BAB III

LAPORAN KASUS KELOLAAN UTAMA

3.1 Pengkajian
3.1.1 Identitas Pasien dan Penanggung Jawab
Ny. P berusia 57 tahun datang ke RS Kepanjen pada tanggal 07 Februari 2021.
Pendidikan terakhir SD, pasien saat ini tidak bekerja, beragama Islam, suku
Jawa dan beralamat di Karangrejo Selatan RT 22 RW 11, Donomulyo. Pasien
datang ke IGD bersama anaknya Tn S (anak pertama) berusia 38 tahun,
pendidikan terakhir SMA dan bekerja sebagai wiraswasta.

3.1.2 Keluhan Utama

Keluhan utama saat MRS tanggal 07 Februari 2021, Ny P mengeluh sesak ± 1
minggu, kaki bengkak hilang timbul dan ngos-ngosan saat aktivitas, lemas.
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 08 Februari 2021, pasien mengatakan
masih merasa sesak di dada dan bertambah saat melakukan aktivitas, kaku pada
bagian punggung, kaki bengkak hilang timbul. Pasien juga merasa nyeri pada
perut atas jika ditekan kadang saat bernapas juga merasakan nyeri hilang
timbul.

P :nyeri saat dipegang/ditekan, kadang kambuh saat aktivitas dan hilang saat
napas dalam
Q : nyeri dirasakaan tumpul menjalar
R : nyeri pada area perut regio atas, sebagian dada kiri
S : skala nyeri 5-6
T : Hilang timbul, namun saat ditekan nyeri

3.1.3 Diagnosa Medis

Heart Failure
3.1.4 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan sering merasa sesak napas saat aktivitas dan kadang saat
istirahat. Pasien juga mengeluhkan nyeri di dada sudah 1 bulan ini. Badan
panas 1 minggu yang lalu naik turun. Pasien juga mengeluhkan merasa lemah
sejak 1 bulan yang lalu. Pasien didiagnosa menderita gagal jantung sejak 6
bulan yang lalu ketika MRS di RS Wava Husada dengan keluhan nyeri pada
dada dan merasa sesak napas.

20
 21

3.1.5 Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Pasien memiliki riwayat magh sejak remaja hingga sekarang. Tidak ada
riwayat penyakit jantung dari keluarga.

3.1.6 Pola Aktivitas Sehari-hari (ADL)

1. Selama di Rumah
Pasien saat di rumah makan 3x sehari dengan lauk bervariasi: telur, tempe,
ikan. Selama sakit pasien biasanya mengonsumsi bubur. Minum air putih ±
1000 ml/hari. Pola eliminasi pasien saat di rumah BAK 3-4x sehari, urin
jernih biasanya keluar sedikit-sedikit. BAB 2 hari sekali dan tidak ada
keluhan. Pola tidur pasien jika dirumah biasanya tidur 5-6 jam (pukul 22.00-
04.00), kadang mengalami kesulitan tidur dan sering terbangun.
2. Selama di Rumah sakit
Pada saat di RS pasien menerima diit jantung 3 (lunak, rendah kalori, rendah
garam): nasi tim/bubur, telur rebus, sup. Konsumsi cairan per oral air putih
500 cc, NS 500 ml/24 jam, Octalbin 25% (100 ml). Pasien diberikan bantuan
total untuk pemenuhan ADL termasuk mandi dan kebutuhan eliminasi,
pasien juga terpasang kateter, output urin (06.00-14.00) : 350 cc.
Perhitungan balance cairan sebagai berikut:
Intake cairan :
Air minum : ± 500 ml/hari, NS : 500 ml/24 jam, Octalbin 25 % 100 ml, Inj
Antrain 2 cc (3x), Inj Omeprazole 10 cc (1 x), Inj Cefotaxim 10 cc (2x), Inj
Furosemid 10 cc (4x), Air metabolisme (AM) : 250 cc (5x50 kg), total :
1.396 cc
Output cairan :
Urin (06.00-14.00) : 350 cc
(IWL : 31,25 cc/kgBB/jam, atau 750 cc/24 jam , BB 50 kg), total : 1.100 cc
Balance cairan : Intake-output = 1.396 – 1.100 = +296 cc.
 22

3.1.7 Riwayat Psikologi

Pasien tidak ada riwayat gangguan jiwa di keluarga, pasien hanya kadang
merasa cemas dan gelisah saat penyakitnya kambuh

3.1.8 Riwayat Sosial

Tidak ada gangguan atau masalah sebelum sakit

3.1.9 Riwayat Spiritual

Spiritual pasien baik, pasien sholat 5 waktu, sebelum sakit pasien rutin
mengikuti kegiatan pengajian setiap hari Jumat

