1

KUESIONER
LOMBA PERPUSTAKAAN UMUM (DESA/KELURAHAN)
KABUPATEN BANYUMAS TAHUN 2022

INSTRUMEN PENILAIAN
DALAM RANGKA PENILAIAN
PERPUSTAKAAN UMUM TERBAIK
(DESA/KELURAHAN) TINGKAT
KABUPATEN BANYUMAS TAHUN 2022
Petunjuk Pengisian

1. Kuesioner ini dijawab dan/atau diisi oleh Pengelola Perpustakaan Umum Desa/
Kelurahan peserta Lomba Perpustakaan Umum Terbaik (Desa/Kelurahan) tahun
berlangsung.

2. Untuk pertanyaan esai atau isian, isilah kuesioner ini secara jelas, lengkap, padat
dan se-obyektif mungkin.

3. Untuk pilihan ganda dengan memberi tanda lingkaran ( O ) pada jawaban

yang dipilih, dan/atau berbentuk essai (bila diperlukan)
2
4. Alamat Panitia Penyelenggara Lomba Perpustakaan :
Dinas Arsip dan Perpustakaan Daerah Kabupaten Banyumas
Telp: (0281) 636115 Fax: (0281) 636115 E-mail: arpusdabanyumas@gmail.com
Jalan Gatot Soebroto no 85 Purwokerto

3
A. DATA UMUM

1. Nama Perpustakaan : Pijar Lestari

2. Desa/Kelurahan : Banjarparakan

3. Kecamatan : Rawalo

4. Kabupaten/Kota : Banyumas

5. Provinsi : Jawa Tengah

6. Alamat Perpustakaan : Jl. HM. Bachroen No. 1 Desa Banjarparakan

Web/Media Sosial : ………………………………………….

Telp./HP : 082219604621

Fax : …………….

E-Mail : afitjeff@gamil.com

7. Didirikan Tahun : 2021

Berdasarkan SK Kepala Desa Nomor : 15 TAHUN2021

8. Efektif Beroperasi (bulan, tahun) : Juli 2021

9. Nama Kepala Perpustakaan : Afit Riawan, S.S.
10. Nama Penanggung Jawab : BudiWidiantoro,S.E.
11. Jumlah Anggota Perpustakaan : 86 orang 0,015 % jumlah penduduk
desa/kelurahan
12. Demografi Wilayah Desa/Kelurahan
a. Luas Wilayah 6400 m² atau 6,4 km²
b. Jumlah Penduduk Desa 5911 Orang
c. Jarak Perpustakaan Desa
dengan Perpustakaan
Kabupaten/Kota: ± 22 km
13. Jenis Mata Pencarian Utama Masyarakat sekitar
perpustakaan (Sebagian Besar penduduk
desa/kelurahan) Pertanian jawaban minimal satu
maksimal lima pilihan :
Pertanian/Peternakan/Perikanan Industri dan
Perdagangan (Bisnis)
Pariwisata/Budaya/Kesenian/Kerajinan

Perkebunan/Kehutanan/Pertambangan
Mata Pencaharian lainnya Penambang Pasir (sebutkan dan lampirkan dokumen
ini).

