LAMPIRAN :

I Berangkat dari : ……………………………… Tiba di : ………………………………

Ke : ……………………………… Pada Tanggal : ………………………………

Pada tanggal : ……………………………… Yang Menerima : …………………………………

Pejabat Yg Berwenang : ……………………………… Kantor : ………………………………

Nama : ……………………………… Nama : ………………………………

NIP : ……………………………… Jabatan : ………………………………

Tandatangan : ……………………………… Tandatangan : ………………………………

II Tiba di : ……………………………… Berangkat dari : ………………………………

PadaTanggal : ……………………………… Ke : ………………………………

Yang Menerima : ……………………………… Pada tanggal : ………………………………

Kantor : ……………………………… Pejabat Yg Berwenang : ………………………………

Nama : ……………………………… Berangkat dari : ………………………………

Jabatan : ……………………………… NIP : ………………………………

Tandatangan : ……………………………… Tandatangan : ………………………………

II Berangkat dari : ……………………………… Tiba di : ………………………………

Ke : ……………………………… PadaTanggal : ………………………………

Pada tanggal : ……………………………… Yang Menerima : ………………………………

Pejabat Yg Berwenang : ……………………………… Kantor : ………………………………

Nama : ……………………………… Nama : ………………………………

NIP : ……………………………… Jabatan : ………………………………

Tandatangan : ……………………………… Tandatangan : ………………………………

Tiba di : ……………………………… Berangkat dari : ………………………………

Pada Tanggal : ……………………………… Ke : ………………………………

Yang Menerima : ……………………………… Pada tanggal : ………………………………

Kantor : ……………………………… Pejabat Yg Berwenang : ………………………………

Nama : ……………………………… Nama : ………………………………

Jabatan : ……………………………… NIP : ………………………………

Tandatangan : ……………………………… Tandatangan : ………………………………

III CATATAN :

IV PERHATIAN :

Pejabat Yang Berwenang, Pelaksana Perjalanan Dinas, para Pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan mengenai keuangan Negara / daerah

…………………………………………
……………………………….

………………………………
NIP :
 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)
Nomor :
1. Pejabat Yang Berwenang

2. Nama / NIP Pelaksana Perjalanan Dinas

3.
a. Pangkat / Golongan a.

b. Jabatan b.

c. Tingkatan Perjalanan Dinas c.

4. Maksud PerjalananDinas

5. Alat Angkutan yang dipergunakan

Kendaraan Dinas

6. a. Tempat Berangkat a.
b. Tempat Tujuan b.
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a.

b. Tanggal Berangkat b.

c. Tanggal Harus Kembali / Tiba di c.

Tempat Baru / Lanjutan *)

8. PENGIKUT

NAMA / NIP PANGKAT / GOLONGAN JABATAN

2.

3.

4.

5.
9. PembebananAnggaran :

a. Kode SKPD a.

b. Kode / Nama Kegiatan b.

10. Keterangan

Di keluar kan di : Tigaraksa

Pada tanggal :

………………………………
……………………

……………………
NIP : …………………………..
 BUKTI KEHADIRAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS
Perjalanan dinas dalam rangka :

Tanggal :
Tempat :

Pejabat/Petugas Penyelenggara Rapat/Pertemuan

NO Nama Pelaksana Perjalanan Dinas Hari/Tanggal
Nama jabatan Tandatangan

MONITORING PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Bulan Agustus 2016

Matrik Tanggal Perjalanan Dinas
No Nama/NIP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

PENGENDALIAN SURAT PERINTAH

Bulan Agustus 2016

Surat Perintah Tanggal Pelaksanaan
No Nama Pelaksana Perjalanan Dinas Tujuan Keterangan
Nomor Tanggal Mulai Selesai

……………………………………………………..

…………………………………

………………………….
…………………..
NIP. ………………………………..