BAGIAN NEUROLOGI JOURNAL READING

FAKULTAS KEDOKTERAN April 2022

UNIVERSITAS PATTIMURA

AN UPDATE ON THE DIAGNOSIS AND TREATMENT

OF PARKINSON DISEASE

Disusun oleh:
Rency Arlene Mustamu

(2017-83-056)

Pembimbing:
dr. Enseline Nikijuluw, Sp.N

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN NEUROLOGI RSUD DR. M HAULUSSY
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2022
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis haturkan kepada Tuhan Yang Maha Esa oleh karena
berkat-Nya pembacaan jurnal ilmiah dengan judul An Update on The Diagnosis
and Treatment of Parkinson Disease ini dapat diselesaikan dengan baik. Jurnal ini
menggambarkan tentang diagnosis dan pengobatan penyakit parkinson, serta
perbedaan early-onset dan late-onset penyakit parkinson. Selain itu, pembacaan
jurnal ini dibuat dalam memenuhi tugas kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu
Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Pattimura Ambon tahun 2022.
Dalam proses penyelesaiannya, penulis sampaikan terima kasih kepada dr.
Enseline Nikijuluw, Sp. N selaku pembimbing yang telah membimbing penulis
dalam proses pembacaan jurnal ini. Penulis harapkan jurnal ini dapat menjadi
referensi dan berguna bagi pembaca. Penulis sadari sungguh bahwa pembacaan
jurnal ini jauh dari kesempurnaan. Sehingga dibutuhkan sumbangsih saran yang
bersifat positif guna penyempurnaan pembacaan jurnal ini. Sekian dan terima
kasih.

Ambon, April 2022

Rency Arlene Mustamu

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR i
DAFTAR ISI ii
PEMBAHASAN JURNAL 1
1. Pendahuluan 1
2. Poin-poin penting 2
3. Patofisiologi 2
4. Faktor predisposisi 3
5. Diagnosis 4
6. Perbedaan early onset dan late onset? 5
7. Pemeriksaan untuk membantu diagnosis 6
8. Pengobatan penyakit parkinson 6
9. Pembaruan pengobatan parkinson tingkat lanjut 10
10. Prognosis 13
11. Kesimpulan 14
LAMPIRAN 15

ii
 Pembaruan Tentang Diagnosis dan Pengobatan
Penyakit Parkinson
Philippe Rizek MD, Niraj Kumar MD DM, Mandar S. Jog MD

1. Pendahuluan
Penyakit Parkinson merupakan gangguan neurodegeneratif paling umum
kedua setelah penyakit Alzheimer. Penyakit Parkinson biasanya berkembang
antara usia 55 dan 65 tahun dan terjadi pada 1%-2% orang di atas usia 60
tahun, meningkat menjadi 3,5% pada usia 85-89 tahun. Sekitar 0,3% dari
populasi umum berpengaruh, dan prevalensinya lebih tinggi pada pria
daripada wanita, dengan rasio 1,5 hingga 1,0. Penyakit Parkinson mungkin
lebih umum di antara orang kulit putih daripada orang-orang keturunan Asia
atau Afrika; namun, datanya bertentangan. Pada tahun 2011, perkiraan jumlah
orang yang hidup dengan penyakit Parkinson di Kanada telah mencapai
85.200. Pada tahun 2031, jumlah orang dengan penyakit ini diproyeksikan
akan berlipat ganda.
Penatalaksanaan masih rumit selama perjalanan penyakit dan harus
disesuaikan secara individual berdasarkan kualitas hidup pasien pada setiap tahap
penyakit. Ada banyak kemajuan dalam pengelolaan penyakit Parkinson dan
penelitian yang sedang berlangsung. Banyak pilihan sekarang tersedia. Ulasan ini
menyajikan strategi pengobatan dan rekomendasi saat ini dalam mengelola gejala
motorik dan nonmotorik pada berbagai tahap penyakit Parkinson. Metode untuk
mengembangkan tinjauan ini diuraikan dalam Kotak 1.