4
B. DATA KHUSUS PERPUSTAKAAN
I. KELEMBAGAAN PERPUSTAKAAN (ORGANISASI/STRUKTUR)
NO PERTANYAAN
1 Perpustakaan Didirikan Atas
Prakarsa
2 Dasar Hukum Pendirian
Perpustakaan
3 Struktur organisasi perpustakaan
(jika ada, harap lampirkan SK dan
Diagram struktur organisasi)
PILIHAN JAWABAN NILAI
A. De sa /Kelurah a n be rsa ma
masyarakat, Dewan M us y aw ar
ah Des a/ Kelur ahan dan
Lembaga Pendidikan
B. Dewan Musyawarah
Desa/Kelurahan dan
masyarakat
C. De sa /Kelurah a n
D. Le mba g a Swadaya/Pen gg er a k
Masyarakat
E. Inisiatif Kelompok Masyarakat
A. Peraturan Daerah (Perda) dan/atau
Peraturan Desa
B. Peraturan Kelurahan
C. Dalam proses pembuatan
D. Kesepakatan Masyarakat
E. Belum ada
A. Lengkap sesuai dengan Dasar
Hukum Pendirian Perpustakaan
/SN P Per p us t a k a a n Des a
B. Lengkap dengan uraian tugas,
yang ditetapkan oleh pejabat
yang berwenang
C. Bentuk sederhana dan telah
ditetapkan oleh pejabat yang
berwenang
D. Bentuk sederhana, tetapi
belum ditetapkan oleh pejabat
yang berwenang
E. Belum ada atau masih proses
5
4 Program Kerja Perpustakaan A. Memiliki rencana program kerja
sesuai dengan masa kerja Kepala
Desa
(lampirkan berkas dokumen pr o gr
B. Memiliki rencana
a m k e r j a dan/ata u r enca na program kerja tahunan
kegiatan*)
C. Memiliki 3-5 rencana kegiatan

D. Me miliki 1-2 r e nc a n a k e gia t a n

E. Tida k /be l u m m e m il i k i pr og r
a m ke r j a /r enc an a ke gi a t a n

5 Laporan Kegiatan Perpustakaan A. Memiliki 3-4 jenis laporan

(meliputi Laporan Tahunan,
*) Lampirkan Semester (Tengah Tahunan),
dokumenlaporan dua tahun Triwulan, Bulanan) secara
terakhir lengkap berkelanjutan

B. Memiliki 2 jenis laporan secara

lengkap berkelanjutan

C. Memiliki 2 jenis laporan tidak

lengkap berkelanjutan

D. Memiliki 1 jenis laporan

E. Tidak membuat laporan

6 Publikasi kegiatan perpustakaan Perpustakaan memiliki dan

1. Publikasi melalui media sosial menghasilkan publikasi sebanyak :
(web, instagram, facebook, A. 4 jenis publikasi
twitter, dsb),
B. 3 jenis publikasi
2. Media elektronik (televisi dan
radio), C. 2 jenis publikasi
3. Media cetak (brosur, leaflet, D. 1 jenis publikasi
terbitan),
E. Belum/tidak ada
4. Media internal (papan
pen g u muma n /laporan
tercetak)

6
II. GEDUNG/RUANG PERPUSTAKAAN

NO PERTANYAAN PILIHAN JAWABAN NILAI

1 Luas gedung perpustakaan A. Luas > 200 m²

B. Luas 150- 200 m²

C. Luas 56 – 149 m²
D. Luas 30 - 55 m²
E. Luas <30 m²

2 Luas tanah lokasi bangunan A. Luas > 201 m²

perpustakaan B. Luas 151 - 201 m²

C. Luas 57 - 150 m ²

D. Luas 40 - 56 m²

E. Luas <40 m²

3 K e pe milikan ge d ung da n/ata u A. Memiliki bangunan sendiri,

ruang perpustakaan terpisah dari kantor
desa/kelu raha n
B. Sewa gedung/bangunan terpisah
dari kantor
desa/kelu raha n
C. Menempati ruang tersendiri
bagian dari kantor
desa/kelu raha n
D. Bergabung dengan ruang
kerja ka nto r de sa/kelurahan
E. Berupa sudut baca di
desa/kelu raha n

7
4 Lokasi Perpustakaan berada kurang dari A. Dekat dengan empat fasilitas
1 km terhadap atau dekat dengan umum
fasilitas umum sbb:
B. Dekat dengan tiga fasilitas
1. Se k o la h/ma d ra sa h /p esa ntren, umum
2. Pemukiman penduduk,
C. Dekat dengan dua fasilitas
3. pasa r/ma ll/tempa t r e k r e a s i , umum
4. tempat ibadah
D. Dekat dengan satu fasilitas
umum

