SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap
Tempat/Tgl. Lahir
Tempat Tugas (SATMINKAL)
Alamat RA/Madrasah
Nomor Tlp/HP
: LUQMANOL HAKIM
: Pamekasan, 11 Juli 1991
: MAS. RAUDLATUL MUTA’ALLIMIN
: Ombul 2 Bandaran Tlanakan Pamekasan
: 082337921299

Menyatakan bahwa saya adalah:

1. Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil yang benar-benar aktif menjalankan tugas
sebagai guru pada satuan pendidikan tersebut di atas sebagai Guru Kelas/mata
pelajaran Matematika
2. Memiliki 6 JTM / lebih dari 6 JTM pada satminkal.*
3. Tidak merangkap jabatan di lembaga eksekutif, yudikatif atau legistatif.
4. Tidak dobel satminkal dengan lembaga di lingkungan Dinas Pendidikan (TK,
SD, SMP dan SMA/SMK)
Demikian surat pernyataan ini saya sampaikan, jika dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan, termasuk mengembalikan bantuan yang telah saya terima.

Pamekasan, 1 Desember 2020

Pembuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

Nama Lengkap &
Tanda Tangan

LUQMANOL HAKIM

Catatan: * Pilih salah satu