1
2. Poin-poin Penting
 Penyakit Parkinson adalah gangguan neurodegeneratif kedua yang
paling umum setelah penyakit Alzheimer; penyebabnya tidak diketahui.
 Penyakit Parkinson tetap merupakan diagnosis klinis, berdasarkan gejala
dan tanda motorik, gejala nonmotorik, seperti konstipasi, anosmia,
gangguan perilaku tidur, gerakan mata cepat dan depresi, dapat
mendahului gejala motorik selama bertahun-tahun.
 Faktor-faktor seperti keparahan gejala, derajat gangguan fungsional dan
preferensi pasien harus dipertimbangkan ketika memilih pengobatan.
Levodopa tetap menjadi terapi standar emas untuk pengobatan gejala
motorik penyakit Parkinson.
 Fluktuasi motorik dan diskinesia akan terjadi pada sebagian besar pasien
selama lima sampai sepuluh tahun setelah penyakit ini muncul saat
menggunakan levodopa; banyak terapi oral tambahan tersedia untuk
mengurangi fluktuasi motorik.
 Terapi bedah, termasuk stimulasi otak dalam dan levodopa–carbidopa
intestinal gel, dapat ditawarkan kepada pasien yang terus mengalami
fluktuasi motorik yang mengganggu dan diskinesia.

3. Patofisiologi

2
 Penyakit Parkinson adalah sindrom neurodegeneratif yang melibatkan
banyak sirkuit saraf motorik dan nonmotorik. Penyakit ini ditandai oleh dua
proses patologis utama: (a) hilangnya neuron dopamin secara selektif sebelum
waktunya; (b) akumulasi badan Lewy, terdiri dari α-synuclein, yang menjadi
salah lipatan dan terakumulasi dalam berbagai sistem pada pasien dengan
penyakit Parkinson. Tidak jelas proses mana yang terjadi lebih dulu.
Berdasarkan studi patologis, terdapat degenerasi neuron secara bertahap
selama bertahun-tahun, dengan setiap lokasi yang terkena sesuai dengan
gejala spesifik pada penyakit Parkinson (Tabel 1). Ketika gejala motorik
menjadi jelas, ada 30-70% kehilangan sel yang jelas di substansia nigra pada
pemeriksaan patologis. Terapi utama bertujuan untuk mengganti dopamin
dengan obat dopaminergik dan memodulasi sirkuit disfungsional. Disfungsi
kognitif, gangguan mood dan gangguan kontrol impuls berhubungan dengan
defisit dopamin di luar ganglia basalis atau dalam sistem serotonergik dan
noradrenergik. Disfungsi otonom telah dikaitkan dengan patologi di luar otak,
termasuk sumsum tulang belakang dan sistem saraf otonom perifer.

Tabel 1. Stadium Braak Tentang Deposisi Badan Lewy

Stadiu
Struktur Yang Terpengaruh Gejala Utama
m
Nukleus motorik dorsal nervus vagus, dan
I Sembelit, anosmia
traktus olfaktorius
II Kompleks lokus coeruleus dan subcoeruleus Disfungsi tidur dan suasana hati
III Substansia nigra Gejala motorik
IV-VI Keterlibatan kortikal Demensia, psikosis

4. Faktor Predisposisi
Penyebab pasti penyakit Parkinson tidak diketahui, tetapi diasumsikan
sebagai hasil dari kombinasi pengaruh lingkungan yang dipaksakan pada
predisposisi atau kerentanan genetik (Tabel 2). Ada semakin banyak bukti bahwa
faktor genetik dan lingkungan yang mengarah ke penyakit Parkinson umumnya
menyebabkan bentuk abnormal dari protein normal, α-synuclein, yang tampaknya

3
berkontribusi pada kematian sel. Onset penyakit Parkinson dapat dikategorikan
sebagai remaja (usia <21 tahun), early onset (21-50 tahun) dan onset lambat
(umumnya > 60 tahun). Bentuk juvenil jarang, sering familial (pada sebanyak
50% kasus), paling sering dikaitkan dengan mutasi gen parkin dan presentasi
atipikal. Dari pasien dengan penyakit Parkinson, 10% -16% memiliki kerabat
tingkat pertama atau kedua yang terkena; kerabat tingkat pertama mungkin
memiliki dua kali lipat risiko penyakit Parkinson dibandingkan dengan populasi
umum. Pada penyakit Parkinson awal dan akhir, frekuensi riwayat keluarga yang
positif tidak berbeda secara statistik.