E. Jauh dari semua fasilitas

umum

5 Unsur atau bagian ruangan yang A. Memiliki 14 area atau lebih

tersedia di dalam gedung
B. Memiliki 11 -13 a rea
perpustakaan
C. Memiliki 8 -10 a rea
1. Area koleksi umum
D. Memiliki 5 -7 a rea
2. Area koleksi referensi
E. Memiliki <5 area
3. A rea koleksi khusu s dan /a ta u
digital
4. Area sirkulasi
5. Area baca didalam ruangan
6. Area baca diluar ruangan
7. Area multimedia
8. Area ka ta lo g /OPAC
9. Area kerja staf,
10. Area kepala Perpustakaan
11. Area loker/penyimpanan
12. Area layanan difabel (khusus)
13. Area permainan anak
14. Mushola
15. Toilet

6 Kapasitas ruang koleksi perpustakaan A. >3000 eksemplar

B. 250 1– 3 000 eksempla r

C. 2001 – 2500 eksemplar
D. 1501-2 00 0 eksempla r
E. <1500 eksemplar

8
7 Meeting ID A. Lebih dari 28 buah
B. 2 1-2 8 bu a h
C. 13 - 2 0 buah
D. 5 - 12 buah
E. < 5

8 Passcode A. Memenuhi unsur 7K

B. Memenuhi Unsur 6K

C. Memenuhi Unsur 5K

D. Memenuhi unsur 4K

E. Memenuhi unsur 3K

9 Kondisi dan karakteristik arsitektur A. Bangunan dan ruang tampak modern,

gedung bangunan dan ruang luas, artistik, nyaman dan un i k
perpustakaan (beda/nuansa lok a l)
B. Bangunan dan ruang tampak
modern, ar t is t ik /in o v a t if
, lu a s dan nyaman
C. Bangunan dan ruang
berukuran standar, atau
normal dengan penataan
terkesan cukup luas, dan
nyaman
D. Bangunan dan ruang
berukuran standar atau
normal terkesan sempit
E. Bangunan dan ruang
terkesan biasa (umum),
padat dan sempit

9
III. PERABOT DAN PERLENGKAPAN

NO PERTANYAAN PILIHAN JAWABAN NILAI

1  Jumlah Rak buku koleksi A. > 10 buah

umum(diluar rak koleksi referensi)
B. 8 s /d 9 buah
C. 6 s /d 7 buah
 Ukuran rak standar (satu muka D. 4 s /d 5 buah
empat susun)
E. < 4 buah

2 Jumlah Rak Majalah A. 2 buah atau lebih kondisi

sangat baik

B. 2 buah kondisi kurang baik

C. 1 buah kondisi sangat baik

D. 1 buah kondisi kurang baik

E. Tidak memiliki

3 Jumlah Rak Surat Kabar A. 2 buah atau lebih kondisi

sangat baik

B. 2 buah kondisi kurang baik

C. 1 buah kondisi sangat baik

D. 1 buah kondisi kurang baik

E. Tidak memiliki

4 Jumlah Rak Buku Referensi A. > 4 buah

B. 3 buah

C. 2 buah

D. 1 buah

E. Tidak memiliki

10
5 Rak Display Buku Baru A. 2 buah atau lebih kondisi
sangat baik

B. 2 buah kondisi kurang baik

C. 1 buah kondisi sangat baik

D. 1 buah kondisi kurang baik

E. Tidak memiliki

6 Meja baca (didalam ruang, A. > 6 buah

maupun diluar ruang : Gazebo, B. 5 buah

pojok baca dll)
C. 4 buah
D. 3 buah
E. < 3 buah

7 Meja Kerja A. 2 buah atau lebih kondisi

sangat baik

B. 2 buah kondisi kurang baik

C. 1 buah kondisi sangat baik

D. 1 buah kondisi kurang baik

E. Tidak memiliki

8 Meja Sirkulasi A. Ukuran besar kondisi baik

B. Ukuran sedang kondisi baik
C. Ukuran kecil kondisi baik
D. Ada, kondisi kurang baik
E. Tidak memiliki
9 Kursi baca (didalam ruang, A. 13 buah atau lebih
maupun diluar ruang : Gazebo, B. 11 -12 b u a h
pojok baca dll) C. 8 -10 b u a h
D. 1 - 7 buah
E. Tidak ada