3.1.10 Konsep Diri

Gambaran diri pasien merasa gerakan tidak bebas karena terpasang infus
dan terpasang kateter, dan jika NRBM dilepas merasa sesak napas, ngos-
ngosan. Identitas diri, pasien mengatakan bahwa pasien saat ini hanya fokus
sebagai nenek dari ke 4 cucunya. Peran pasien sebelum sakit biasanya
bercocok tanam, dan mengurus keluarga serta cucu-cucunya. Selama
dirumah sakit pasien hanya melakukan kegiatan di bed. Harga diri pasien
merasakan tidak bisa menjalankan aktivitas seperti biasanya
3.1.11 Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum dan Tanda-Tanda Vital
Keadaan umum pasien composmentis, pasien tampak lemah, TD 122/73
mmHg, Nadi 89 x/m, RR 25 x/m, Suhu 37,3 0C, SpO2 75%, berat badan
50 kg.
2. Pemeriksaan Wajah
Tidak ada kelainan atau keluhan pada wajah. Wajah tampak simetris.
Mata simetris antara kanan dan kiri, konjungtiva anemis, sclera tidak
ikterik kanan dan kiri, reflek cahaya positif, reflek pupil sama antara
kanan dan kiri. Sesekali tampak pernapasan cuping hidung. Terdapat
gigi berlubang, terdapat karies gigi. Mukosa bibir tampak sedikit kering.
Pada telinga simetris antara kanan dan kiri, tidak terdapat serumen.
Tidak ada keluhan.
3. Pemeriksaan Kepala dan Leher
 23

Tidak ada gangguan pada kepala. Bentuk kepala simetris, tidak terdapat
nyeri tekan. Pada leher terdapat pembesaran vena jugularis (JVD).
4. Pemeriksaan Paru
Bentuk toraks normal chest, susunan ruas tulang belakang normal,
bentuk dada simetris, terdapat retraksi intercosta, terdapat pernapasan
cuping hidung, pola napas takipnea (25 x/menit). Terdapat usaha untuk
bernapas. Pada pemeriksaan palpasi ditemukan adanya nyeri tekan pada
dada sebelah kiri. Pemeriksaan perkusi area paru sonor. Pada
pemeriksaan auskultasi ditemukan suara napas tambahan (rales).
Keluhan yang dirasakan pasien adalah pasien merasa sangat sesak, lebih
nyaman posisi duduk. Pasien terpasang NRBM 10 lpm.
5. Pemeriksaan Jantung
Pada pemeriksaan palpasi pulsasi pada sensing toraks teraba lemah.
Pada pemeriksaan auskultasi terdapat bunyi jantung tambahan BJ III
(+), gallop rhythm (+). Hasil pemeriksaan Foto Thorax: Kardiomegali.
6. Pemeriksaan Abdomen
Pada pemeriksaan inspeksi bentuk abdomen tampak cembung, tidak
terdapat massa/benjolan, bentuk abdomen simetris. Frekuensi peristaltic
usus 21 x/m. Pada pemeriksaan palpasi nyeri tekan pada area kuadran
atas.
7. Pemeriksaan Ekstremitas/Muskuloskeletal
Pada pemeriksaan ekstremitas atas dan bawah didapatkan kekuatan otot
dengan skor 5544. Bisa melawan tahanan secara minimal. Ditemukan
edema pada ekstremitas bawah. Pitting edema (+) derajat 4 (+).
8. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/Tenggorokan
Tidak ada keluhan terkait fungsi pendengaran/penghidu/tenggorokan.
9. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan
Ketajaman penglihatan masih baik. Pada pemeriksaan lapang pandang
normal. Tidak ada keluhan pada fungsi penglihatan.
 24

10. Pemeriksaan Fungsi Neurologis

Pada pemeriksaan neurologis tingkat kesadaran pasien dengan GCS
nilai 456, tidak ada tanda-tanda penurunan kesadaran. Fungsi sensorik
dan motorik baik. Tidak ada keluhan.
11. Pemeriksaan Kulit/Integumen
Pada pemeriksaan kulit tidak ditemukan kelainan. Tekstur kulit kering
agak keriput, pitting edema (derajat 4+), CRT >3 detik.