Tabel 2. Faktor Risiko Penyakit Parkinson

Faktor Risiko yang Tidak Faktor Risiko yang Dapat Dimodifikasi
Dapat Dimodifikasi Peningkatan Risiko Kemungkinan Penurunan Risiko
 Usia (rata-rata 65 tahun)  Eksposur industri  Merokok (mungkin bersifat
 Jenis kelamin (L:P = 1,5:1,0)  Logam berat (mangan, protektif)
 Genetika (10% kasus) timah, tembaga)  Kafein (dapat menurunkan
 Mutasi LRRK2 (paling  Pestisida (rotenon, risiko, risiko relatif 0,69 tidak
umum) paraquat) menyiratkan kausalitas)
 Mutasi gen glukoserebro-  Apnea tidur obstruktif
sidase
 Mutasi parkin (onset
remaja)

5. Diagnosis
Saat ini, diagnosis penyakit Parkinson didasarkan pada gambaran klinis dari
riwayat dan pemeriksaan, dan dari waktu ke waktu berdasarkan respon terhadap
agen dopamin dan perkembangan fluktuasi motorik. Manifestasi motorik dari
gangguan ini (Tabel 3) mulai asimetris, dan biasanya termasuk tremor istirahat,
suara lembut (hipofoni), wajah bertopeng (awalnya menunjukkan penurunan
frekuensi kedipan), tulisan tangan kecil (micrographia), kekakuan (rigidity),
gerakan lambat (bradikinesia), langkah terhuyung-huyung dan kesulitan dengan
keseimbangan. Gejala klasik adalah tremor saat istirahat, biasanya mengenai satu
ekstremitas atas, meskipun 20% pasien tidak mengalaminya; 30% mungkin
pertama kali datang dengan tremor pada ekstremitas bawah, dan mungkin juga

4
terdapat tremor pada bibir, rahang, atau bahkan lidah saat istirahat. Tremor kepala
dan suara jarang terjadi, dan seseorang harus mempertimbangkan tremor esensial
dalam diagnosis banding pada kasus tersebut. Dari semua gambaran utama,
bradikinesia memiliki korelasi terkuat dengan tingkat defisiens diagnosis telah
diformalkan dengan kriteria UK Parkinson’s Disease Society Brain Bank, dengan
akurasi diagnostik hingga 90% (Kotak 2).
Penyakit Parkinson juga memiliki banyak gejala nonmotor; beberapa
mungkin mendahului diagnosis, dan yang lain mungkin muncul lebih awal atau
lebih lambat (Tabel 3) setelah diagnosis berdasarkan gejala motorik dibuat.
Frekuensi gejala non motorik awal yang mungkin mendahului diagnosis penyakit
Parkinson, termasuk konstipasi, gangguan gerakan mata cepat, perilaku tidur,
depresi dan gangguan penciuman, tercantum dalam Tabel 3. Tanda-tanda yang
menunjukkan perubahan diagnosis asli penyakit Parkinson idiopatik, seperti
sindrom parkinsonian lainnya.

Tabel 3. Gambaran motorik dan nonmotorik awal dan akhir pada pasien dengan penyakit Parkinson
Fitur nonmotor awal Fitur akhir (biasanya
Fitur motorik awal (mungkin mendahului berkembang 5-10 tahun Fitur nonmotor akhir
diagnosis) setelah onset penyakit)
 Kesulitan membalikkan  Sembelit (30%)  Fluktuasi motor  Disfagia (50% pada usia
badan di tempat tidur  Gangguan perilaku tidur  Diskinesia (komplikasi 15 tahun)
 Bahu beku REM (50% sering pengobatan dopaminergik,  Gejala neuropsikiatri
 Kekakuan, mati rasa atau mendahului diagnosis terlebih dengan levodopa) (50% pada usia 15 tahun),
nyeri pada anggota badan dengan median 14 tahun) biasanya koreiform, termasuk halusinasi,
 Mikrografia  Depresi terjadi dengan melibatkan leher, kepala, gangguan tidur, dan
 Kesulitan dengan gerakan prevalensi 35% pada anggota badan dan batang demensia
jari halus (bradikinesia) penyakit Parkinson, dan tubuh  Gangguan otonom (70-
 Tremor tangan, rahang, 10-15% akan mengalami  Gaya berjalan membeku 80%) termasuk

5
 kaki depresi pada saat  Jatuh berkeringat, ortostasis,
 Penurunan ekspresi wajah diagnosis sialorea, dan disfungsi
 Penurunan ayunan lengan,  Gangguan penciuman saluran kemih
menyeret kaki (bentuk nonmotor paling  Dermatitis seboroik
 Suara lembut (“apakah konsisten yang (biasanya mengenai dahi,
orang-orang meminta anda memprediksi penyakit dengan kulit bersisik
mengulangi ucapan Parkinson) hingga 97% berminyak)
melalui telepon?”) pasien.