11
10 Kursi Kerja A. 2 buah atau lebih kondisi
sangat baik
B. 2 buah kondisi kurang baik
C. 1 buah kondisi sangat baik
D. 1 buah kondisi kurang baik
E. Tidak memiliki
11 Le ma ri Ka talo g /La ci Ka ta lo g A. Memiliki sesuai standar, dan
lengkap kartu katalognya
B. Memiliki sesuai standar, kartu
katalog tidak lengkap
C. Memiliki tetapi tidak sesuai
standar, dan lengkap kartu
katalognya
D. Memiliki tetapi tidak sesuai
standar, dan kartu katalognya
tidak lengkap
E. Tidak memiliki

12 OPAC A. Komputer OPAC terhubung

dengan internet, atau jaringan
perpustakaan lain dan LAN,
B. Komputer OPAC tehubung
dengan LAN
C. Komputer OPAC online
/s t a n d a lo ne k hu s us
D. Komputer OPAC masih
gabung dengan pengolahan
E. Belum ada OPAC

13 Perangkat komputer A. > 3 buah

B. 3 buah
C. 2 buah
D. 1 buah
E. Tidak memiliki

12
14 Papan Pengumuman A. 2 buah atau lebih ukuran normal
dengan desain khusus
B. 2 buah berukuran kecil atau normal
dengan desain umum
C. 1 buah berukuran normal
D. 1 buah gabungan
E. Tidak memiliki

15 Sistem Jaringan Dengan Fasilitas Wifi A. 2 buah atau lebih dengan kondisi
baik dan kapasitas 11 orang atau
lebih
B. 1 buah dengan kondisi baik dan
kapasit a s 6 -10 or a n g
C. 1 buah dengan kondisi baik dan
kapasitas ≤ 6 orang
D. 1 buah dengan kondisi kurang
baik
E. Tidak memiliki

16 Le mari A rsip/Tempat Arsip A. > 3 buah

B. 3 buah
C. 2 buah
D. 1 buah
E. Tidak memiliki

17 Tempat Penitipan Tas A. 13 buah atau lebih

B. 11 -12 bu ah
C. 8 -10 bu ah
D. 1 - 7 buah
E. Tidak ada

18 A la t pe n y e j u k r u an g a n (a c/k ipa s) A. > 3 buah

B. 3 buah
C. 2 buah
D. 1 buah
E. Tidak memiliki

13
19 Televisi A. Memiliki dengan
kondisi sangat baik
B. Memiliki dengan
kondisi cukup baik
C. Memiliki dengan
kondisi kurang baik
D. Memiliki, tetapi rusak
E. Tidak memiliki

20 LCD/In f oc u s A. Memiliki dengan

kondisi sangat baik
B. Memiliki dengan
kondisi cukup baik
C. Memiliki dengan
kondisi kurang baik
D. Memiliki, tetapi rusak
E. Tidak memiliki

IV. TENAGA PENGELOLA PERPUSTAKAAN

NO PERTANYAAN PILIHAN JAWABAN NILAI

1 Status Kepala Perpustakaan A. Pegawai dengan SK Kepala

Desa
B. Pegawai dengan peraturan
daerah (untuk kelurahan)
C. Pegawai dengan SK pejabat
lainnya
D. Pegawai yang
diperbantukan dari kantor
desa/kelura ha n
E. Belum memiliki
kepala perpustakaan

14
2 Jenjang Pendidikan Kepala A. S1 Bidang
Perpustakaan Perpustakaan/
disetarakan
B. S1 Bidang lain
C. D3 Bidang
Perpustakaan/yang
disetarakan
D. D3 Bidang lain
E. Lebih rendah dari D3
3 Peningkatan kompetensi kepala A. 3 kali atau lebih
perpustakaan secara berkelanjutan B. 3 kali
(diklat kepala perpustakaan, seminar,
C. 2 kali
pelatihan, lokakarya,
D. 1 kali
bimbingan teknis sejenis) 3 tahun terakhir
E. Belum pernah

