Gambar 2.Tampilan endoskopi dari stenosis glotto-subglottic.

Ringkasnya, 87,9% (51/58) pasien yang dirawat, secara endoskopi dan/ atau
pembedahan, menunjukkan hasil yang baik (dekanulasi atau perbaikan klinis): ada 5
kegagalan pengobatan dan 2 lainnya meninggal karena penyebab yang tidak terkait dengan
penyakit saluran napas mereka. Tidak termasuk dua kasus terakhir ini, hasil yang baik
diamati pada 91% (51/56). Secara keseluruhan, tingkat dekannulasi seri kami adalah 79,4%
(27/34). Dari 38 pasien trakeostomi awal, kami mengecualikan 2 pasien yang akhirnya
dioperasi di institusi lain dan yang disebutkan di atas meninggal karena penyakit lain. Selain
itu, 4 kasus memiliki hasil yang buruk atau tindak lanjut yang tidak lengkap dan 3 sedang
menunggu pengobatan definitif. Empat belas pasien (17,9%) dikelola secara konservatif (12
derajat I dan 2 derajat II) dan 4 pasien meninggal dalam rangkaian tersebut karena anomali
terkait yang parah (2 milik kelompok yang tidak diobati).

DISKUSI
Daerah subglotis berjalan dari tepat di bawah pita suara ke batas inferior kartilago
krikoid dan merupakan bagian tersempit dari jalan napas.[1]. Untuk alasan ini, ini adalah
situs stenosis laring didapat yang paling umum karena intubasi endotrakeal sebelumnya,
seperti yang terjadi dalam seri kami. Jenis kongenital adalah lesi yang jauh lebih jarang,
hanya 15,3% dalam pengalaman kami, dan umumnya melibatkan glotis dan subglotis (7/12
dalam seri kami). Stenosis glottis murni adalah yang paling jarang dan dapat bersifat bawaan
atau didapat juga (masing-masing 3 dan 5 kasus dalam penelitian kami)[5]. Mengenai tingkat
keparahan stenosis, sebagian besar pasien kami menunjukkan stenosis laring ringan sampai
sedang (61,5%) dan 30 kasus menunjukkan stenosis berat (tingkat III dan IV).
Membandingkan lesi kongenital dan didapat, keparahan stenosis secara signifikan lebih
tinggi pada kelompok kongenital dari seri kami. Keragaman lesi yang signifikan ini bersama-
sama dengan pengurangan ukuran jalan napas bayi dan adanya anomali berat yang umum
membuat manajemen pasien ini sangat kompleks dan menantang..

Gambar 3.Tampilan endoskopi dari stenosis glotis.

Tabel 3. Pasien dirawat secara endoskopi dan hasilnya (*kematian tidak terkait).
Nilai Jumlah Pasien Trakeotomi Hasil Bagus
I 2 0 2 (100%)
II 23 6 12 (52%)
III 9* 2 2 (25%)