3.1.12 Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium
Tabel 3.1 Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
Pemeriksaan Rujukan/normal
08/02/2021 Darah Lengkap
Hemoglobin 7.7 gr/dL 11.4-15.1
Hematokrit 22.2 % 38-42
Leukosit 3.270 Sel/cmm 4,700-11,300
Eritrosit 1.98 Juta/cmm 4.0-5.0
Trombosit 45,500 Sel/cmm 142,000-424,000
MCV 112.0 fL 80-93
MCH 38.8 pg 27-31
MCHC 34.6 g/dL 32-36
Jenis Leukosit
Esinofil 0.4 % 0-4
Basofil 0.6 % 0-1
Neutrofil 65.5 % 51-67
Limfosit 29.0 % 25-33
Monosit 4.5 % 2-5
Kimia Klinik
Glukosa Darah 120 mg/dL <200
sewaktu
SGOT 38 U/L 0-32
SGPT 10 U/L 0-33
Ureum 46 mg/dL 10-20
Kreatinin 1.05 mg/dL <1.2
Albumin 1.57 g/dL 3.5-5.5
 25

2. Pemeriksaan Lain
Pada pemeriksaan Foto Thorax yang dilakukan pada tanggal 08 Februari
2021 pukul 08.30 WIB, didapatkan hasil interpretasi: cardiomegaly
dengan kesimpulan terdapat infiltrate pada paru, efusi pleura dextra-
sinistra, cor dilatasi ke kiri.
Pada pemeriksaan USG abdomen yang dilakukan pada tanggal 08
Februari 2021, pukul 13.00 didapatkan hasil dengan kesimpulan
splenomegaly, kesan anemic liver, sludge GB, asites dan efusi pleura
bilateral.
Pemeriksaan EKG pada tanggal 08 Februari 2021 dengan interpretasi
normal EKG.

3.1.13 Terapi
Tabel 3.2 Terapi Medis
No. Nama Obat Dosis Keterangan
1. NS 500 ml/24 jam Terapi cairan
2. Antrain Inj 3x1 Antinyeri
3. Omeprazole Inj 1 x 40 mg Mengurangi
kadar asam
lambung
4. Furosemide Inj (2-2-0) Diuretik
5 Spironolactone PO 25 mg (0-2- Edema dan
0) asites pada
sirosis hati,
asites malignan,
sindroma
nefrotik, gagal
jantung
kongestif
6. Cefotaxim 2X1 gr Antibiotik
7. Octalbin 25% Terapi albumin
8. Concor PO 2,5 mg Antiaritmia
 26

3.2 Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan

1. Diagnosa Keperawatan : Gangguan Pertukaran Gas b/d
Ketidakseimbangan Vnetilasi-Perfusi (D. 0003)
a. Pengertian : Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau
eleminasi karbondioksida pada membrane alveolus-kapiler
b. Data Subyektif : Pasien mengatakan sesak di dada dan bertambah
saat melakukan aktivitas
c. Data Objektif : Terdapat retraksi dinding dada, tampak adanya usaha
untuk bernapas dan tampak pernapasan cuping hidung, terdapat
suara tambahan rales pada lapang paru bagian sinistra. TD 122/73
mmHg, Nadi 89 x/m, RR 25 x/m, Suhu 37,3 0C, SpO2 75%, berat
badan 50 kg. Pasien terpasang NRBM 10 lpm.
Hasil foto thorax: cardiomegaly, efusi pleura dextra-sinitrsa,
terdapat infiltrate pada paru, cor dilatasi ke kiri.
2. Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut b/d Agen Pencedera Fisiologis
(D.0077)
a. Pengertian : Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional dengan onset
mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang
berlangsung kurang dari 3 bulan.
b. Data Subjektif : Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian atas,
dan sebagian dada kiri terutama jika ditekan dan saat bernapas.
P :nyeri saat dipegang/ditekan, kadang kambuh saat aktivitas dan
hilang saat napas dalam
Q : nyeri dirasakaan tumpul menjalar
R : nyeri pada area perut atas, sebagian dada kiri
S : skala nyeri 5-6
T : Hilang timbul, namun saat ditekan nyeri
c. Data Objektif : Pasien tampak meringis saat ditekan area nyeri dan
sering mengubah posisi (sering duduk / fowler dengan kaki diganjal
oleh bantal), menggunakan otot bantu napas, TD 122/73 mmHg,
 27