4 Jumlah tenaga perpustakaan A. Lebih dari 4 orang

B. 4 orang
C. 3 orang
D. 2 orang
E. 1 orang
5 Status tenaga perpustakaan A. Semua merupakan
pegawai tetap
B. Lebih banyak pegawai
tetap dibandingkan
pegawai diperbantukan
C. Perbandingan jumlah
pegawai tetap sama dengan
jumlah pegawai
diperbantukan
D. Semua pegawai
statusnya adalah
pegawai
diperbantukan
E. Semua pegawai statusnya
adalah relawan

15
 6 Jumlah rata-rata pening katan kompetensi A. 4 kali atau lebih
secara berkelanjutan tiap tenaga B. 3 kali
perpustakaan (seminar, pelatihan, lokakarya, C. 2 kali
bimbingan teknis sejenis) dalam 3 tahun
D. 1 kali
terakhir
E. Tidak ada

7 Jumlah tenaga perpustakaan sebagai A. > 3 orang

anggota profesi (forum perpustakaan, B. 3 orang
Ikatan Pustakawan Indonesia, dll) C. 2 orang
D. 1 orang
E. Tidak ada

V. KOLEKSI PERPUSTAKAAN

NO PERTANYAAN PILIHAN JAWABAN NILAI

1 Jumlah Koleksi Buku Tercetak Yang A. ≥2500 judul

Dimiliki B. 2000 –2499 judul
C. 1500 – 1999 judul
D. 1000 – 1499 judul
E. < 1000 judul

2 Perbandingan koleksi fiksi dan non A. < 40% : > 60%

fiksi B. 50% : 50%
C. 60% : 40%
D. 70% : 30%
E. 80% : 20%
3 Jumlah majalah yang dilanggan A. Berlangganan >3 judul
B. Berlangganan 3 judul
C. Berlangganan 2 judul
D. Berlangganan 1 judul
E. Tidak berlangganan
majalah
4 Jumlah surat kabar yang dilanggan A. Berlangganan >3 judul
B. Berlangganan 3 judul
C. Berlangganan 2 judul
D. Berlangganan 1 judul
E. Tidak berlangganan koran
5 Jumlah koleksi non buku (mainan, A. Memiliki ≥ 20 item
alat peraga, dan lainnya) B. M e m ili k i 15 -19 it e m

16
 C. M e m ili k i 10 -14 it e m
D. Memiliki 5-9 item
E. Memiliki <5 item
6 Koleksi khusus (buku braille, muatan A. Memiliki ≥ 30 judul
lokal, kliping) B. Memiliki 20 -29 judul
C. M e m ili k i 10 -19 j u d ul
D. M e m ili k i 1-9 j udu l
E. Tidak memiliki
7 Koleksi Audio Visual (CD, VCD, A. Memiliki ≥ 30 judul
DVD, Kaset, dll) B. Memiliki 20-29 judul
C. M e m ili k i 10 -19 j u d ul
D. M e m ili k i 1-9 j u du l
E. Tidak memiliki
8 Jumlah koleksi digital (e-book , audio A. Memiliki ≥ 30 judul
book) B. Memiliki 20-29 judul
C. M e m ili k i 10 -19 j u d ul
D. M e m ili k i 1-9 j u du l
E. Tidak memiliki

9 Jumlah koleksi referensi (kamus, A. Memiliki > 100 judul

ensiklopedia, prosiding, laporan B. M e m ili k i 8 0 -100 j u d u l
penelitian, direktori, dll) C. M e m ili k i 50 -7 9 ju du l
D. Memiliki 20-49 judul
*Lampirkan fotokopi buku induk E. Memiliki < 20 judul
10 Penambahan koleksi buku pertahun A. > 200 judul
B. 151 -200 judul
C. 100 – 150 judul
D. < 100 judul
E. Koleksi tidak bertambah

