Nama ...................................................
Tgl Lahir .........../........................./.............
.
Umur : ............................Bln/ Hr/ Thn *
1
berbicara Suhu :…………° C
o Frekwensi nafas
<10x/mnt SaO2 :…….………%
o Henti jantung o Nadi teraba o sirkulasi (+) o nadi teraba o nadi teraba
BB :………..Kg
o Gangguan o Gangguan o gangguan o tanpa gangguan o tanpa gangguan
hemodinamik berat hemodinamik hemodinamik hemodinamik hemodinamik Skala nyeri : …………
(akral dingin,pucat, sedang(akral sedang(denyut nadi o denyut nadi perifer o denyut nadi perifer
kebiruan, perfusi dingin,pucat,kulit perifer teraba, kulit teraba teraba
SIRKULASI buruk) basah) pucat, akral hangat) o kulit pucat/ o kulit kemerahan,
Circulation o Perdarahan berat tidak o Takikardi moderat o takikardi ringan kemerahan, akral akral hangat
terkontrol o Kehilangan banyak o tanda dehidrasi hangat
o TD<80mmHg/ syok pd darah sedang (+)
bayi o Tanda dehidrasi berat
(+)
o bradikardi
KESADARAN o GCS<9 o GCS 9-12 o GCS >13 o GCS 15 o GCS 15 Riwayat Alergi
TANDA LAIN o Kejang sedang o Multiple trauma berat o Nyeri sedang-berat o Nyeri sedang o Nyeri ringan
Disability berlangsung o Penurunan aktivitas (pasien dapat (pasien sadar nyeri, o Gejala klinis o Tidak
o Gangguan jiwa dengan berat (kontak mata menunjukkan letak kulit hangat ringan o Ya :
ancaman kekerasan (-), tegangan otot nyeri, kulit tampak kemerahan, o Nyeri telinga tidak ..........................
yang segera menurun) pucat, memohon meminta analgesia) demam ..........................
o Kontak mata (-), analgesia) o Tenang, ada kontak o Sakit dengan .........................
nyeri hebat (+) o Kontak mata saat mata ..........................
gejala ringan
o Hemiparese dipanggil/ terganggu o Gangguan o Lebam post trauma
mendadak o Gangguan neurovaskular ringan Riwayat Penyakit
o Keracunan berat neurovaskuler ringan (nadi teraba, o Kontrol luka Dahulu :
o Gangguan psikiatri sedang (nadi teraba, akral hangat, sensasi .................................
berat akral dingin, sensasi rasa(+) .................................
o Nyeri dada pada rasa(+), pengisian pergerakan(+), .................................
serangan jantung kapiler↓) pengisian kapiler
o Muntah persisten normal)
o Riwayat kejang o Fraktur Identifikasi
o Fraktur/trauma o Benda asing Kelompok Pasien
o Cedera kepala Khusus:………
sedang
…………………….
o Lacerasi berat/Crush ringan
…………………….
o Neonatus stabil o Nyeri dada
…………………….
o Gangguan psikiatri o Cedera ektremitas
Kebutuhan
sedang ringan
Restrain :
o Demam >40° C
o Ya
pada anak dan bayi
o Tidak
2
o Gangguan psikiatri
ringan
RESPON TIME Segera < 10 menit 30 menit 60 menit 120 menit Petugas triage
Poliklinik/ di atas
OBSERVASI Ruang observasi biasa/ Ruang observasi biasa/
Ruang resusitasi Ruang resusitasi j.20.00 di ruang
bedah non resusitasi bedah non resusitasi
triage
EMERGENCY True emergency True emergency True emergency True emergency False emergency (…………………)
Nama&tandatangan
PENGKAJIAN PERAWAT
Respon Awal : □ Sadar □ Merespon suara □ Merespon nyeri □ Tidak ada respon
DOWN SCORE
0 1 2 Pupil : ( + / - )*
RR < 60 60 – 80 >80 Refleks cahaya : ( + / - )*
Retraksi (-) Ringan Berat Down □ Plegi □ ...................
score : .....
Sianosis (-) Hilang dengan O2 Tidak hilang dengan O2
...... □ Parese □ Kanan/kiri*
Jalan masuk udara Bilateral baik Penurunan udara masuk Tdk ada udara masuk GCS : ..............
Grunting (-) Dengan Stetoskop Terdengar langsung E ......... M .......... V ..........
EKSPOSUR
□ Normal □ Jejas □ Fraktur □ Perdarahan □ Hematoma
□ Deformitas □ Luka .................................