Nadi 89 x/m, RR 25 x/m, Suhu 37,3 0C, SpO2 75%, berat badan 50
kg, GCS 456
Hasil Foto Thorax : Kardiomegali, terdapat infiltrat pada paru, efusi
pleura dextra-sinitra, cor dilatasi ke kiri
Hasil USG Abdomen: Splenomegali, kesan anemic liver, sludge
GB, ascites ddan Effusi pleura bilateral
3. Diagnosa Keperawatan : Penurunan Curah Jantung b/d Perubahan
Preload dan Afterload (D.0008)
a. Pengertian : Ketidakadekuatan jantung memompa darah untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh
b. Data Subjektif : Pasien mengatakan jantung sering berdebar
(palpitasi) dan mudah lelah baik saat aktivitas maupun saat istirahat.
Pasien juga merasa sesak di dada.
c. Data Objektif : Terdapat edema pada kedua kaki (pitting edema
derajat 4+), TD 122/70 mmHg, Nadi 89 x/m, RR 25 x/m, Suhu 37,3
0
C, SpO2 75%, berat badan 50 kg, terdapat suara jantung S3
(gallop), CRT >3 detik, warna kulit pucat/sianosis.
Hasil foto thorax: cardiomegaly, efusi pleura dextra-sinitrsa,
terdapat infiltrate pada paru, cor dilatasi ke kiri.
4. Diagnosa Keperawatan : Hipervolemia b/d Kelebihan Asupan Cairan
(D.0022)
a. Pengertian : Peningkatan volume cairan intravascular, interstisial,
dan /atau intraselular
b. Data Subjektif : Pasien mengeluhkan kaki bengkak hilang timbul,
mengeluhkan sesak napas, dan bertambah saat aktivitas.
c. Data Objektif : Terdapat edema pada kedua ekstremitas bawah,
pitting edema (derajat IV), TD 122/73 mmHg, Nadi 89 x/m, RR 25
x/m, Suhu 37,3 0C, SpO2 75%, berat badan 50 kg, kadar Hb turun
(7,7), kadar Ht turun (22,2), terdapat distensi vena jugularis,
tetrdapat suara tambahan rales pada lapang paru sinistra, hasil Foto
Thorax : Kardiomegali, terdapat infiltrat pada paru, efusi pleura
dextra-sinitra, cor dilatasi ke kiri, hasil USG Abdomen:
 28

Splenomegali, kesan anemic liver, sludge GB, ascites dan Effusi

pleura bilateral.
Perhitungan balance cairan sebagai berikut:
Intake cairan :
Air minum : ± 500 ml/hari, NS : 500 ml/24 jam, Octalbin 25 % 100
ml, Inj Antrain 2 cc (3x), Inj Omeprazole 10 cc (1 x), Inj Cefotaxim
10 cc (2x), Inj Furosemid 10 cc (4x), Air metabolisme (AM) : 250
cc (5x50 kg), total : 1.396 cc
Output cairan :
Urin (06.00-14.00) : 350 cc
(IWL : 31,25 cc/kgBB/jam, atau 750 cc/24 jam , BB 50 kg), total :
1.100 cc
Balance cairan : Intake-output = 1.396 – 1.100 = +296 cc

3.2 Rencana Keperawatan

Masalah keperawatan yang telah didapatkan diatas kemudian
dilakukan rencana intervensi untuk mengatasi masalah tersebut. Pada
masalah keperawatan pertama yaitu gangguan pertukaran gas berhubungan
dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan pertukaran gas pasien meningkat dengan kriteria
hasil dyspnea menurun, bunyi napas tambahan menurun, pernapasan cuping
hidung menurun, takikardia membaik, pola napas membaik. Intervensi yang
akan dilakukan yaitu berfokus pada pemantauan respirasi dan dukungan
ventilasi. Perencanaan keperawatan tersebut antara lain monitor status
respirasi dan oksigenasi (seperti frekuensi dan kedalaman napas, penggunaan
otot bantu napas, dan saturasi oksigen), identifikasi adanya kelelahan otot
bantu napas, identifikasi efek perubahan posisi terhadap status pernapasan,
pertahankan kepatenan jalan napas, berikan posisi semi Fowler atau Fowler,
fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin, berikan oksigenasi sesuai
kebutuhan, atur interval pemantauan respirasi sesuai kondidi pasien.
Pada diagnosa kedua yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen
pencedera fisiologis, intervensi yang dilakukan adalah manajemen nyeri.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tingkat nyeri pada
 29

pasien menurun dengan kriteria hasil keluhan nyeri menurun, meringis

menurun, sikap protektif menurun, pola napas membaik. Intervensi yang
dialkukan yaitu identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri, identifikasi skala nyeri, identifikasi respon nonverbal,
identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup, berikan teknik non
farmakologis ( misal. Terapi relaksasi, imajinasi terbimbing), kontrol
lingkungan yang memperberat nyeri, fasilitasi istirahat tidur, jelaskan
penyebab, periode, pemicu nyeri, ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri, kolaborasi pemberian angetik.
Diagnosa ketiga yaitu penurunan curah jantung berhubungan
dengan perubahan preload dan afterload. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan curah jantung meningkat dengan kriteria hasil
sebagi berikut, edema menurun, distensi vena jugularis menurun, dyspnea
menurun, suara jantung S3 menurun. Untuk mencapai hasil tersebut
dilakukan intervensi yang berfokus pada perawatan jantung. Perawatan
jantung yang dilakukan yaitu identifikasi tanda dan gejala primer penurunan
curah jantung (misal. dyspnea, kelelahan, edema, ortopnea, paroxysmal
nocturnal dyspnea), identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah
jantung (hepatomegaly, distensi vena jugularis, palpitasi, ronkhi basah),
monitor tekanan darah, monitor intake output cairan, monitor saturasi
oksigen, monitor keluhan nyeri dada, posisikan pasien semi-fowler atau
fowler dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman, berikan diet jantung yang
sesuai, berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%,
anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi, anjurkan beraktivitas fisik secara
bertahap, kolaborai pemberian antiaritmia.
Pada diagnosa keempat yaitu hipervolemia berhubungan dengan
kelebihan asupan cairan, intervensi yang dilakukan berfokus pada
manajemen hypervolemia. Setelah dilakukan tindakan keperawatan
diharapkan keseimbangan cairan meningkat dengan kriteria hasil asupan
cairan meningkat, haluaran urin meningkat, edema menurun, turgor kulit
membaik. Dalam mencapai tujuan tersebut dilakukan intervensi manajemen
hypervolemia yaitu periksa tanda dan gejala hypervolemia (misal ortopnea,
 30

edema, JVP meningkat, suara napas tambahan), identifikasi penyebab

hypervolemia, monitor status hemodinamik (TD), monitor intake dan output
cairan, monitor kecepatan infus secara ketat, batasi asupan cairan dan garam,
tingikan kepala 30o-40o, ajarkan membatasi cairan, kolaborasi dengan
diuretik.

3.3 Implementasi Keperawatan

1. Implementasi dengan diagnosa Gangguan Pertukaran Gas
Implementasi yang dilakukan pada tanggal 08 Februari 2021 tepat
saat pasien hari pertama di rawat di ruang airlangga. Impelementasi yang
dilakukan adalah memberikan dukungan ventilasi dan pemantuan
respirasi dengan memonitor status respirasi pasien (TTV), memonitor
kedalaman dari upaya napas dengan hasil RR 25x/menit, memeriksa
saturasi oksigen dengan hasil SpO2 75%, irama irregular,
mengauskultasi bunyi napas dengan hasil terdapat suara napas tambahan
rales di lobus kiri, adanya bantuan otot pernapasan, tampak sesekali
terdapat pernapasan cuping hidung, melakukan pengecekkan aliran
oksigen sebelum diberikan kepada pasien, memberikan oksigen NRBM
10 lpm, mengidentifikasi adanya kelelahan otot bantu napas, memberikan
posisi semifowler 300-400 atau posisi senyaman mungkin pada pasien,
mengajarkan pasien teknik slow deep breathing.
Pada hari kedua tanggal 09 Februari 2021 dilakukan kembali
implementasi pemantauan respirasi pada pasien. Menghitung frekuensi,
irama, kedalaman dari upaya napas dengan hasil RR 24 x/menit,
memeriksa saturasi oksigen dengan hasil SpO2 89%, irama regular,
adanya penggunaan otot bantu napas, mengauskultasi bunyi napas
dengan hasil terdapat rales pada lobus kiri, memberikan posisi semi
fowler, memberikan oksigen NRBM 7 lpm, melakukan teknik slow deep
breathing.
Pada hari ketiga tanggal 10 Februari 2021 dilakukan pemantauan
respirasi pada pasien masih dilakukan pemantauan respirasi dengan
memonitor TTV pasien, mengiedntifikasi adanya kelelahan otot bantu
napas, memeriksa saturasi oksigen dengan hasil RR 23 x/meniit dan
 31

SpO2 96%, irama regular, tidak adanya penggunaan otot bantu napas,
menurunkan oksigen NRBM menjadi 6 lpm. Pada hari keempat tanggal
11 Februari 2021 pasien sudah direncanakan untuk KRS.
2. Implementasi dengan diagnosa Nyeri Akut
Implementasi yang dilakukan pada tanggal 8-10 Februari 2021,
impelementasi yang dilakukan adalah manajemen nyeri dengan
mengidentifikasi lokasi, durasi, karakteristik, kualitas pada nyeri yang
dirasakan pasien dengan hasil : P :nyeri saat dipegang/ditekan, kadang
kambuh saat aktivitas dan hilang saat napas dalam, Q : nyeri dirasakaan
tumpul menjalar, R : nyeri pada area perut atas, sebagian dada kiri, S :
skala nyeri 5-6, T : Hilang timbul, namun saat ditekan nyeri, teknik
relaksasi yang pernah digunakan oleh pasien dengan hasil untuk
mengurangi nyeri pasien hanya merubah posisi, memeriksa ketegangan
otot, pemeriksaan TTV, menawarkan relaksasi napas dalam untuk
mengurangi nyeri dengan relaksasi napas dalam dan slow deep breathing
, menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman, menjelaskan tujuan,
manfaat terapi relaksasi napas dalam dan slow deep breathing,
berkolaborasi dengan terapi medis (injeksi antrain 3x1 2cc).
3. Implementasi dengan diagnosa Penurunan Curah Jantung
Implementasi yang dilakukan pada tanggal 08 Februari 2021,
impelementasi yang dilakukan adalah perawatan jantung dengan
memonitor TTV pasien, memeriksa sirkulasi perifer pasien, memonitor
adanya nyeri dada dengan mengidentifikasi lokasi, durasi, karakteristik,
kualitas pada nyeri yang dirasakan pasien dengan hasil : P :nyeri saat
dipegang/ditekan, kadang kambuh saat aktivitas dan hilang saat napas
dalam, Q : nyeri dirasakaan tumpul menjalar, R : nyeri pada area perut
atas, sebagian dada kiri, S : skala nyeri 5-6, T : Hilang timbul namun saat
ditekan nyeri, memonitor adanya edema ditemukan pitting edema
dengan hasil grading (4+), memonitor SpO2 pasien, adanya penggunaan
otot bantu napas, JVD (+), mengauskultasi bunyi napas dengan hasil
terdapat rales pada lobus kiri, memberikan oksigen NRBM 10 lpm,
memonitor intake dan output cairan, dan memposisikan pasien
 32

semifowler pada area edema lebih tinggi dari posisi jantung, memberikan
diet jantung 3 (makanan dengan konsistensi lunak, 55 gr protein, 47 gr
lemak, 220 gr karbohidrat ) dan membatasi asupan cairan pasien. Hasil
TTV, TD : 122/73 mmHg, N : 89 x/m, RR : 25 x/m, Suhu : 37,3 0C, SpO2
: 75%.
Pada hari kedua tanggal 09 Februari 2021, melanjutkan
impelementasi perawatan jantung dengan memonitor TTV, memonitor
adanya nyeri dada, memonitor adanya edema ditemukan pitting edema
dengan hasil grading (3+), memonitor SpO2 pasien dengan hasil SpO2
89%, RR 24 x/menit, memberikan oksigen NRBM 7 lpm, memonitor
intake dan output cairan, dan memposisikan pasien semfowler pada area
edema lebih tinggi dari posisi jantung, memberikan diet jantung 3
(makanan dengan konsistensi lunak, 55 gr protein, 47 gr lemak, 220 gr
karbohidrat) dan membatasi asupan cairan pasien dan melakukan
penghentian NS sementara, Hasil TTV, TD : 110/75 mmHg, N : 88 x/m,
RR : 24 x/m, Suhu : 37,1 0C, SpO2 : 89%.
Pada hari ketiga tanggal 10 Februari 2021 dilakukan implementasi
perawatan jantung dengan memonitor adanya keluhan nyeri dada,
memonitor TTv pasien, memonitor adanya edema ektremitas ditemukan
edema pada kaki sudah tidak ada, memonitor intak-output cairan
(balance cairan), meninggikan area edema, memposisikan pasien
senyaman mungkin, memberikan diet jantung 3 (makanan dengan
konsistensi lunak, 55 gr protein, 47 gr lemak, 220 gr karbohidrat) dan
membatasi asupan cairan pasien. Hasil TTV, TD : 110/80 mmHg, N : 88
x/m, RR : 23 x/m, Suhu : 37,1 0C, SpO2 : 96%.
4. Implementasi dengan diagnosa Hipervolemia
Implementasi yang dilakukan pada tanggal 08 Februari 2021,
impelementasi yang dilakukan adalah manajemen hypervolemia
memeriksa adanya tanda dan gejala hypervolemia (edema, JVP
meningkat, suara napas tambahan), memonitor TTV pasien, memonitor
intake-output cairan pada pasien, memonitor kecepatan infus secara
ketat, memposisikan kaki (edema) lebih tinggi dengan mengganjal
 33