11. Kegiatan pengolahan bahan pustaka A. Melaksanakan pengolahan bahan

pustaka katalogisasi, klasifikasi,
pencatatan buku induk sesuai
standar baku nasional
pengolahan dengan menggunakan
aplikasi komputer
B. Melaksanakan pengolahan
bahan pustaka katalogisasi,
klasifikasi, pencatatan buku
induk sesuai standar baku
nasional tanpa komputer secara
manual
C. Melaksanakan pengolahan bahan
17
 Pustaka tidak sesua i standar baku
nasional perpustakaan
D. Tidak melaksanakan
pengolahan, tetapi penataan
buku sesuai dengan subjek
buku
E. Tidak melaksanakan
12 Sarana akses katalog A. Tersedia Online Public Access
Catalogue (OPAC ) (terhubung
dengan jaringan internet) dan
katalog tercetak
B. Tersedia OPAC (tidak
terhubung dengan
jaringan internet) dan
katalog tercetak
C. Hanya tersedia bentuk
OPAC
D. Hanya tersedia
bentuk katalog
tercetak
E. Tidak memiliki katalog
Baik OPAC maupun kartu
tercetak
13 Sumber koleksi perpustakaan A. Lebih 4 sumber
1. Pembelian B. 4 sumber
2. Hadiah C. 3 sumber
3. Hibah D. 2 sumber
4. Tukar -menukar/kerjasama E. 1 sumber
perpustakaan

VI. LAYANAN PERPUSTAKAAN

NO PERTANYAAN PILIHAN JAWABAN NILAI

1 Jam Buka Perpustakaan Per Minggu A. > 45 jam

B. 40 – 45 jam
C. 30 – 39 jam
D. 20 – 29 jam
E. < 20 jam

18
2 Sistem Peminjaman Koleksi A. Otomasi
Perpustakaan B. Semi otomasi
C. Manual dengan
menggunakan sistem kartu
D. Manual dengan buku besar
E. Tidak ada pencatatan
3 Penelurusuran Informasi fisik (Buku) Ke A. OPAC dan katalog manual
Koleksi B. OPAC
C. Katalog manual
D. Daf t ar j u d u l b u k u/B u ku
Ind u k
E. Tidak ada
4 Jumlah Buku Yang Di Pinjam Rata-Rata A. > 500 eks
Perbulan Dalam 2 Tahun Terakhir B. 401 – 500 eks
C. 301 – 400 eks
D. 201 – 300 eks
E. ≤ 200 eks
5 Jumlah Pemustaka Rata-Rata Perbulan A. > 500 orang
(Termasuk Layanan Ekstensi) Dalam 2 Tahun B. 401 –500 orang
Terakhir C. 301 – 400 orang
D. 201 – 300 orang
E. ≤ 200 orang

6 Jumlah Anggota Perpustakaan A. > 500 orang

B. 401 –500 orang
C. 301 – 400 orang
D. 201 – 300 orang
E. ≤ 200 orang

7 Statistik Perpustakaan Yang Dibuat Dalam 3 A. ≥ 4 statistik

Tahun Terakhir (Bisa Lebih Dari 1) B. 3 statistik
C. 2 statistik
1. Data Buku Yang Dipinjam D. 1 statistik
2. Data Peminjaman Buku E. Tidak membuat
3. Data Pengunjung Buku
4. Data Anggota Perpustakaan

8 Jenis layanan yang dilaksanakan A. Memiliki ≥8 layanan

oleh perpustakaan B. Memiliki 5-7 layanan
C. Memiliki 4-6 layanan
1. Layanan sirkulasi
D. Memiliki 3 layanan

19
 2. layanan baca ditempat E. Memiliki <3 layanan

3. Layanan meja informasi

dan referensi
4. Layanan penelusuran informasi
5. Layanan ekstensi
6. Layanan story telling
7. Layanan koleksi anak
8. Layanan audio visual
9. Layanan internet