Obstetri : □ Inpartu □ HIS + / - *, Frekuensi .............., Durasi .............. □ Nyeri tekan □ Perdarahan per vagina
Ginekologi Dokumentasi asuhan proses asesmen dilanjutkan pada lembar asesmen kebidanan
ANTROPOMETRI
BB : ............ Kg TB : ............ cm IMT : ............ Kg/m2 ( IMT = BB/TB2 )
ASESMEN SPIRITUAL
□ Agama .................... □ Baligh / Belum baligh / Halangan lain ...................... * □ Ibadah : Mandiri / dibantu *
□ Bersuci : Wudhu / tayamum / Tidak tahu * □ Sholat : teratur / tidak teratur / tidak sholat * □ Alasan tidak sholat : tidak tahu/
□ Berkerudung / Tidak * : berdiri / duduk / berbaring * mampu/ mau *
MASALAH KEPERAWATAN
Aktual/ Resiko*
□ Resiko syok ; cardiogenik /hipovolemik / sepsis / neurogenik / □ Diare
anafilaksis □ Gangguan termoregulasi
□ Penurunan curah jantung □ Ikterik neonatus
□ Risiko penurunan curah jantung □ Risiko gangguan fungsi hati
4
□ Gangguan ventilasi spontan □ Risiko ketidakseimbangan elektrolit
□ Penurunan kapasistas adaptif intracranial □ Kekurangan volume cairan
□ Gangguan pertukaran gas □ Intoleransi aktivitas
□ Ketidakefektifan pola napas □ Risiko perdarahan
□ Intolerasni aktivitas □ Risiko disfungsi neurovascular perifer
□ Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah □ Penurunan perfusi perifer
□ Resiko ketidakstabilan tekanan darah □ Risiko penurunan perfusi jaringan : otak/ jantung/ ginjal/
□ Retensi Urine / Gangguan eliminasi urine periferal/ gastrointestinal/ placenta*
□ Nyeri akut/ Nyeri kronis/ Sindrom nyeri kronis/ Nyeri persalinan □ Distress spiritual/ Perilaku kekerasan/ Bunuh diri/ Cemas
*
Ket : □ beri ceklis bila dilakukan * pilih salah satu dan lingkari
Jam Periksa: SURVEI SEKUNDER (Diisi oleh dokter) No. RM :
□ Subjektif : ....................................................................
Nama : ...................................................
........
...................................................................................... Tgl Lahir : .........../........................./..............
......... Umur : ............................Bln/ Hr/ Thn *
......................................................................................
......... Isi lengkap / tempelkan stiker
Abdomen
5
Ekstremitas
Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium :
Radiologi :
Keterangan gambar :
□ Planing :
TINDAKAN EVALUASI
Jam Tindakan / Terapi Jam Keterangan
6
HASIL AKHIR
KEPUTUSAN Jam : ............. OBAT PULANG KONDISI AKHIR PASIEN
□ Rujuk Ke .............................................. □ Perbaikan □ Perburukan
□ Pulang, kontrol ke Poli ......................... □ Stabil □ Meninggal
□ Rawat inap, di ...................................... □ Pulang paksa
□ Dinyatakan meninggal
□ Observasi
7
Alasan :
□ Indikasi medis SELESAI
DOKTER PERAWAT/BIDAN
PENANGANAN
□ Atas permintaan sendiri Tanggal :
□ Tempat penuh Jam :
(......................................) (.....................................)
Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan
8
Rujukan IMT Anak
Umur (th) 0-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
L 15.0 14.5 14.0 13.5 13.5 13.5 13.5 13.5 14.0 14.0 14.5 14.5 15.0 15.5 16.0 16.5 17.0 17.0
P 15.0 14.0 13.5 13.5 13.0 13.0 13.0 13.0 13.0 13.5 14.0 14.5 15.5 15.5 16.0 16.5 17.0 17.0
Keterangan :
Pasien kelompok khusus :
1. Kasus emergensi Pelayanan Resiko Tinggi
2. Pelayanan resusitasi 1. Pasien bayi
3. Penanganan penggunaan darah dan produk darah 2. Pasien anak-anak
4. Pasien yang menggunakan peralatan bantuan hidup dasar atau 3. Lanjut usia
yang koma 4. Defable
5. Penyakit yang menular dan yang penurunan daya tahan tubuh 5. Pasien dengan kelainan emosional / gangguan jiwa
6. Dialisis 6. Korban kekerasan / terlantar
7. Penggunaan restrain atau alat penghalang 7. Pasien dengan infeksi / penyakit menular
8. Pelayanan Resiko Tinggi 8. Pasien Napi, korban dan tersangka tindak pidana
NAMA &
NADI ** INTAKE OUTPUT RJP *
PARAF
SPO2
SHOCK
& BAK / EKG OBAT / CAIRAN /
PUPIL
Lain
DC
TD S RR OKSIGEN / ETT /
GCS
CVP
JAM ADA/
HR
Oral / NGT/ BAB /
lain Ya Tidak
TDK Infus Muntah /
***
LAIN-LAIN
NGT
9
Penanggung jawab Resusitasi
( Ditandatangani oleh Leader / dokter jaga apabila dilakukan resusitasi jantung paru )
10
FORMAT MONITORING DAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
DI UNIT GAWAT DARURAT
RUANG
OBSV :
DX S:
O:
A:
P: