12

*
9 Agustus 2021

Nomor : 6617/2/PRC.04.00/VIII.2021
Lampiran : 2 (dua) lembar
Perihal : Permintaan Laporan Pelaksanaan Program Prioritas Nasional Tahun 2020 dan 2021
(Transformasi Perpustakaan Berbasis Inklusi Sosial)

Kepada
Yth : Para Kepala Dinas Perpustakaan Provinsi/Kabupaten dan Perpustakaan Desa
(Penerima Manfaat Program Prioritas Nasional Tahun 2020 dan 2021)
di tempat

Untuk memastikan Program Prioritas Nasional yaitu Transformasi Perpustakaan

Berbasis Inklusi Sosial berjalan dengan baik, maka dengan diminta kepada Para Kepala
Dinas Perpustakaan Provinsi/Kabupaten dan Perpustakaan Desa penerima manfaat
program untuk melaporkan progres kinerja program (terutama dampak yang dihasilkan
pada wilayahnya masing-masing) yaitu:
1. Surat keterangan sudah menerima bantuan program dari Dinas Perpustakaan
Daerah Provinsi/Kabupaten dan Perpustakaan Desa dengan melampirkan jenis-
jenis bantuan fisik dan non fisik yang sudah diterima (misalnya bantuan fisik
seperti: komputer, modem, server, bahan perpustakaan/koleksi, rak buku dan
bantuan non fisik seperti: bimtek, sosialisasi, dll yang sudah diterima dengan baik
dan lengkap)
2. Capaian kinerja fisik (progress) dari Dinas Perpustakaan Daerah Provinsi/
Kabupaten dan Perpustakaan Desa penerima manfaat meliputi jadwal inovasi
program layanan perpustakaan berbasis inklusi sosial hingga dampak yang sudah
diperoleh, peningkatan kunjungan perpustakaan setiap bulan (pemustaka/pelibatan
masyarakat), kerjasama yang sudah dilakukan dengan instansi/unit terkait dan telah
ditetapkan dalam suatu perjanjian (MoU), peraturan daerah (perda) tentang
perpustakaan yang diterbitkan, dll (agar dijelaskan secara konprehensif).
3. Permasalahan/kendala serta langkah-langkah pencegahan yang sudah dilakukan
(bila ada).
4. Mengisi No Penerima Manfaat Link Kuesioner
kuesioner
elektronik 1 Provinsi https://bit.ly/pnprov
sebagai 2 Kabupaten https://bit.ly/pnkab
berikut:
3 Desa https://bit.ly/pndesa

5. Laporan capaian program secara lengkap dan lampirannya (dalam bentuk soft file
agar dikirimkan melalui surat elektronik/email ke monevprogrampn@gmail.com)
Diharapkan laporan tersebut sudah kami terima paling lambat tanggal 25 Agustus 2021
karena awal bulan September 2021 direncanakan akan dilaksanakan FGD Pemantauan
dan Evaluasi Terpadu (secara virtual). Untuk koordinasi lebih lanjut dapat
menghubungi Sdr. Tubu Simanjuntak, SE,MM., Hp.085780408600 dan Sdr. Sri
Ernawati, S.Sos., M.I.Kom., Hp.081280978562.
Atas perhatian dan kerjasama Saudara, diucapkan terima kasih.

Sekretaris Utama
Perpustkaan Nasional RI,

Woro Titi Haryanti

Tembusan :
1. Kepala Perpustakaan Nasional
2. Deputi Bidang Pengembangan Bahan Pustaka dan Jasa Informasi
3. Deputi Bidang Pengembangan Sumber Daya Perpustakaan
4. Inspektur ~
Lampiran Surat
Nomor: 6617/2/PRC.04.00/VIII.2021, tanggal 9 Agustus 2021
Perihal: Permintaan Laporan Pelaksanaan Progres Prioritas Nasional Tahun 2021

CONTOH FORMAT LAPORAN

LAPORAN CAPAIAN KINERJA PELAKSANAAN PROGRAM PRIORITAS NASIONAL

TRANSFORMASI PERPUSTAKAAN BERBASIS INKLUSI SOSIAL
PROVINSI/KABUPATEN/DESA……………………
TAHUN 2020 DAN 2021

A. Profil singkat Perpustakaan Provinsi/Kabupaten/Desa …………..

1. Nama Lembaga :

2. Alamat :

3. Pembentukan Lembaga (Perda/SK/dll) :

4. Jumlah Tenaga Perpustakaan Provinsi/Kabupaten/Desa:

(Meliputi staf pada bidang perpustakaan yang non-pustakawan dan non-struktural
*Provinsi/Kabupaten, untuk desa jumlah pengelola perpustakaan)

5. Jumlah Pustakawan :
(fungsiona lpustakawan bersertifikasi *Provinsi/Kabupaten)

6. Jumlah Koleksi seluruhnya: …..Judul / Eksamplar, …..e-book

7. Jumlah Pemustaka:
(Pengunjung perpustakaan pada tahun 2020 dan 2021 setiap bulannya)

Bulan Jumlah Bulan Jumlah

pemustaka pemustaka
JANUARI JULI
PEBRUARI AGUSTUS
MARET SEPTEMBER
APRIL OKTOBER
MEI NOPEMBER
JUNI DESEMBER
Jumlah pengunjung Perpustakaan tahun 2020 sebanyak …… pemustaka
Jumlah pengunjung Perpustakaan tahun 2021 sebanyak …… pemustaka (diuraikan setiap
bulan sampai laporan dibuat)

B. Bantuan Fisik yang diperoleh (Bagi penerima manfaat baru Kabupaten dan Desa)

Sumber bantuan Kondisi saat Kondisi Keterangan/alasan

No Jenis Bantuan
(APBN/APBD) diterima sekarang kebermanfaatannya

(Sertakan juga jika ada pengembangan bantuan fisik yang dibiayai dari APBD)

C. Bantuan Non Fisik (Bagi penerima manfaat baru (Kabupaten dan Desa)

Sumber
Kepesertaan (nama
No Jenis Bantuan Dana
yang mengikuti)
(APBN/D)
1
2
dst
(Sertakan juga jika ada pengembangan bantuan non fisik yang dibiayai dari APBD)
D. Capaian Program Kinerja
Peningkatan pelibatan masyarakat
Progran inovasi perpustakaan
(Uraikan tahap pelaksanaan dan progres capaian kegiatan program transformasi
perpustakaan/rencana kegiatan selanjutnya dalam mencapai kesejahteraan masyarakat,
termasuk kebijakan yang sudah dibuat)

E. Kerja Sama
(Kerjasama yang sudah dilakukan dan yang akan dilakukan, agar dijelaskan uraian
kerjasamannya)

F. Anggaran
(Jika ada, uraikan peruntukan anggaran dalam pengembangan/revitalisasi perpustakaan
Kabupaten/Desa penerima manfaat baru yang dikembangkan melalui APBD)

G. Permasalahan
(Kendala yang dihadapi dalam pengembangan dan pembinaan program transformasi
layanan perpustakaan berbasis inklusi sosial di daerah)

H. Rekomendasi sebagai Langkah percepatan

(Langkah percepatan yang yang harus dilakukan)

I. Dokumentasi Program/Kegiatan
(Foto, dilengkapi dengan keterangan)