VII. ANGGARAN PERPUSTAKAAN

NO PERTANYAAN PILIHAN JAWABAN NILAI

1 Penyediaan anggaran perpustakaan A. Dianggarkan secara rutin dan

dalam tiga tahun terakhir meningkat ≥ 10%
B. Dianggarkan secara rutin dan
meningkat <10%
C. Dianggarkan secara rutin
tetap
D. Dianggarkan secara tidak
tetap
E. Tidak memiliki anggaran

2 Sumber Anggaran A. Memiliki 4 sumber anggaran

1. APBD B. Memiliki 3 sumber anggaran

2. ADD /APBDe sa C. Memiliki 2 sumber anggaran

3. Swadana Masyarakat D. Memiliki 1 sumber anggaran

4. Sponsor, dan Sumber lain tetap

E. Tidak memiliki
sumber anggaran
tetap

3 Jumlah Anggaran Pertahun A. A n gg a r a n /t a h u n > 5 0 j ut a

B. A n gg a r a n /t a h u n 2 6 - 50 j u t a
C. A n gg a r a n /t a h u n 11 -2 5 j u t a
D. A n gg a r a n /t a h u n 5 -10 j ut a
E. Tidak ada anggaran yang
pasti atau tetap

20
 4 Alokasi Penggunaan Anggaran (Prosentase) A. Pengembangan koleksi, layanan,
dan kegiatan pelibatan
masyarakat > 70%
B. Pengembangan koleksi,
layanan, dan kegiatan pelibatan
masyarakat 50- 69%
C. Pengembangan koleksi,
layanan, dan kegiatan pelibatan
masyarakat 30 -49%

D. Pengembangan koleksi, layanan,

dan kegiatan pelibat a n m as y ar
ak at 10 -2 9 %
E. Pengembangan koleksi,
layanan, dan kegiatan
pelibatan masyarakat >10%

VIII. KERJASAMA PERPUSTAKAAN DAN DUKUNGAN PEMERINTAH

NO PERTANYAAN PILIHAN JAWABAN NILAI

1 Apakah Perpustakaan Melaksanakan A. Melaksanakan kerjasama

Kerjasama Kelembagaan Dengan dengan >5 lembaga
Pihak Lain B. Melaksanakan kerjasama
dengan 4-5 lembaga
C. Melaksanakan kerjasama
dengan 2-3 lembaga
D. Melaksanakan kerjasama
dengan 1 lembaga
E. Tidak melaksanakan
kerjasama

21
2 Apakah Perpustakaan Memiliki A. Memiliki perjanjian
Perjanjian Kerjasama Dalam Bentuk kerjasama tertulis >5
Tertulis dokumen
B. Memiliki perjanjian
kerjasama tertulis 4 -5
dokumen
C. Memiliki perjanjian
kerjasama tertulis 2 -3
dokumen
D. Memiliki perjanjian
kerjasama tertulis 1
dokumen
E. Tidak memiliki perjanjian
Kerjasama

3 Bentuk Kerjasama dalam bidang: A. Melaksanakan ≥ 5 bidang

1. Koleksi kerjasama
2. Layanan B. Melaksanakan 4 bidang
3. Tenaga Perpustakaan kerjasama
4. Sarana Teknis (Pengembangan C. Melaksanakan 3 bidang
sarana akses) kerjasama
5. Lainnya D. Melaksanakan 2 bidang
kerjasama
E. Melaksanakan <2 bidang
kerjasama

4 Jangka Waktu Kerjasama A. Memiliki > 4 kerjasama

1. Jangka Panjang (Lebih Dari 3 jangka panjang
Tahun) B. Memiliki 4 kerjasama jangka
2. Ja gka Men e nga h (1-3 Tah un) Panjang
3. Angka Pendek (Kurang Dari Satu C. Memiliki 3 kerjasama jangka
Tahun) panjang
D. Memiliki 2 kerjasama jangka
panjang
E. Memiliki 1 kerjasama jangka
panjang