dengan bantal dan memposisikan pasien secara nyaman, menawarkan

danmengajarkan teknik komplementer rendam kaki contrast bath
(rendam air panas dan air dingin) untuk mengurangi edema, dan
berkolaborasi dengan terapi medis (dokter) pemberian injeksi
furosemide.
Perhitungan balance cairan sebagai berikut:
Intake cairan :
Air minum : ± 500 ml/hari, NS : 500 ml/24 jam, Octalbin 25 % 100 ml,
Inj Antrain 2 cc (3x), Inj Omeprazole 10 cc (1 x), Inj Cefotaxim 10 cc
(2x), Inj Furosemid 10 cc (4x), Air metabolisme (AM) : 250 cc (5x50
kg), total : 1.396 cc.
Output cairan :
Urin (06.00-14.00) : 350 cc
(IWL : 31,25 cc/kgBB/jam, atau 750 cc/24 jam , BB 50 kg), total : 1.100
cc. Balance cairan : Intake-output = 1.396 – 1.100 = +296 cc
Pada hari kedua masih dilakukan manajemen hypervolemia dengan
melakukan monitoring TTV pasien, monitoring intake-output cairan
pasien, memberikan terapi medis injeksi furosemide masih dilakukan.
Memonitor kecepatan infus dengan penghentian cairan NS sementara dan
meninggikan posisi kaki edema.
Perhitungan balance cairan sebagai berikut:
Intake cairan :
Air minum : ± 300 ml/hari, NS 500 ml/24 jam, Octalbin 25 % 100 ml,
Inj Antrain 2 cc (3x), Inj Omeprazole 10 cc (1 x), Inj Cefotaxim 10 cc
(2x), Inj Furosemid 10 cc (4x), Air metabolisme (AM) : 250 cc (5x50
kg), Total : 1216 cc
Output cairan :
Urin (06.00-14.00) : 400 cc
(IWL : 31,25 cc/kgBB/jam, atau 750 cc/24 jam , BB 50 kg), Total : 1.150
cc. Balance cairan : Intake-output = 1.216 – 1.150 = +66 cc
Pada hari ketiga melanjutkan manajemen hypervolemia dengan
memonitor TTV pasien, monitoring intake-output cairan pasien, terapi
 34

medis injeksi furosemide dan oral spironolactone masih diberikan dan

membatasi asupan cairan pasien.
Intake cairan :
Air minum : ± 300 ml/hari, NS 500 ml/24 jam, Octalbin 25 % 100 ml,
Inj Antrain 2 cc (3x), Inj Omeprazole 10 cc (1 x), Inj Cefotaxim 10 cc
(2x), Inj Furosemid 10 cc (4x), Air metabolisme (AM) : 250 cc (5x50
kg), Total : 1216 cc
Output cairan :
Urin (06.00-14.00) : 550 cc
(IWL : 31,25 cc/kgBB/jam, atau 750 cc/24 jam , BB 50 kg), Total : 1.300
cc. Balance cairan : Intake-output = 1.216 – 1.150 = -84 cc.

3.4 Evaluasi
Setelah dilakukan intervensi tersebut, evaluasi hasil dari tindakan asuhan
keperawatan sesuai masalah keperawatan sebagai berikut :

1. Evaluasi diagnosa Gangguan Pertukaran Gas

Pada hari pertama dilakukannya implementasi didapatkan hasil data

subjektif pasien mengatakan pasien masih merasakan sesak jika NRBM
dilepas. Data objektif dyspnea sedang, bunyi napas tambahan sedang,
pernapasan cuping hidung cukup menurun, pola napas sedang dengan
adanya penggunaan otot bantuan pernapasan, adanya usaha bernapas. Hasil
TTV, TD : 120/80 mmHg, N : 80 x/m, RR : 24 x/m, Suhu : 370C, SpO2 :
88%. Sehingga masih melanjutkan intervensi dengan tetap memonitor status
respirasi pasien dan berkolaborasi dengan terapi medis sesuai advice dokter.

Pada hari kedua didapatkan hasil evaluasi pasien mengatakan sesak

lumayan berkurang namun masih sesak jika NRBM dilepas, NRBM
diturunkan menjadi 6 lpm, dyspnea cukup menurun, bunyi napas tambahan
cukup menurun, pernapasan cuping hidung menurun, pola napas cukup
membaik dengan masih adanya usaha bernapas namun tidak terdapat
penggunaan otot bantuan napas, frekuensi napas membaik (RR 24 x/m).
Hasil TTV, TD : 100/70 mmHg, N : 80 x/m, RR : 24 x/m, Suhu : 37 0C, SpO2
: 94%. Planning yang dijalankan masih melanjutkan intervensi dengan tetap
 35

memonitor status respirasi pasien dan berkolaborasi dengan terapi medis

sesuai advice dokter.

Pada hari ketiga didapatkan hasil evaluasi pasien mengatakan napas

sudah tidak memberat, NRBM masih 6 lpm, dyspnea menurun, bunyi napas
tambahan menurun, pernapasan cuping hidung menurun, pola napas cukup
membaik. Hasil TTV, TD : 110/80 mmHg, N : 86 x/m, RR : 22 x/m, Suhu :
37 0C, SpO2 : 96%. Pada hari keempat pasien KRS pukul 10.00.

