BAB III

TINJAUAN KASUS

A.      Tinajaun Kasus

FORMAT
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal Pengkajian : 05 Februari 2013 Pukul : 09.30

WIB
Nama Mahasiswa : Brilian Samuel Dehes

A.      PENGKAJIAN
1.       Identitas
a.       Klien b. Penanggung Jawab
Inisial Klien : Tn. D Nama : Fatmawati
Umur : 65 Tahun Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : PNS
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia Pendidikan : S-1
Agama : Kristen Alamat : Jln. Hiu Putih VII B
Pekerjaan : Pensiunan PNS No. 22
Pendidikan : SPG / SMA Hubungan
Alamat : Tewah keluarga : Anak

Tanggal Masuk RS : 01 Februari 2013 Diagnosa Medis :

No. MR : 11.45.10 Infark Miokard Akut ( IMA )

2.       Riwayat Perawatan

a.       Keluhan Utama : Nyeri dada bagian kanan dan kiri, sesak nafas.
b.      Riwayat Penyakit
1)      Riwayat Kesehatan / Keperawatan Sekarang
Pasien MRS 4 hari yang lalu dengan keluhan nyeri dada dan sesak nafas. Pasien pernah dirawat
di Puskesmas Tewah namun dirujuk karena keterbatasan alat dan oksigen serta Tekanan Darah
Tinggi. Terpasang Infus NaCl 10 tetes/menit. Oksigen lewat Nasal Kanul 4 Liter/menit.

2)      Riwayat Kesehatan / Keperawatan Dahulu

Pasien menyatakan bahwa keluhan nyeri dada dan sesak nafas sudah muncul sejak 1 tahun yang
lalu. Pasien hanya sesekali berobat ke Puskesmas dan lebih rutin menggunakan obat tradisional.
3)      Riwayat Kesehatan / Keperawatan Keluarga
Pasien menyatakan tidak ada keluarga yang memilki penyakit sama seperti yang dialami pasien.

Genogram Keluarga
 

Keterangan :

Perempuan
Laki-laki
Meninggal
Pasien
Serumah
Bercerai
4)      Riwayat Kesehatan Lingkungan
Pasien menyatakan bahwa dirinya tinggal di lingkungan dengan kondisi yang baik.

5)      Riwayat Psikososial

Pasien tidak mengalami gangguan dalam hubungan keluarga. Pasien berinteraksi terhadap
lingkungan dengan baik.

c.       Pola Fungsi Kesehatan

1)      Pola Persepsi – Pemeliharaan Kesehatan
Pasien memiliki lingkungan yang bersih. Lantai rumah terbuat dari kayu. Tersedia tempat
pembuangan sampah dan WC di rumah pasien. Rumah selalu dobersihkan secara teratur.

2)      Pola Aktivitas – Latihan

Pasien tidak memiliki aktivitas yang berat / keras. Pasien jarang olahraga.

3)      Pola Nutrisi – Metabolik

Pasien mengalami penurunan nafsu makan.
Sebelum MRS : Makan 1 piring nasi + lauk. Minum 7 – 10 gelas per hari.
Sesudah MRS : Makan ½ porsi yang diberikan. Minum 2 – 3 gelas per hari.

4)      Pola Eliminasi

 Tidak ada gangguan pada pola eliminasi pasien.
BAK
Warna : Kuning, Bau : Amoniak, Frekuensi : 3 Kali / hari.
BAB
Warna :Kuning, Konsistensi : Lunak, Frekuensi : 1 kali / hari.
5)      Pola Tidur – Istirahat
Pasien tidur 6 – 8 jam / hari sebelum MRS. Sesudah MRS pasien hanya tidur 3 – 4 jam per hari.
6)      Pola Persepsi – Perseptual
Pasien tidak mengalami gangguan citra diri maupun sistem indera. Pasien merespon secara
kooperatif.

7)      Pola Toleransi – Koping Sress

Pasien dapat menerima apa yang dialaminya sekarang, klien menghadapi masalah dan
penyakitnya dengan baik.

8)      Pola Persepsi Diri / Konsep Diri

Pasien mengetahui penyakitnya cukup parah dan menyatakan akan berobat secara teratur serta
akan mulai berolahraga.

9)      Pola Seksual – Reproduktif

Pasien tidak mengalami gangguan pada pola seksual dan reproduktif.

10)   Pola Hubungan – Peran

Pasien memiliki hubungan yang baik terhadap lingkungan dan keluarga. Pasien berperan sebagai
kepala rumah tangga dan seorang ayah.