Work-up diagnostik pada dasarnya bergantung pada eksplorasi endoskopi (LTB). Di

institusi kami, kami melakukan prosedur ini di ruang operasi dengan anestesi umum dan FB
dan RB dilakukan secara berurutan oleh tim bedah yang sama di sebagian besar kasus. FB
dilakukan terlebih dahulu untuk memungkinkan evaluasi awal lesi dan mobilitas pita suara
yang sebenarnya. Selanjutnya, semua jalan napas sentral dan perilaku dinamisnya dinilai di
bawah ventilasi spontan jika diameter stenosis memungkinkannya dengan aman. Patut
dicatat, 14,1% dari pasien kami menunjukkan anomali jalan napas terkait termasuk fistula
trakeoesofageal kongenital (Tabel 2). Sebuah RB, hampir laringoskopi langsung dengan lensa
batang teleskopik 0 °, biasanya dilakukan segera setelah untuk secara akurat menentukan
tingkat stenosis (Tabel 1). Dalam beberapa kasus keparahan stenosis menghalangi evaluasi
bronkoskopi lebih lanjut dan pelebaran balon di tempat atau trakeotomi dilakukan. Menurut
pendapat kami, kemungkinan melakukan semua prosedur diagnostik dan terapeutik ini secara
bersamaan oleh tim saluran napas yang sama menghasilkan optimalisasi sumber daya dan,
pada akhirnya, hasil yang lebih baik. Evaluasi radiologis jalan napas yang tidak diintubasi
juga dapat memberikan informasi yang berguna bagi ahli bedah. Dalam pengaturan ini, film
saluran napas bertegangan tinggi mungkin merupakan tes gambar yang paling relevan[6].
Dalam pengalaman kami, trakeostomi memiliki peran penting dalam pengelolaan
stenosis laring dan hampir setengah dari pasien kami memiliki tabung trakeostomi sebagai
bagian dari pendekatan terapeutik mereka. Keputusan untuk melakukan trakeotomi
bergantung pada beberapa faktor: (1) keparahan stenosis dan usia pasien, (2) adanya anomali
terkait (terutama sindrom kraniofasial), dan (3) pengalaman tim bedah. Dalam beberapa
kasus, ahli bedah rujukan lebih memilih untuk mengamankan jalan napas sebelum mengirim
pasien ke unit khusus, tetapi dalam kasus lain trakeotomi dilakukan sebagai bagian dari
rencana manajemen dengan mempertimbangkan masalah yang disebutkan di atas. Beberapa
penulis telah melaporkan tingkat keberhasilan 81% saat melakukan LTR sebagai alternatif
trakeotomi pada bayi di bawah 6 bulan, bahkan dengan stenosis subglotis grade 3[7]. Tidak
diragukan lagi, pendekatan ini menunjukkan jejak yang harus diikuti oleh tim saluran napas
lain tetapi memiliki bias yang berasal dari pusat rujukan internasional dengan volume yang
sangat tinggi. Dalam 8 tahun terakhir kami juga telah beralih dari pemisahan krikoid anterior
ke LTR pada bayi di bawah usia 1 tahun untuk menghindari trakeotomi bila memungkinkan.
Apapun, tujuan utama pada pasien trakeostomi dengan stenosis laring adalah dekanulasi dan
ini dapat dicapai dengan melakukan prosedur satu tahap atau dua tahap. Morbiditas dan
mortalitas terkait trakeostomi yang dilaporkan telah menurun secara signifikan dalam
beberapa tahun terakhir[8]. Saat ini, angka kematian di institusi kami di bawah 1% dan kami
secara rutin melakukan teknik pematangan stoma dengan menjahit sayatan vertikal trakea ke
kulit dengan bahan yang dapat diserap.
Tabel 4. Teknik dan hasil pembedahan (*kematian tidak terkait)
Teknik bedah Jumlah prosedur Trakeotomi Dekanulasi Hasil Bagus (%)
Pemisahan krikoid 5 1 1 4 (80%)
Cangkok anterior LTR 24 13 13 20 (83%)
cangkok ganda LTR 6 6 6 6 (100%)
PCTR 7* 6 5 5 (71%)
LTR : Rekonstruksi laringotrakeal
PCTR : Reseksi krikotrakeal parsial