6. Perbedaan Early-onset dan Late-onset

Pasien dengan penyakit Parkinson early onset lebih kecil kemungkinannya
untuk mengalami gangguan gaya berjalan sebagai gejala yang muncul, tetapi
memiliki kekakuan dan bradikinesia yang lebih jelas dibandingkan dengan penyakit
onset lambat. Dalam sebuah penelitian, presentasi dengan tremor saat istirahat terjadi
pada 41% dari pasien dengan penyakit early onset dan 63% dari mereka dengan
penyakit onset lambat, tetapi penelitian lebih lanjut belum menunjukkan perbedaan
yang konsisten untuk onset tremor antara penyakit Parkinson onset awal dan akhir.
Pasien dengan penyakit early onset memiliki perkembangan penyakit yang lebih
lambat, onset jatuh yang tertunda dan kelangsungan hidup yang lebih lama.

7. Pemeriksaan Untuk Membantu Diagnosis

Penyakit Parkinson adalah diagnosis klinis, dan magnetic resonance
imaging (MRI) hanya dapat digunakan untuk menyingkirkan penyebab lain.
Kemajuan dalam studi neuroimaging, termasuk ultrasonografi Doppler
transkranial, positron emission tomography (PET), single-photon emission
computed tomography (SPECT), studi MRI morfometrik, traktografi, MRI
fungsional dan pencitraan perfusi digunakan untuk membedakan penyakit
Parkinson idiopatik dari gangguan parkinson lainnya. Modalitas pencitraan
radionuklida seperti PET dan SPECT, menggunakan ligan transporter
dopamin, telah menjadi pendekatan terbaik untuk menilai metabolisme dan
defisiensi dopamin.
Subkelompok pasien yang dicurigai memiliki penyakit Parkinson onset
baru tidak akan memiliki bukti defisit dopaminergik pada transporter dopamin
SPECT dan pemindaian pencitraan PET fluorine-18 fluoro-L. Pada kelompok
pasien ini, perkembangan penyakit, dengan pencitraan atau ukuran klinis,
minimal, seperti kemungkinan mereka mengembangkan penyakit Parkinson

6
idiopatik. Namun, beberapa akhirnya dapat didiagnosis dengan penyakit
Parkinson, berdasarkan perkembangan klinis, pencitraan dan bukti genetik dan
respon positif terhadap levodopa.
Saat ini tidak ada biomarker utilitas klinis yang terbukti. Tingkat cairan
serebrospinal dari α-synuclein dapat memprediksi penurunan kognitif tetapi
tidak berkorelasi dengan perkembangan motorik.

8. Pengobatan Penyakit Parkinson

Obat dopaminergik adalah andalan terapi simtomatik untuk gejala
motorik pada penyakit Parkinson. Ditemukan pada 1960-an, levodopa adalah
pengobatan simtomatik pertama untuk penyakit Parkinson, diikuti oleh
ketersediaan agonis dopamin dan inhibitor monoamine oksidase B. Sampai
saat ini, keputusan mengenai pengobatan mana yang harus dimulai masih
diperdebatkan. Tidak ada obat yang direkomendasikan untuk memulai
pengobatan saat ini, tetapi faktor-faktor seperti keparahan gejala, rasa malu,
kemampuan untuk melakukan aktivitas, biaya dan preferensi pasien harus
diperhitungkan. Jika gejalanya sangat ringan, pasien dapat memilih untuk
tidak memulai terapi.
Karena pasien dengan penyakit early onset lebih mungkin
mengembangkan gerakan abnormal yang diinduksi levodopa (diskinesia),
agonis dopamin sering diperkenalkan sebagai pengobatan awal; Namun,
keuntungan awal agonis dopamin dibandingkan levodopa berkurang seiring
waktu (sekitar 10 tahun). Ada juga beberapa bukti kontroversial untuk
neuroprotektif dengan rasagiline inhibitor monoamine oksidase B pada dosis
harian 1 mg; namun, biayanya tidak tercakup di sebagian besar provinsi dan
mungkin memerlukan aplikasi untuk mengakses program, seperti yang dilakukan
di Ontario.
Karena peningkatan risiko efek samping neuropsikiatri dari agonis
dopamin pada penyakit Parkinson onset lambat, levodopa sering dimulai
terlebih dahulu. Levodopa mencapai kontrol yang agak lebih baik terhadap
gejala motorik penyakit Parkinson daripada agonis dopamin dan inhibitor