11)   Pola Nilai dan Keyakinan

Pasien menyatakan memiliki kepercayaan dan berjanji akan merubah pola hidup dengan
olahraga ringan secara teratur dan menghindari konsumsi daging.

d.      Observasi dan Pemeriksaan Fisik

1)      Keadaan Umum : Pasien tampak lemah, Kesadaran Compos Mentis ( CM ),
Terpasang Infus NaCl 10 Tetes / menit di tangan kiri.

2)      Tanda – tanda Vital : TD : 104/64 mmHg, N : 70 x/m , S : 36,2 °C, RR : 26 x/m.

3)      Pemeriksaan Kulit, Rambut, dan Kelenjar Getah Bening

Kulit berwarna sawo matang, turgor kulit baik, tidak ada edema dan asites. Rambut lurus dan
lembab. Tidak ada gangguan / pembengkakkan pada kelenjar getah bening.

4)      Pemeriksaan Kepala dan Leher

Bentuk kepala oval. Ada bekas luka 6 jahitan pada kepala bagian kiri dan 14 jahitan pada kepala
bagian kanan. Tidak ada cacat atau gangguan pada leher.

5)      Pemeriksaan Dada

 Bentuk dada simetris. Pola nafas normal setelah 2 hari MRS. Sebelum MRS pasien mengaku
sesak nafas. ( Normal frekuensi nafas : 16 – 20 kali/menit ).
Bunyi jantung I : Lup
Bunyi jantung II : Dup

6)      Pemeriksaan Abdomen

Bentuk dan ukuran perut normal. Tidak ada nyeri tekan. Tidak ada bising usus. Tidak ada asites.

7)      Pemeriksaan Anggota Gerak dan Neurologis

Respon Motorik : 6 ( menurut perintah )
Respon Verbal : 5 ( orientasi baik ) Jumlah : 15
Respon Membuka Mata : 4 ( spontan )

e.      Hasil Pemeriksaan Penunjang

1)      Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Tanggal 02 Februari 2013
Glukosa S : 253 ( N : < 200 ),Trigliserida : 54 ( N : < 165 ),
Glukosa N : 189 ( N : 65 – 110 ), HDL-CHOL : 94 ( N : < 180 ),
Glukosa PP : 217 ( N : < 140 ),SGOT : 90 ( N : < 31°C, 37°C )
Asam Urat : 2,8 ( N : 4 – 7,0 ), SGPT : 60 ( N : < 42°C, 37°C)
Cholesterol : 168 ( N : < 200 ),Creatinin : 0,72 ( N : 0,17 – 1,5 ).

2)      Pemeriksaan Diagnostik

EKG dan Foto Thorax.

f.        Terapi
Oksigen 4 Liter/Menit,
Infus NaCl 500cc/24 Jam,
Injeksi Ranitidin 2 x 1 ampul,
Simvastatin 20mg 1 x 1,
Vaclo Tablet 1 x 1, Lipnoav 2 x 1,
Aspirel Tablet 1 x 1, Sucralfat 3 x 1 SM,
Suenalfar 3 x 1 SM, Codipron k/p
I S D N 3 x 1.

Nama dan Tanda Tangan Mahasisa

Brilian Samuel Dehes

NIM. PO. 62. 20. 1. 11. 006

B.      Analisis Masalah

Data Fokus Masalah Kemungkinan Penyebab

( Subyektif dan Obyektif )
Data Obyektif : Nyeri Kurang Suplai Oksigen ke
-         TTV : Infark Miokard
 TD : 104/64 mmHg
N : 70 kali / menit
S : 36,2 °C
RR : 26 kali/menit

-         Nyeri dada

-         Skala nyeri 4 ( 1 – 10 )

Data Subyektif :
        Pasien menyatakan nyeri pada

bagian dada kanan dan kiri.

        Pasien menyatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk.

Data Obyektif :
        Sesak nafas ( dispnea )
Gangguan Pertukaran Bersihan Jalan Nafas Tidak
        Oksigen 4 Liter/menit
Gas Efektif
        Posisi semifowler

        RR : 26 kali / menit

Data Subyektif :
        Pasien menyatakan sesak
nafas saat melakukan aktivitas
yang berat.

C.      Diagnosa Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan ( Secara Prioritas )

.
1. Nyeri berhubungan dengan kurang suplai oksigen ke infark miokard.

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan bersihan jalan nafas tidak efektif.
No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasionalisasi Nama
Keperawatan Kriteria Hasil Keperawatan dan
Paraf
1. Diagnosa I Setelah dilakukan Mandiri : Mandiri :
tindakan 1.       Kaji TTV pasien 1.       Mengontrol
keperawatan 2.       Observasi skala perkembangan
selama 1 x 8 jam nyeri. kesehatan pasien.
diharapkan nyeri 3.       Observasi jenis 2.       Menentukan skala
berkurang / hilang nyeri. nyeri.
dengan Kriteria 4.       Kaji keluhan pasien
3.       Mengobservasi
Hasil : terhadap lokasi jenis nyeri.
1.       Tidak ada nyeri nyeri. 4.       Mengkaji
dada 5.       Berikan posisi penyebaran
2.       Pasien tidak semifowler. lanjutan nyeri.
gelisah 5.       Memberikan rasa
aman dan nyaman.