Sebagai aturan umum, keputusan untuk melakukan prosedur endoskopi atau

perbaikan bedah sebagai pengobatan utama tergantung pada tingkat keparahan dan morfologi
stenosis dan pengalaman tim jalan napas. Faktanya, tidak ada kriteria mapan untuk
manajemen endoskopi termasuk: pelebaran balon atau kaku, sayatan laser atau pisau dingin,
dan aplikasi obat topikal atau intralesi.[9]. Kami telah melakukan pelebaran balon
(fotoreseksi laser +/−) sebagai pengobatan utama pada beberapa pasien dengan stenosis
derajat I dan II, dan dalam beberapa kasus derajat III tertentu (Tabel 3). Menurut protokol
manajemen kami, prosedur terapi endoskopik diindikasikan pada lesi imatur yang tidak
memanjang seperti jaring. Tingkat keberhasilan kami sekitar 50% yang sangat mirip dengan
yang dilaporkan oleh grup lain[9,10]. Kami setuju dengan pendapat luas bahwa prosedur
endoskopi lebih berhasil pada stenosis derajat rendah dan memiliki aplikasi yang sangat
terbatas dalam pengelolaan tipe yang parah. [9,11]. Meskipun perawatan endoskopi masih
jauh dari menggantikan rekonstruksi bedah terbuka, ini memang memiliki peran yang relevan
dalam pengobatan utama beberapa jenis stenosis laring dan terutama dalam pengelolaan
komplikasi pasca operasi seperti re-stenosis atau pembentukan jaringan granulasi.[12,13].8
Perawatan bedah terbuka dilakukan ketika perawatan endoskopi gagal atau jika ada
risiko kegagalan yang diantisipasi tinggi seperti yang terjadi pada stenosis yang parah, matur,
dan panjang.[1]. Saat ini, beberapa teknik rekonstruksi tersedia sejak Fearon dan Cotton
menggambarkan teknik eksperimental pelopor yang terdiri dari pelebaran lumen subglotis
dengan interposisi cangkok tulang rawan lebih dari 40 tahun yang lalu.[14]. Prosedur ini telah
terbukti sangat andal dan telah menjadi teknik bedah yang paling umum untuk pengobatan
SGS pada anak-anak [15–17]. Cangkok tulang rawan kosta dapat ditempatkan melalui split
lamina anterior dan/atau posterior cincin krikoid. Meskipun kartilago kosta adalah bahan
cangkok yang paling banyak digunakan, kartilago alar tiroid dapat menjadi alternatif pada
stenosis pendek pada bayi[18]. Tingkat keberhasilan yang dilaporkan dengan LTR dan
cangkok tulang rawan di pusat-pusat berpengalaman adalah sekitar 90% [16,17,19].
 Konsep menghilangkan segmen stenotik, alih-alih memperluasnya, adalah alternatif
bedah yang sangat menarik. PCTR dengan anastomosis tirotrakeal primer mengejar tujuan
menghubungkan segmen saluran napas yang sehat dan mendapatkan subglotis yang hampir
normal, cukup dan bermukosa.[2]. Ini terutama ditunjukkan pada SGS parah (kelas III dan
IV) dan ketika rekonstruksi bedah sebelumnya gagal[1]. Meskipun PCTR secara teknis lebih
menantang daripada LTR dengan cangkok tulang rawan, tingkat keberhasilan di atas 90%
telah dilaporkan secara konsisten[20–22]. Pasien dengan stenosis kompleks yang melibatkan
daerah glotis dan subglotis juga dapat diobati dengan teknik ini. Extended PCTR terdiri dari
melakukan full anterior laryngofissure bersama dengan posterior cricoid split dan interposisi
cangkok kartilago kosta, reseksi stenosis subglotis, dan pemasangan stent selama 4-6 minggu
(prosedur tahap ganda)[2]. Kami telah sedikit mengubah teknik ini dengan menempatkan
sepotong kecil kartilago ala tiroid di lamina split posterior krikoid. Menurut pendapat kami,
pendekatan ini memiliki beberapa keuntungan: kartilago ala tiroid mudah dan siap diambil
dalam bidang bedah yang sama, sangat cocok dengan pemisahan krikoid posterior sehingga
tidak perlu diukir, penyembuhan ditingkatkan karena karakteristik yang sama dari kedua
tiroid. dan kartilago krikoid, dan morbiditas situs donor toraks dihindari. Modifikasi teknik
PCTR standar ini dapat dilakukan juga dalam kasus stenosis subglotis terisolasi, lebih disukai
dalam prosedur dua tahap.
Kesimpulannya, stenosis laring pada anak-anak biasanya didapat dan menunjukkan
berbagai presentasi klinis dan anatomis. Penilaian endoskopi jalan napas memainkan peran
penting dalam pemeriksaan diagnostik dan prosedur terapi endoskopik mungkin berguna
dalam pengelolaan web grade rendah seperti stenosis. Ada beragam prosedur bedah
rekonstruktif terbuka mulai dari teknik ekspansi jalan napas hingga prosedur reseksi.
Pemilihan kandidat yang cermat untuk perawatan endoskopi atau pembedahan sangat penting
untuk mencapai hasil yang diinginkan.

KONFLIK KEPENTINGAN
Para penulis menyatakan bahwa mereka tidak memiliki konflik kepentingan.

PERNYATAAN KONTRIBUSI KEPENULISAN

Jesús Redondo-Sedano:Konseptualisasi, Kurasi data, Penulisan – draf asli.Juan L.
Antón-Pacheco:Konseptualisasi, Analisis Formal, Penulisan - draf asli.Rocio Morante
Valverde:Kurasi data, Analisis formal.Maria López Diaz:Analisis formal.Carmen Luna
Paredes: Menulis - draf asli. Penjaga Leonor Melero:Kurasi data.Rubén Martín Alelu:Kurasi
data. Ignacio Jiménez Huerta:konseptualisasi. Maria Isabel Benavent Gordo: Menulis -
meninjau & mengedit.Andrés Gómez Fraile:Menulis - meninjau & mengedit.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Jefferson ND, Cohen AP, Rutter MJ. Stenosis subglotis. Bedah Semin Pediatr 2016;25
(3):138–43.

