General Informed Consent
General Informed Consent
d r. S U S A N A I N D A H WAT I
Jl. Kolonel Sugiono no. 262, Kelurahan Gadang, Kecamatan Sukun
Kota Malang
KEWAJIBAN PASIEN
1) Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya
2) Mematuhi nasehat dan petunjuk dokter
3) Mematuhi ketentuan yang berlaku di tempat praktek dokter
4) Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima sesuai dengan aturan yang
berlaku
III. PRIVASI
1) Saya memberi kuasa kepada dr. Susana Indahwati untuk menjaga privasi dan
kerahasiaan penyakit saya selama menjalani pelayanan kesehatan.
2) Saya mengijinkan / tidak mengijinkan* privasi khusus. Sebutkan bila ada
permintaan privasi khusus (______________________________________)
3) Saya mengijinkan / tidak mengijinkan* dr. Susana Indahwati memberi akses
bagi keluarga, handai taulan, serta orang lain untuk memberikan informasi
tentang kondisi kesehatan saya, asuhan dan pengobatan saya.
Malang, ______________________