RM/J-14-A, RSUP PERSAHABATAN J, Persahabatan Raya No. 1 FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN JakartaTimur VAKSINASI COVID-19 Telp 4891708 /Fax 4711222 ‘Yang bertandatangan di bawah ini Nama Nomor Telepon Nomor KTP Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk diberikan, Vaksinasi SINOVAC / MODERNAY. Terhadap diri saya sendiri Nama ‘Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan vaksinasi tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkan (Kejadian Ikutan Pasca Vaksinasi) Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan Jakarta, Tanggal Pukul Yang Menyatakan Dokter Saksi l ) bo ) ‘ « ) Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama elas Rev-4/ 2021,VERIFIES DATA DENTITAS Pare peta Vass vane MELA: (SKRINING DAN VAKSINASH) SHNING Sa Saku > O75 °C wakeinast ditunda sampa ssaatan sembah “Sika tekanan darah>180/110 aa pengulsuan tekan: darah dulang 5 find ampat 10 (eepulh) meni kemadian ‘Ska’ masih tinge! maka vaksinasi ditunda sampal terontra ya | TIDAK Pertanyaan untuk Apakal Anda memilid riwayat slergi beret seperti steak napas, bengkek dan urtkaria seluruh bedan tau reals! Beret lainnya karena valsin® “Tea Yar vakainant Gberican Gi Ramah Salt Pertanyaan untuk vakeinael ke-2 pak Anda memilld riwayat alergi berat setelsh fivsesinasi COVID-19 sebelumava? “Ta Yar morapalean Ron andar ania valesinas! ee? fganggen pembeleuan darsh, kelainan darah, defitenal run dan penerima produ ‘darahytranafusi? ZT Apakeah Anda mengiéap peayakit autormun seer ka Ya, maka valenaat Gunde fa sedan, 3] Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untaie “ka Ya: vaksinast ditunda dan dirajuke | Apakeh Ands sedang mendapal pengobatan smmunosuppressant sepert! kortkosteroid dan “Tika Yar vakainant ditunda dan Grau icemoterapl? 3 Apalcah Anda merilid penyalkkjantang berat ata “Tea Yar wakes ditanda dan GA faima dalam keadaan sexak | Apakah anda pernat terkonfirmaal mendeta COVID- “ka Yarvakainast aTtunda sampal 3 Way 12 bbulen setelah sembuh Pertanyaan Womor 7 dlianjathan apablla terdapat pesiiaian Kelemahan fai da sasaran vabsineal 1. Apa Anda mengalams kes 2, paleah Anda sering merass ielelahan? 3. Apa Anda mermaid paling secilat 5 dari 11 penyakit (ipertensi, diabetes, kanker, penvakit aru Kronis, serangan jantung, gagal jantung ongestf, nyeri dada, asma, njeri sendi, stroke dan penyaleginjal}? 4. Apakah Anda mengsiam kesulitan beyjalan kira- dra 100 sampat 200 meter? 5. Apakah Anda mengalemi penuranan berst badan ang bermakna dalam setahun terakbie? nn wnt nae 10 ‘ika terdapat 8 atau lebih jewaban Ya maka ‘alsin tidak dapat dibertian ASIC SERINING TANJUT VAKSIN = TUNDA HASILVARSINASI Paral peta Tenis vain No. Batch Tanga vaksinas Jam valsinaa rat petugae {<_MEIA2 | PENCATATAN DAN OMSERVASH) FASILORSERVAST Paral petagas