2. Diagnosa II Penkes : Penkes :

1.       Ajarkan teknik 1.       Mengalihkan rasa
relaksasi nyeri.

Mandiri : Mandiri :
Setelah dilakukan1.       Hitung RR per 1.       Menentukan
tindakan menit pasien. perbandingan
keperawatan 2.       Kaji pola nafas dengan kondisi
selama 1 x 8 jam 3.       Berikan posisi abnormal.
diharapkan sesak semifowler 2.       Mengkaji pola
nafas berkurang /4.       Observasi pernafasan.
hilang dengan kemampuan 3.       Memberikan rasa
kriteria hasil : ekspirasi maksimal. aman dan nyaman.
1.       Tidak ada sesak 4.       Mengobservasi
nafas kemampuan
2.       Respirasi 16 – 20 ekspirasi maksimal
x / menit Kolaborasi : paru-paru.
1.       Berikan terapi
oksigen 4 Kolaborasi :
Liter/menit. 1.       Membantu
memenuhi
Penkes : kebutuhan oksigen
1.       Ajarkan nafas tubuh.
dalam dan batuk
efektif. Penkes :
1.       Mengurangi sesak
nafas dan
mengeluarkan
 sekret.
D.      Intervensi Keperawatan
E.       Implementasi
No. Diagnosa Tanggal dan Pelaksanaan Evaluasi Tindakan / Nama dan
Keperawatan Jam Respon Pasien Paraf
Diagnosa I 05 Februari
1.       Menghitung TTV 1.       TD : 104/64 mmHg, N
2013 2.       Memberikan posisi : 70 x/menit,
09.30 WIB semifowler S : 36,2 °C, RR :
3.       Memberikan 26x/menit.
pendidikan kesehatan 2.       Pasien merasa
tentang mobilisasi dan nyaman.
hidup sehat. 3.       Pasien menyatakan
4.       Mengobservasi keadaan mengetahui pola hidup
lokasi nyeri. sehat.
5.       Mengkaji pola 4.       Nyeri pada bagian
Diagnosa II penanganan pasien dada kanan dan kiri.
05 Februari terhadap nyeri. 5.       Pasien menyatakan
2013 mengalihkan nyeri
10.30 WIB dada dengan cara
duduk di kursi.
1.       Menghitung RR per
menit pasien
2.       Mengkaji pola nafas 1.       RR : 26 x/menit.
pasien 2.       Pasien bernafas
3.       Mengajarkan pasien dengan perut.
latihan nafas dalam. 3.       Melatih pasien
4.       Memberikan mengatasi sesak nafas.
pendidikan kesehatan 4.       Pasein menyatakan
mengenai penanganan akan menerapkan
sesak nafas. posisi duduk saat sesak
5.       Melatih pasien nafas.
mobilisasi ringan. 5.       Pasien mampu
berjalan keliling
lingkungan sekitar.
F.       Evaluasi
Nomor Tanggal dan Catatan Perkembangan Nama
Diagnosa Jam ( SOAP / SOAPIER ) dan
Paraf
Diagnosa I 05 – 02 – S.       Klien menyatakan nyeri pada dada bagian kanan dan
2013 kiri
09.30 WIB
O.     Pasien tampak lemah, tidak mampu tidur terlentang.
TD : 104/64 mmHG
S : 36, 2 °C
N : 70 x/menit
RR :26 x/menit

A.      Masalah belum teratasi

P.      Lanjutkan intervensi

Diagnosa S.       Klien menyatakan sesak nafas saat tidur terlentang.

II 05 – 02 –
2013 O.     RR : 26 x/menit
10.30 WIB Pasien tampak sesak nafas.

A.      Masalah belum teratasi

P.      Lanjutkan intervensi

Diagnosa I 06 – 02 – S.       Klien menyatakan nyeri telah berkurang

2013
09.00 WIB O.     TD : 110/70 mmHg
N : 62 x/menit
S : 36 °C
RR : 22 x/menit
Pasien tampak tenang.

A.      Masalah teratasi

P.      Intervensi selesai/pasien pulang.

Diagnosa S.       Klien menyatakan sudah tidak sesak nafas

II 06 – 02 –
2013 O.     RR : 22 x/menit
09.00 WIB Pasien tampak tenang, tidak tampak sesak nafas.

A.      Masalah teratasi

P.      Intervensi selesai/pasien pulang.