2. Evaluasi diagnosa Nyeri Akut

Pada hari pertama dilakukan implementasi relaksasi napas dalam dengan
hasil subjektif pasien mengatakan sedikit rileks dengan relaksasi napas
dalam dan slow deep breathing. Keluhan nyeri cukup menurun, tampak
meringis menurun, sikap protektif menurun, pola napas cukup membaik
dengan hasil TTV pada pasien TD 120/80 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 24
x/menit, Suhu : 370C, SpO2 : 88%.
Pada hari kedua implementasi didapatkan hasil evaluasi pasien
mengatakan nyeri berkurang dengan lebih rileks melakukan slow deep
breathing. Keluhan nyeri cukup menurun, meringis menurun, sikap protektif
menurun, pola napas cukup membaik (NRBM 7 lpm), hasil TTV pada pasien
TD 100/70 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 24 x/menit, Suhu : 370C, SpO2 :
94%.
Pada hari ketiga implementasi didapatkan hasil evaluasi pasien
mengatakan ketika nyeri lebih rileks melakukan sleep deep breathing.
Keluhan nyeri menurun, meringis menurun, sikap protektif menurun, pola
napas cukup membaik, hasil TTV pada pasien TD 100/80 mmHg, N : 86
x/menit, RR : 22 x/menit, Suhu : 370C, SpO2 : 96%, NRBM 6 lpm. Pada hari
keempat pasien KRS pukul 10.00.
3. Evaluasi diagnosa Penurunan Curah Jantung
Pada hari pertama implementasi dilakukan didapatkan hasil evaluasi data
subjektif pasien mengatakan nyeri di dada masih dirasakan dan jantung
kadang berdebar-debar serta merasakan kelelahan walaupun sudah
beristirahat. Data objektif edema sedang dengan hasil derajat 4+, palpitasi
cukup menurun, distensi vena jugulars cukup menurun, dyspnea sedang ,
 36

suara jantung S3 cukup menurun, sehingga intervensi masih dilanjutkan

karena masalah sebagian besar belum teratasi. Hasil TTV, TD : 120/80
mmHg, N : 80 x/m, RR : 24 x/m, Suhu : 37.1 0C, SpO2 : 88%. Melanjutkan
intervensi perawatan jantung .
Pada hari kedua didapatkan hasil pasien mengatakan bengkak lumayan
membaik daripada hari sebelumnya dengan data objektif, edema cukup
menurun derajat 3+, palpitasi cukup menurun, lelah cukup menurun, distensi
vena jugularis menurun, dyspnea cukup menurun, suara jantung S3 cukup
menurun. Hasil TTV, TD : 100/70 mmHg, N : 80 x/m, RR : 24 x/m, Suhu :
37 0C, SpO2 : 94%. Melanjutkan intervensi perawatan jantung.
Pada hari ketiga didapatkan hasil pasien mengatakan bengkak lumayan
membaik daripada hari sebelumnya dengan data objektif, edema menurun
palpitasi menurun, lelah cukup menurun, distensi vena jugularis menurun,
dyspnea menurun, suara jantung S3 cukup menurun. Hasil TTV, TD : 110/80
mmHg, N : 86 x/m, RR : 22 x/m, Suhu : 37 0C, SpO2 : 96%. Pada hari
keempat pasien direncanakan KRS pukul 10.00
 37

4. Evaluasi diagnosa Hipervolemia

Pada hari pertama dilakukannya implementasi didapatkan hasil data
subjektif pasien kaki bengkak lumayan berkurang. Asupan cairan : sedang,
haluaran urin cukup meningkat (urine : 06.00-16.00 : 400 cc), edema sedang
(derajat 4+), turgor kulit cukup membaik. Sehingga masih dilanjutkan
manajemen hypervolemia dengan monitoring intake-output cairan.
Pada hari kedua didapatkan hasil data subjektif pasien mengatakan kaki
bengkak berkurang. Asupan cairan: cukup meningkat, haluaran urin cukup
meningkat (urine : 06.00-16.00 : 450 cc), edema cukup menurun (derajat 3+),
turgor kulit cukup membaik sehingga masih dilanjutkan untuk melakukan
monitoring intake-output cairan, monitoring kecepatan infus, pengaturan posisi
pasien, dan kolaborasi terapi medis.
Pada hari ketiga didapatkan hasil data subjektif pasien mengatakan kaki
bengkak berkurang dan posisi masih lebih tinggi dari jantung dan pembatasan
cairan. Asupan cairan: meningkat, haluaran urin cukup meningkat (urine :
06.00-16.00 : 550 cc), edema menurun, turgor kulit dan masih dilanjutkan
untuk melakukan monitoring intake-output cairan, monitoring kecepatan infus,
pengaturan posisi pasien, dan kolaborasi terapi medis. Pada hari keempat
pasien KRS pukul 10.00.