7
monoamine oksidase B, tetapi diskinesia dan fluktuasi motorik berkembang
setelah penggunaan jangka panjang atau pengobatan dosis tinggi. Pasien yang
memakai agonis dopamin juga akan membutuhkan levodopa setelah dua
sampai lima tahun.
Karena sindrom Parkinson-plus (misalnya, atrofi sistem multipel dan
kelumpuhan supranuclear progresif), berespons pada tahap sangat awal
terhadap levodopa, obat ini harus dicoba setidaknya selama beberapa bulan
dengan dosis hingga 1000 mg/hari sebelum menyimpulkan
nonresponsiveness. Diagnosis juga harus dievaluasi ulang setelah percobaan
levodopa. Responsif terhadap levodopa terjadi pada sekitar 80% pasien
dengan penyakit parkinson idiopatik. Meskipun bradikinesia dan kekakuan
merespons dengan baik terhadap levodopa, respons yang konsisten ini tidak
terlihat pada tremor.
Antikolinergik, seperti trihexyphenidyl, dapat digunakan pada pasien
dengan penyakit parkinson early onset dan tremor berat, tetapi bukan sebagai
pilihan pertama karena keterbatasan efikasi dan kecenderungan efek samping
neuropsikiatri. Data terbaru menunjukkan bahwa suntikan toksin botulinum
dapat efektif mengobati tremor dari penyakit Parkinson.
Kecanduan perilaku dan gangguan kontrol impuls terjadi pada 5%
pasien dengan penyakit Parkinson dan hingga 20% dari mereka yang
menggunakan agonis dopamin. Faktor risiko gangguan kontrol impuls
termasuk usia yang lebih muda (mungkin terkait dengan perilaku peresepan
agonis dopamin dalam kelompok ini), kepribadian yang mencari kebaruan,
riwayat kecanduan keluarga, penggunaan agonis dopamin, dan riwayat
gangguan kontrol impuls sebelumnya.
Sindrom disregulasi dopamin adalah bentuk perilaku adiktif yang terjadi
pada hingga 4% pasien dan ditandai dengan penggunaan obat dopaminergik
secara kompulsif, bersifat short-acting (misalnya, levodopa dan apomorphine),
mengganggu fisik, sosial dan fungsi pekerjaan. Punding melibatkan perilaku
stereotip berulang, sering tanpa tujuan, seperti memilah atau membongkar,
dan terjadi pada hingga 15% pasien dengan penyakit Parkinson. Gangguan

8
kontrol impuls dapat terjadi kapan saja setelah memulai agonis dopamine;
sindrom disregulasi dopamin dan punding dapat terjadi dengan penggunaan
agen dopaminergik kerja pendek, termasuk levodopa.
Obat antiparkinson tidak boleh dihentikan secara tiba-tiba untuk
menghindari akinesia akut atau sindrom neuroleptik maligna. Agonis dopamin
tidak boleh dihentikan dengan cepat karena risiko sindrom putus obat agonis
dopamin (terjadi pada 15% pasien yang menggunakan agonis dopamine;
risikonya lebih tinggi di antara mereka yang memiliki gangguan kontrol
impuls).
Sekitar 40% pasien dengan penyakit Parkinson menggunakan satu atau
lebih bentuk terapi alternatif untuk melengkapi perawatan standar mereka.
Latihan terapi dapat dianggap sebagai sarana untuk meningkatkan fungsi motorik
pada pasien dengan penyakit Parkinson, tetapi tidak ada bukti yang baik bahwa
itu adalah neuroprotektif. Ada bukti yang baik untuk fisioterapi, tetapi efeknya
sering hilang ketika intervensi berhenti. Fisioterapi harus mengatasi fitur motorik
tertentu seperti jatuh, membeku dan dekondisi. Untuk pasien dengan onset awal,
masuk akal untuk mendorong olahraga (misalnya, pengaturan gym, jalan-jalan
biasa atau bahkan terapi menari). Terapi wicara dapat dipertimbangkan untuk
meningkatkan volume bicara, dengan bukti yang mendukung dari Perawatan
Suara Lee Silverman. Terapi okupasi harus digunakan untuk masalah rumah
praktis dan aktivitas kehidupan sehari-hari, dan dapat membantu dengan penilaian
mengemudi.

