Anda di halaman 1dari 5

LSP SMK NEGERI 1 DENPASAR

No. Dokumen :
Edisi/Revisi :
Tanggal Berlaku :
IDENTIFIKASI PERALATAN
Halaman :

IDENTIFIKASI PERALATAN

TUK :…………………………………………………………………………………

SKEMA UJI :…………………………………………………………………………………

PERIODE UJI :…………………………………………………………………………………

Kondisi
No Nama Peralatan
Baik Bermasalah
1 2 3 4

Mengetahui Oleh Bali,…………………


Penanggung Jawab Uji Teknisi Pengurus TUK

…………………………………… ……………………… …………………………………….


LSP SMK NEGERI 1 DENPASAR
No. Dokumen :
Edisi/Revisi :
DAFTAR PERALATAN Tanggal Berlaku :
KESEHATAN DAN
KESELAMATAN KERJA (K3) Halaman :

DAFTAR PERALATAN KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3)

TUK :…………………………………………………………………………………

SKEMA UJI :…………………………………………………………………………………

PERIODE UJI :…………………………………………………………………………………

Kondisi
No Nama Peralatan Jumlah Asal - usul dan Tahun
Baik Bermasalah
1 2 3 4 5 6

Mengetahui Oleh Bali,…………………


Penanggung Jawab Uji Teknisi Pengurus TUK

…………………………………… ……………………… …………………………………….


LSP SMK NEGERI 1 DENPASAR
No. Dokumen :
Edisi/Revisi :
IDENTIFIKASI KERUSAKAN Tanggal Berlaku :
PERALATAN Halaman :

IDENTIFIKASI KERUSAKAN PERALATAN

TUK :…………………………………………………………………………………

SKEMA UJI :…………………………………………………………………………………

PERIODE UJI :…………………………………………………………………………………

Tanda Kerusakan
No Nama Peralatan
Panas Short Terbakar Kendor Putus Lainya
1 2 3 4 5 6 7 8

Mengetahui Oleh Bali,…………………


Penanggung Jawab Uji Teknisi Pengurus TUK

…………………………………… ……………………… …………………………………….


LSP SMK NEGERI 1 DENPASAR
No. Dokumen :
Edisi/Revisi :
IDENTIFIKASI KERUSAKAN Tanggal Berlaku :
BAHAN Halaman :

IDENTIFIKASI KERUSAKAN BAHAN

TUK :…………………………………………………………………………………

SKEMA UJI :…………………………………………………………………………………

PERIODE UJI :…………………………………………………………………………………

Tanda Kerusakan
No Nama Bahan
Pecah Lapuk Baling Kotor Kadaluarsa Lainya
1 2 3 4 5 6 7 8

Mengetahui Oleh Bali,…………………


Penanggung Jawab Uji Teknisi Pengurus TUK

…………………………………… ……………………… …………………………………….


LSP SMK NEGERI 1 DENPASAR
No. Dokumen :
Edisi/Revisi :
FORMULIR PERMINTAAN Tanggal Berlaku :
PERBAIKAN ALAT Halaman :

FORMULIR PERMINTAAN PERBAIKAN ALAT

TUK :…………………………………………………………………………………

SKEMA UJI :…………………………………………………………………………………

PERIODE UJI :…………………………………………………………………………………

Status
No Tanggal Nama Alat Kerusakan Paraf
Diperbaiki Selesai
1 2 3 4 5 6 7

Mengetahui Oleh Bali,…………………


Manager TUK Pengurus TUK

…………………………………… …………………………………….

Anda mungkin juga menyukai