FORMULIR PENDAFTARAN TES KESEHATAN

PENERIMAAN MAHASISWA BARU (PMB TAHUN AKADEMIK ……/…….

(Selama Pandemi Covid-19)
Diisi Oleh Pendaftar
Nama Lengkap : ........................................... Nomor pendaftaran : ..................................................
Pilihan Jurusan : 1………………….. 2. …………………….. 3………………………….
Jenis Kelamin : 1. Pria 2. Wanita (Coret Yang tidak perlu)
Umur : ........Tahun
Diisi Oleh Petugas Pendaftaran
Dokter Pemeriksa :...................................... Tanggal Pemeriksaan :..........................
No. Jenis Pemeriksaan Hasil pemeriksaan Kelainan Keterangan
1. Fisik keseluruhan
- Tekanan Darah
- Tinggi Badan
- Berat Badan
- Postur Tubuh
- Bentuk Kaki
- Cara Jalan
2. Mata
- Visus
- Buta Warna
3. Telinga
- Kiri
- Kanan
4. Hidung

5. Lidah

6. Pharynk

7. Tonsil

8. Gigi

9. Thyroid

10. Jantung

11. Paru-paru

12. Abdomen

13. Refleks
- Pupil
- Patella
14. Thorax Foto
(Bila ada indikasi)
Tes Kesehatan Lanjutan : Perlu : Tidak Perlu
(Bila ada cantumkan juga hasilnya)
Tes Kehamilan bagi peserta wanita : : Negatif : Positif
Hasil Penggalian informasi tentang riwayat penyakit

Kesimpulan:
Rekomendasi Calon Peserta
: Dapat Mengikuti Pendidikan : Tidak Dapat mengikuti Pendidikan
.....................................,.......................
Dokter Pemeriksa
Ttd stempel
(.....................................)
Tulis nama lengkap dan gelar
Catatan : Jika tidak lolos tes kesehatan pada prodi yang dipilih maka akan diarahkan ke pilihan prodi ke 2 atau ke 3 atau prodi lain