Obat-obatan yang harus dihindari

Obat yang memblokir reseptor dopamin dapat menyebabkan parkinsonisme
atau secara substansial memperburuk gejala motorik pada pasien dengan penyakit
Parkinson dan dapat menyebabkan sindrom neuroleptik maligna. Ini termasuk
neuroleptik, seperti pada operidol, thioridazine, chlorpromazine, promethazine,
fluphenazine, risperidone dan olanzapine; antiemetik, seperti proklorperazin dan
metoklopramid; tetrabenazin; dan antihipertensi, seperti methyldopa. Meperidine
harus dihindari pada mereka yang menerima inhibitor monoamine oxidase B.

9
Pengelolaan gejala motorik dan nonmotor pada penyakit lanjut
Kebanyakan pasien merespon dengan baik terhadap levodopa; namun, pada
40% -50% pasien, fluktuasi motorik dan diskinesia akan berkembang dalam lima
tahun pengobatan levodopa kronis dan pada 70%-80%, setelah 10 tahun
pengobatan. Fluktuasi motorik adalah variasi yang tidak terduga dalam respons
motorik, yang mungkin tidak menentu, terhadap terapi dopaminergik, sedangkan
diskinesia tidak diinginkan dan mengganggu, terutama gerakan koreoform yang
dihasilkan dari levodopa.
Diskinesia cenderung berkembang pada pasien yang menerima levodopa
kurang dari 400-500 mg per hari. Insiden kumulatif yang lebih tinggi dari
diskinesia, fluktuasi gejala yang hilang dan hilang terjadi pada pasien dengan
penyakit early onset dan mungkin pada wanita. Diskinesia mungkin menunjukkan
respons yang lebih baik terhadap pengobatan, dan sebagian besar pasien lebih
memilih untuk “on” dengan diskinesia daripada “off”.
Dalam sebuah penelitian, 20% pasien dengan penyakit Parkinson
mengalami fluktuasi motorik yang mengganggu dan 4% mengalami diskinesia
selama lima tahun, yang cukup parah sehingga memerlukan perubahan
pengobatan. Inhibitor Catechol O-methyltransferase (COMT), seperti entacapone,
diberikan dengan setiap tablet levodopa-carbidopa; penghambat monoamine
oksidase B, seperti rasagiline atau selegiline; dan agonis dopamin, seperti
pramipexole, ropinirole, rotigotine patch, dan bromokriptin, dapat ditawarkan.
Turunan ergot, seperti bromokriptin, harus digunakan dengan hati-hati karena
risiko fibrosis katup paru dan jantung. Preparat pelepasan levodopa termodifikasi,
seperti preparat pelepasan terkontrol, dapat digunakan untuk mengurangi fluktuasi
motorik, tetapi tidak boleh digunakan sebagai pilihan pertama. Ada bukti bahwa
penggunaan bentuk kombinasi levodopa-carbidopa dengan inhibitor COMT
dikaitkan dengan early onset dan peningkatan frekuensi diskinesia.
Amantadine, antivirus dengan efek antiglutamatergic, dapat
dipertimbangkan untuk mengurangi diskinesia; ini efektif pada 60% -70% pasien.
Gejala aksial, termasuk ketidakstabilan postural dan gaya berjalan, cenderung

10
muncul kemudian pada penyakit dan mungkin kurang responsif terhadap terapi
dopaminergik. Ada bukti untuk mencoba inhibitor kolinesterase dan/ atau
methylphenidate. Pada penyakit Parkinson lanjut, banyak gejala nonmotor yang
melumpuhkan muncul dan tidak membaik dengan levodopa.

9. Pembaruan Pengobatan Parkinson Tingkat Lanjut

Pada penyakit Parkinson lanjut, kemanjuran levodopa dapat menurun dan
berfluktuasi sepanjang hari beralih antara periode pengobatan “on” dan “off”.
Fluktuasi motorik dan nonmotor mencerminkan yang terlihat pada konsentrasi
plasma levodopa yang dihasilkan dari waktu paruh levodopa yang pendek.
Memberikan stimulasi dopaminergik terus menerus adalah tujuan untuk
mengobati fluktuasi pada pasien dengan penyakit Parkinson lanjut. Kami
sekarang memiliki pilihan bedah, termasuk stimulasi otak dalam dan levodopa-
carbidopa intestinal gel, untuk memberikan pengobatan kepada pasien tersebut.
Saat ini, stimulasi otak dalam memiliki tingkat bukti tertinggi dengan yang
terbesar jumlah uji coba terkontrol secara acak.

