BORANG PENGISIAN DATA PERPUSTAKAAN UMUM

FORM A WAJIB DIISI SEMUA KEMUDIAN SELANJUTNYA DISESUAIKAN DENGAN SUB JENIS
PERPUSTAKAANNYA MASING-MASING
A. Formulir Pendaftaran Perpustakaan Umum

Jenis Perpustakaan Perpustakaan Umum

o Provinsi
o Kab/Kota
Sub Jenis o Kecamatan
Perpustakaan
o Desa/Kelurahan
o Komunitas/TBM/Lainnya
Nama
Perpustakaan
Provinsi
Kabupaten/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa

Alamat

Nomor
Kode Pos
Telepon
Email Perpustakaan
Titik Koordinat Titik Koordinat
Autofill di aplikasi pendataan
(Longitude) (Latitude)
Ketinggian Di Atas
Autofill di aplikasi pendataan
Permukaan Laut
B. Formulir Pengajuan NPP Umum Provinsi
Nama Kepala
Perpustakaan
Webisite
Tahun Berdiri
Perpustakaan
Jumlah Penduduk
Provinsi
Jumlah Anggota

Jumlah Judul Koleksi

Jumlah Eksemplar
Koleksi
Akreditasi Perpustakaan o Sudah Akreditasi o Belum Akreditasi

SK Lembaga

Luas Tanah _________________________ M2

Luas Gedung
_________________________ M2
Perpustakaan
Status Kepemilikan • Milik Sendiri
Gedung • Bukan Milik Sendiri
Jumlah Tenaga Teknis
Perpustakaan
Jumlah Pustakawan

C. Formulir Pengajuan NPP Umum Kabupaten/Kota

Nama Kepala
Perpustakaan
Webisite
Tahun Berdiri
Perpustakaan
Jumlah Penduduk
Kabupaten/Kota
Jumlah Anggota

Jumlah Judul Koleksi

Jumlah Eksemplar
Koleksi
Akreditasi Perpustakaan o Sudah Akreditasi o Belum Akreditasi

SK Lembaga

Luas Tanah _________________________ M2

Luas Gedung
_________________________ M2
Perpustakaan
Status Kepemilikan • Milik Sendiri
Gedung • Bukan Milik Sendiri
Jumlah Tenaga Teknis
Perpustakaan
Jumlah Pustakawan
D. Formulir Pengajuan NPP Umum Kecamatan
Nama Kepala
Perpustakaan
Webisite
Tahun Berdiri
Perpustakaan
Jumlah Penduduk
Kecamatan
Jumlah Anggota

Jumlah Judul Koleksi

Jumlah Eksemplar
Koleksi
Akreditasi Perpustakaan o Sudah Akreditasi o Belum Akreditasi
SK Pendirian
Perpustakaan
Luas Gedung
_________________________ M2
Perpustakaan
Jumlah Tenaga
Perpustakaan

E. Formulir Pengajuan NPP Umum Desa/Kelurahan

Nama Lembaga Induk

Nama Kepala
Perpustakaan
Webisite
Tahun Berdiri
Perpustakaan
Jumlah Penduduk
Kecamatan
Jumlah Anggota

Jumlah Judul Koleksi

Jumlah Eksemplar
Koleksi
Akreditasi Perpustakaan o Sudah Akreditasi o Belum Akreditasi
SK Pendirian
Perpustakaan
Luas Gedung
_________________________ M2
Perpustakaan
Jumlah Tenaga
Perpustakaan
F. Formulir Pengajuan NPP Umum Komunitas/Masyarakat/Lainnya
Nama Kepala
Perpustakaan
Webisite
Tahun Berdiri
Perpustakaan
Jumlah Penduduk
Desa/Kelurahan
Jumlah Anggota

Jumlah Judul Koleksi

Jumlah Eksemplar
Koleksi
Akreditasi Perpustakaan o Sudah Akreditasi o Belum Akreditasi
SK Pendirian
Perpustakaan
Luas Gedung
_________________________ M2
Perpustakaan
Jumlah Tenaga
Perpustakaan

G. Formulir Pengajuan NPP Khusus (Lembaga Pemerintah/Kementerian)

Nama Lembaga Induk

Nama Kepala
Perpustakaan
Webisite
Tahun Berdiri
Perpustakaan
Jumlah Anggota

Jumlah Judul Koleksi

Jumlah Eksemplar
Koleksi
Akreditasi Perpustakaan o Sudah Akreditasi o Belum Akreditasi
SK Lembaga
Perpustakaan
Luas Gedung
_________________________ M2
Perpustakaan
Jumlah Tenaga Teknis
Perpustakaan
Jumlah Pustakawan
H. Formulir Pengajuan NPP Khusus Rumah Ibadah
Nama Kepala
Perpustakaan
Tahun Berdiri
Perpustakaan
Jumlah Anggota

Jumlah Judul Koleksi

Jumlah Eksemplar
Koleksi
Akreditasi Perpustakaan o Sudah Akreditasi o Belum Akreditasi
SK Pendirian
Perpustakaan
Luas Gedung
_________________________ M2
Perpustakaan
Jumlah Tenaga Teknis
Perpustakaan

I. Formulir Pengajuan NPP Khusus Rumah Sakit

Nama Kepala
Perpustakaan
Website

Tahun Berdiri
Perpustakaan
Jumlah Anggota
Perpustakaan
Jumlah Judul Koleksi
Perpustakaan
Jumlah Eksemplar
Koleksi Perpustakaan
Luas Gedung
_________________________ M2
Perpustakaan
Jumlah Tenaga
Pustakawan
Jumlah Tenaga Teknis
Perpustakaan
Staus Akreditasi Sudah/Belum
SK Pendirian
Perpustakaan
J. Formulir Pengajuan NPP Khusus Lapas
Nama Kepala
Perpustakaan
Website

Tahun Berdiri
Perpustakaan
Jumlah Anggota
Perpustakaan
Jumlah Judul Koleksi
Perpustakaan
Jumlah Eksemplar
Koleksi Perpustakaan
Luas Gedung
_________________________ M2
Perpustakaan
Jumlah Tenaga
Pustakawan
Jumlah Tenaga Teknis
Perpustakaan
Staus Akreditasi Sudah/Belum
SK Pendirian
Perpustakaan

K. Formulir Pengajuan NPP Khusus Swasta

Nama Lembaga Induk

Nama Kepala
Perpustakaan
Website

Tahun Berdiri
Perpustakaan
Jumlah Anggota
Perpustakaan
Jumlah Judul Koleksi
Perpustakaan
Jumlah Eksemplar
Koleksi Perpustakaan
Luas Gedung
_________________________ M2
Perpustakaan
Jumlah Tenaga
Perpustakaan
Staus Akreditasi Sudah/Belum
SK Pendirian
Perpustakaan
 L. Formulir Pengajuan NPP Khusus Lainnya
Nama Lembaga Induk

Nama Kepala
Perpustakaan
Website

Tahun Berdiri
Perpustakaan
Jumlah Anggota
Perpustakaan
Jumlah Judul Koleksi
Perpustakaan
Jumlah Eksemplar
Koleksi Perpustakaan
Luas Gedung
_________________________ M2
Perpustakaan
Jumlah Tenaga
Perpustakaan
Staus Akreditasi Sudah/Belum
SK Pendirian
Perpustakaan

Demikian data di atas adalah data sebenarnya yang dapat dipertanggungjawabkan.

……… , ………………………………….2022
Pengelola Perpustakaan

_________________________________