No. Dokumen :
Edisi/Revisi :
Tanggal Berlaku :
IDENTIFIKASI PERALATAN
Halaman :
IDENTIFIKASI PERALATAN
TUK :…………………………………………………………………………………
Kondisi
No Nama Peralatan
Baik Bermasalah
1 2 3 4
TUK :…………………………………………………………………………………
Kondisi
No Nama Peralatan Jumlah Asal - usul dan Tahun
Baik Bermasalah
1 2 3 4 5 6
TUK :…………………………………………………………………………………
Tanda Kerusakan
No Nama Peralatan
Panas Short Terbakar Kendor Putus Lainya
1 2 3 4 5 6 7 8
TUK :…………………………………………………………………………………
Tanda Kerusakan
No Nama Bahan
Pecah Lapuk Baling Kotor Kadaluarsa Lainya
1 2 3 4 5 6 7 8
TUK :…………………………………………………………………………………
Status
No Tanggal Nama Alat Kerusakan Paraf
Diperbaiki Selesai
1 2 3 4 5 6 7
…………………………………… …………………………………….