Stimulasi otak dalam

Stimulasi otak dalam disetujui pada tahun 2002 sebagai terapi tambahan
dalam mengurangi fluktuasi motorik pada penyakit Parkinson lanjut. Globus
pallidus interna dan nukleus subtalamus diterima untuk prosedur ini, dengan
perbaikan serupa dalam fungsi motorik dan efek samping serupa. Pasien dengan
stimulasi nukleus subtalamus memerlukan dosis obat dopaminergic yang lebih
rendah, tetapi depresi memburuk setelah stimulasi nukleus subtalamus dan
membaik setelah stimulasi globus pallidus interna. Sebagian besar pusat memilih
pasien untuk stimulasi otak dalam berdasarkan sifat gejala pasien dan
kemungkinan respons terhadap terapi (Kotak 3).

11
 Respon terhadap stimulasi otak dalam sama dengan respons terbaik pada
levodopa, tetapi lebih efektif daripada terapi medis dalam meningkatkan waktu
“tepat” tanpa diskinesia yang mengganggu. Stimulasi otak dalam biasanya
memperbaiki gejala responsif levodopa (misalnya, tremor, bradikinesia,
kekakuan) dan fluktuasi on-off dan diskinesia, sedangkan gangguan dalam gaya
berjalan, keseimbangan dan bicara cenderung tidak membaik. Pasien harus
dipertimbangkan untuk stimulasi otak dalam hanya jika percobaan yang memadai
dari beberapa obat untuk penyakit Parkinson (misalnya, levodopa-carbidopa,
agonis dopamin, inhibitor monoamine oksidase B dan amantadine) tidak berhasil.
Meskipun durasi kemanjuran tidak jelas ditetapkan, pasien yang menjalani
stimulasi otak dalam mungkin telah memperoleh manfaat berkelanjutan
setidaknya selama 10 tahun. Sebuah studi baru-baru ini menunjukkan bahwa
stimulasi otak dalam untuk penyakit Parkinson dapat ditawarkan lebih awal untuk
pasien (usia rata-rata 52 tahun, durasi penyakit 7,5 tahun) yang baru mulai
mengalami fluktuasi motorik.
Stimulasi otak dalam Thalamic dapat dipertimbangkan sebagai pilihan pada
pasien yang sebagian besar memiliki tremor yang melumpuhkan dimana efek
samping biasanya terkait dengan penempatan timbal selama operasi untuk

12
stimulasi otak dalam, dan yang paling mengkhawatirkan termasuk infeksi,
membutuhkan pelepasan perangkat dan antibiotik (1,2% -15,2%), dan perdarahan
intrakranial (5%), menyebabkan defisit permanen atau kematian pada 1,1%
pasien. Diatermi, elektrokauter, dan MRI harus dihindari pada pasien dengan
stimulasi otak dalam.
Pembedahan untuk stimulasi otak dalam dapat menelan biaya antara US$35
000–$50 000 dan $70 000–$100 000 untuk prosedur bilateral. Biaya untuk
prosedur ini ditanggung di Kanada.

Levodopa-carbidopa intestinal gel

Untuk pasien yang bukan kandidat untuk atau menolak stimulasi otak
dalam, levodopa-carbidopa intestinal gel dapat dipertimbangkan. Gel ini dipompa
ke jejunum, melalui penyisipan tabung perkutan, baru-baru ini disetujui untuk
pengobatan fluktuasi motorik pada penyakit Parkinson. Dosis levodopa-carbidopa
intestinal gel yang diperlukan setara dengan dosis levodopa oral harian, tetapi
diberikan terus menerus selama hari terjaga (yaitu 16 jam), tanpa khawatir
penyerapan berkurang. Tidak seperti stimulasi otak dalam, tidak ada batasan usia
atau pengecualian neurokognitif untuk levodopa-carbidopa intestinal gel. Namun,
pasien dengan demensia berat yang mungkin tidak dapat mempertahankan tabung
jejunum umumnya dikecualikan.
Pemberian levodopa-carbidopa intestinal gel telah terbukti menghasilkan
penyerapan yang lebih cepat, bioavailabilitas yang sebanding dan pengurangan
variabilitas intrasubjek dalam konsentrasi levodopa dibandingkan dengan
levodopa-carbidopa oral. Studi levodopa-carbidopa intestinal gel pada penyakit
Parkinson lanjut telah menunjukkan penurunan yang signifikan dalam fluktuasi
motorik dan diskinesia, tetapi tidak menghilangkannya sepenuhnya.
Dalam studi tindak lanjut tujuh tahun yang melibatkan 59 pasien dengan
penyakit Parkinson lanjut yang diobati dengan levodopa-carbidopa intestinal gel,
90% pasien melaporkan peningkatan kualitas hidup, otonomi dan status klinis
global. Penghentian telah dilaporkan pada 19%–25% pasien yang menerima
levodopa-carbidopa intestinal gel yang diikuti selama dua sampai tujuh tahun;

