PENCATATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( Di Ruang IGD )

Nama Klien : Tn. A No. Register : 62XXXX

Usia : 59 Tahun Tanggal masuk : 29 Maret 2022
Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosa Medik : Asma

Riwayat kesehatan: Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas sejak tadi malam
sesak terasa terus menerus, keluhan disertai batuk berdahak suara grok-grok pada paru
kesadraan komposmentis TD : 113/61 mmHg HR : 92 x/menit, SPO2 : 94%, RR : 24
x/menit, S : 360C

Pengkajian Dx. Keprwt. Jam Intervensi dan Paraf

Tind. Kep.
Airways (jalan nafas) ( ) aktual
Sumbatan: ( ) resiko
( ) Benda asing. Bersihan Jalan nafas tidak
( ) Darah efektif bd sekresi yang
tertahan
( ) Bronkospasme
( ) Sputum
( ) Lendir
Breathing (Pernafasan) ( ) aktual
Sesak, dengan: ( ) resiko
( ) aktifitas Pola Nafas tidak Efektif b/d
hambatan upaya nafas
( ) tanpa aktifitas
( ) menggunakan otot tam-
bahan
Frekuensi: 24 x/menit
Irama: ( Vasikuler ) teratur

( ) tidak teratur .
Kedalaman:
( ) dalam
( ) dangkal
Batuk:
( ) Produktif
( ) Non produktif
Sputum:
- Warna:
- Konsistensi:
Bunyi nafas:
( ) ronchi ( ) creakles
( ) wheezing ( ) snoring
Circulation (sirkulasi)
Sirkulasi perifer:
Nadi: 94 x/menit
Irama:
( ) teratur
( ) tidak teratur
Denyut:
( ) lemah
( ) kuat
( ) tak kuat
TD:
Ektremitas:
( ) hangat
( ) dingin
Warna kulit:
( ) cyanosis
( ) pucat
( ) kemerahan
Pengisian kapiler < 2 dtk
Edema:
( ) ya.
( ) tidak
Jika ya:
( ) muka
( ) tangan atas
( ) tungkai
( ) anasarka
Eliminasi dan Cairan
BAK: 2 x/hari
Jumlah:
( ) sedikit
( ) banyak
( ) sedang
Warna:
( ) kuning jernih
( ) Kuning kental
( ) merah
( ) putih
Rasa sakit:
( ) ya ( ) tidak
Keluhan sakit pinggang:
( ) ya ( ) tidak
BAB : 2-3x/hari
Diare:
( ) ya ( ) tidak
( ) berdarah ( ) cair
( ) berlendir
Abdomen:
( ) Datar ( )Cembung
( ) Cekung
( ) elastis ( ) lembek
( ) kembung ( ) asites
Turgor
( ) baik ( ) buruk
( ) sedang
Mukosa:
( ) lembab ( ) kering
Kulit: ( ) Bintik merah
( ) Jejas
( ) Lecet lecet
( ) Luka
Suhu : 36oC
Pencernaan:
Lidah kotor: ( ) ya ( ) tdk
Nyeri:
( ) Ya, ( ) ulu hati
( ) kuadran ka.
( ) menyebar
( ) tidak
Integumen (kulit)
Tedapat luka:( ) ya ( )
tidak
Dalam: ( ) ya ( )
tidak
Perdarahan: ( ) ya ( )
tidak
Dissability:
Tingkat kesadaran:
( ) cm ( ) apatis
( ) somnolen ( ) sopor
( ) soporocoma ( ) koma
Pupil:
( ) isokor
( ) unisokor
( ) moosis
( ) midriasis
Reaksi terhadap
cahaya: Ka:
( ) positif ( ) Nigatif
Ki :
( ) positif ( ) Nigatif
GCS: E 4 M 6 V 5
Terjadi
( ) kejang
( ) pelo
( ) kelumpuhan/kelemahan
( ) mulut mencong
( ) afasia
( ) disathria

Nilai kekuatan otot:

Refleks
Babinsky+
Patella +
Bisep/trisep +
Brudynsky :
Diangnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan
Intervensi Keperawatan
No Dx Tujuan dan Kriteria Hasil
1 Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 1 x 5 jam
diharapakan pola nafas membaik
dengan kriteria hasil :
1. Dipneu menurun
2. Frefekuensi nafas membaik
2 Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperaatan selama 1 x 5 jam di
harapakan bersihan jalan nafas
meningkat dengan kriteria hasil:
1. Produksi sputum menurun
2. Pola nafas membaik
Intervensi
- Identifikasi adanya kelelahan otot
bantu
- Identifikasi efek perubahan posisi
terhadap status pernafasan
- Monitor setatus respirasi dan
oksigenasi
Teraupetik
- Pertahankan kepatenan jalan nafas
- Berikan posisi semi fowler/ semi
fowler
- Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
Edukasi
- Ajarkan melakukan teknik nafas
dalam
- Ajarkan mengubah posisi secara
mandiri
- Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator,
jika perlu
- Identifikasi kemampuan batuk
- Monitor adanya retensi sputum
Terapeutik
- Atur posisi semi fowler atau fowler
- Berikan teknik non-farmakologis
(fisioterapi dada)
Edukasi
- Menjelaskan tujuan dan prosedur
batuk efektif
- Anjurkan tarik nafas dalam melalui
hidung selama 4 detik, ditahan selama
2 detik kemudian dikeluarkan dari
mulut dengan bibir mecucu
(dibulatkan) selama 8 detik
 - Anjurkan mengulang tarik nafas
dalam hingga 3 kali
- Anjurkan batuk dengan kuat langsung
setelah ditarik nafas dalam yang ke-3

Implementasi keperawatan
No Dx Waktu Implementasi Respon TTD
1 09.30 - mengidentifikasi efek perubahan DS : pasien mengatakan
posisi terhadap status pernafasan sesak nafas jika
berjalan dan
beraktivitas
DO : Pasien tampak
sesak RR : 24 x/menit
SPO2 : 99% (terpasang
O2)
- Memberikan posisi semi
DS : Pasien
fowler/fowler
mengatakan sesak
sudah sedikit berkurang
DO : pasien tampak
nyaman dengan posisi
- Memberikan oksigen sesuai semi fowler
kebutuhan (nasal kanul) DS : Pasien bersedia
diberikan O2 nasal
kanul 4 lpm
DO : pasien kooperatif
dan tampak nyaman
2 09.30 - Mengidentifikasi kemampuan batuk DS : Pasien
mengatakan sulit
mengeluarkan dahak
DO : Terdengar suara
snoring
- Memberikan teknik non DS : Pasien bersedia
farmakologi ( fisioterapi dada) dilakukan fisioterapi
dan mengajarkan batuk efektif dada dan batuk efektif
DO : pasien terlihat
kooperatif
Evaluasi Keperawatan
No Dx Waktu Evaluasi TTD
1 10.00 S : Pasien mengatakan sesak nafas berkurang
O : SPO2 : 99% ( dengan nasal kanul ), RR : 22
x/menit, TD : 113/61 mmHg, N : 92 x/menit, S :
360C, pasien tampak lebih nyaman
A : Maslah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- Pemberian oksigenasi 3 lpm
2 10.00 S : pasien mengatakan masih batuk, batuk masih
belum efektif
O : Pasien tampak sulit untuk batuk, RR : 22
x/menit, TD : 113/61 mmHg, N : 92 x/menit S :
360C
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Kolabolasi dengan dokter pemberian
nebulizer