2. Monnier P. Laryngotracheoplasty dan rekonstruksi laringotrakeal. Dalam: Monnier P,

editor. Operasi jalan napas anak. Heidelberg: Pegas; 2011. hal. 257–78.

3. Kapas RT. Pencegahan dan pengelolaan stenosis laring pada bayi dan anak-anak. J
Pediatr Surg 1985;20:845–51.

4. Kapas RT, Seid AB. Penatalaksanaan masalah ekstubasi pada anak prematur. Krikoid
anterior terbelah sebagai alternatif trakeotomi. Ann Otol Rhinol Laringol 1980;89:508–
11.

5. Stephenson KA, Wyatt ME. Stenosis glotis. Bedah Semin Pediatr 2016;25(3):132–7.

6. Ruter MJ. Anomali laring kongenital. Braz J Otorhinolaryngol 2014;80(6): 533–9.

7. Putih DR, Bravo M, Vijayasekaran S, dkk. Laringotrakeoplasti sebagai alternatif

trakeotomi pada bayi di bawah 6 bulan. Leher Leher Otolaringol Arch 2009;135(5):445-7.

8. Dal'Astra AP, Quirino AV, Caixêta JA, dkk. Trakeostomi di masa kanak-kanak: tinjauan
literatur tentang komplikasi dan kematian selama tiga dekade terakhir. Braz J
Otorhinolaryngol 2017;83(2):207–14.

9. Maresh A, Preciado DA, O'Connell AP, dkk. Sebuah analisis komparatif dari operasi
terbuka versus dilatasi balon endoskopi untuk stenosis subglotis pediatrik. JAMA
Otolaryngol Head Neck Surg 2014;140:901–5.

10. Chueng K, Chadha N. Dilatasi primer sebagai pengobatan untuk stenosis laringotrakeal
pediatrik: tinjauan sistematis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013;77138:235–40.

11. Günaydin RO, Süslü N, Bajin MD, dkk. Dilatasi endolaring versus rekonstruksi
laringotrakeal dalam pengelolaan utama stenosis subglotis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol
2014;78:1332–6.

12. Hautefort C, Teissier N, Viala P, dkk. Laringoplasti dilatasi balon untuk stenosis subglotis
pada anak-anak. Leher Leher Otolaringol Arch 2012;138:235–40.

13. Bitar MA, Al Barazi R, Barakeh R. Rekonstruksi jalan napas: tinjauan pendekatan untuk
stenosis laringotrakeal stadium lanjut. Braz J Otorhinolaryngol 2017;83(3).299–312.
14. Fearon B, Cotton R. Koreksi bedah stenosis subglotis laring. Laporan awal dari teknik
bedah eksperimental. Ann Otol Rhinol Laringol 1972; 81:508–13.

15. Morita K, Yokio A, Bitoh Y, dkk. Stenosis subglotis didapat yang parah pada anakanak:
analisis gambaran klinis dan hasil bedah berdasarkan kisaran stenosis. Pediatr Surg Int
2015;31:943–7.

16. Hartnick CJ, Hartley BE, Lacy PD, dkk. Pembedahan untuk stenosis subglotis
pediatrik:hasil spesifik penyakit. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001;110(12):1109–13.

17. Gustafson LM, Hartley BE, Liu JH, dkk. Rekonstruksi laringotrakeal tahap tunggal pada
anak-anak: tinjauan 200 kasus. Otolaringol Head Neck Surg 2000;123 (4):430–4.

18. Fraga JC, Schopf L, Forte V. Rekonstruksi laringotrakeal kartilago alar tiroid untuk
stenosis subglotis pediatrik yang parah. J Pediatr Surg 2001;36(8):1258–61.

19. Agrawal N, Black M, Morrison G. Tinjauan sepuluh tahun rekonstruksi laringotrakeal

untuk stenosis saluran napas pediatrik. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007;71: 699–703.\

20. Monnier P, Lang F, Savary M. Reseksi krikotrakeal parsial untuk stenosis subglotis
pediatrik: pengalaman satu institusi dalam 60 kasus. Eur Arch Otorhinolaryngol
2003;260:295–7.

21. White DR, Cotton RT, Bean JA, dkk. Reseksi krikotrakeal pediatrik: hasil bedah dan
analisis faktor risiko. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2005;131:896–9.

22. George M, Ikonomidis C, Jacquet Y, dkk. Reseksi krikotrakeal parsial pada anak-anak:
potensi jebakan dan penghindaran komplikasi. Otolaringol Head Neck Surg
2009;141:225–31.