13
penghentian karena reaksi obat yang merugikan, kejadian terkait prosedur dan
perangkat, kepatuhan yang buruk dan/atau kurangnya kemanjuran. Biaya gel
sekitar Can $166 per hari atau kira-kira $60 000 per tahun, dan mungkin
memerlukan aplikasi persetujuan provinsi untuk cakupannya.

10. Prognosis
Harapan hidup menurun pada penyakit Parkinson (rasio odds 2,56, yaitu,
risiko kematian adalah 2,56 kali lebih tinggi daripada orang dengan usia yang
sama tanpa penyakit Parkinson), dan perawatan medis tampaknya tidak
mengubah kematian atau menunda timbulnya gejala nonmotor. Meskipun
progresi lebih lambat pada pasien dengan penyakit early onset dan kelangsungan
hidup absolut lebih lama, hal ini menyebabkan peningkatan tahun hidup yang
hilang (11 tahun hilang pada penyakit early onset vs. 4 tahun pada penyakit onset
lambat). Penyakit Parkinson onset lambat dikaitkan dengan progresi penyakit
yang lebih cepat dan penurunan kognitif, yang mungkin terkait dengan kurangnya
strategi kompensasi terhadap kematian sel. Data tentang hasil jangka panjang dan
pada populasi yang lebih tua masih kurang. Faktor prognostik dirangkum dalam
Tabel 4.
Dalam Studi Rotterdam, penyakit Parkinson dikaitkan dengan peningkatan
risiko demensia (rasio bahaya [HR] 2,8) dan peningkatan risiko kematian (HR
1,8). Ketika prevalensi demensia dikendalikan, risiko kematian hanya sedikit
lebih tinggi daripada di antara populasi umum.

Tabel 4. Faktor Prognostik Penyakit Parkinson

Prediktor Progresi Penyakit Lambat Prediktor Progresi Penyakit Cepat
 Early onset  Onset terlambat
 Tremor dominan  Jenis kelamin pria
 Jenis kelamin wanita  Ketidakstabilan postural (kesulitan gaya berjalan
yang dominan)
 Kekakuan atau bradikinesia sebagai gejala
pertama
 Demensia
 Respon buruk terhadap levodopa
 Komorbiditas terkait (misalnya, stroke)

14
11. Kesimpulan
Penyakit Parkinson adalah gangguan neurodegeneratif yang didiagnosis
secara klinis berdasarkan fitur motoriknya, dengan gejala nonmotor yang umum
dikenali. Etiologinya masih belum diketahui, tetapi mencakup kombinasi faktor
risiko genetik dan lingkungan, paling sering usia dan jenis kelamin. Faktor-faktor
yang terkait dengan peningkatan mortalitas mungkin termasuk keparahan
parkinsonisme, tingkat perburukan parkinsonisme, respons yang buruk terhadap
levodopa, disfungsi gaya berjalan dini, dan simetri parkinsonisme. Beberapa fitur
ini dapat menjelaskan kemungkinan kesalahan diagnosis sindrom Parkinson-plus
sebagai penyakit Parkinson idiopatik, dan penting untuk mengenali tantangan ini
dalam diagnosis banding.
Meskipun tidak ada perawatan neuroprotektif yang tersedia, banyak terapi
medis dan bedah yang dapat digunakan dalam berbagai tahap sepanjang
perjalanan
penyakit untuk pengobatan simtomatik fitur motorik dan nonmotorik. Dengan
berbagai percobaan yang sedang berlangsung pada terapi yang muncul, kita
mungkin melihat pilihan yang lebih baik dalam waktu dekat.

15