22
 5 Kunjungan pembinaan A. Kunjungan > 20 kali
perpustakaan dari pemerintah B. Kunj ungan 15 -2 0 k ali
setempat dalam 2 tahun terakhir, C. K unjung a n 10 -14 k a li
meliputi D. Kunjungan 5-9 kali

1. Kunjung a n Bu pa ti/Wa li ko ta a tau E. Kunjungan < 5 kali

pejabat yang mewakili

2. Kunjungan Kepala Dinas
Perpustakaan atau pejabat yang
mewakili
3. Kunjungan Camat

6 Perpustakaan memperoleh dukungan A. Memperoleh ≥ 4 dukungan

dan/atau bantuan pemerintah dan pemerintah
masyarakat setempat berupa : B. Memperoleh 3 dukungan
1. Anggaran/Dana pemerintah
2. Koleksi C. Memperoleh 2 dukungan
3. Sarana-prasarana pemerintah
4. Pelatihan dan Bimbingan Teknis D. Memperoleh 1 dukungan
5. Unsur penguatan perpustakaan pemerintah
(inov a si /kre a tifita s ke unika n ,upaya E. Tidak memperoleh
berprestasi, dll) Dalam dua tahun dukungan pemerintah
terakhir

IX. PROMOSI PERPUSTAKAAN

NO PERTANYAAN PILIHAN JAWABAN NILAI

1 Jumlah kegiatan promosi perpustakaan A. > 10 kali pertahun

B. 8 -10 ka li p e rt a hu n
C. 6 -8 kali per tahun
D. 3 -5 kali per tahun
E. < 3 kali pertahun

2 Jenis promosi yang dilaksanakan A. > 7 jenis promosi

1. Bro su r (ke r ta s ce ta k a n /le m bara n ) B. 6 -7 j e n is p romosi
2. Poster (media promosi dengan C. 4 -5 jenis promosi
kertas ukuran besar) D. 2 -3 jenis promosi
3. Newsletter E. < 2 jenis promosi
4. Pembatas buku
5. Terbitan khusus perpustakaan

23
 (booklet, kalender, dsb)
6. Pameran perpustakaan
Ke g ia ta n -ke g ia ta n d i
perpustakaan (lomba,
seminar,bazar, pemutaran film,
dsb)

3 Prestasi perpustakaan A. Memiliki >5 prestasi

d e sa /kelu ra h a n B. Memiliki 4-5 prestasi
(dibuktikan dengan sertifikat, C. Memiliki 2-3 prestasi
piala, piagam penghargaan dan D. Memiliki 1 prestasi
sejenisnya) E. Tidak memiliki prestasi

X. KEGIATAN YANG BERMANFAAT BAGI MASYARAKAT

NO PERTANYAAN PILIHAN JAWABAN NILAI

1 Kegiatan perpustakaan yang A. Perpustakaan melaksanakan >5

bermanfaat bagi masyarakat dalam 1 bidang kegiatan
(satu) tahun terakhir, mencakup B. Perpustakaan melaksanakan 5
bidang
bidang kegiatan
1. Pembinaan gemar membaca C. Perpustakaan melaksanakan 4
2. Pendidikan
bidang kegiatan
3. Kesejahteraan Masyarakat
D. Perpustakaan melaksanakan 3
4. Ekonomi kreatif
bidang kegiatan
5. Kesehatan dll
E. Perpustakaan melaksanakan ≤2

*perpustakaan melampirkan bukti bidang kegiatan

kegiatan pembinaan
2 Kegiatanperpustakaan yang A. > 10 kegiatan
memberikan nilai tambah bagi
B. 7 -10 ke g ia ta n
masyarakat
C. 4 -6 kegiatan
D. 2 -3 kegiatan
Misalnya : perpustakaan E. 1 kegiatan
memberikan kegiatan pelatihan bagi
masyarakat, dimana dari kegiatan
pelatihan tersebut, masyarakat bisa
meningkatkan
kehidupan perekonomiannya
*Sertakan bukti foto dan testimoni
masyarakat

24
3 Karya atau kinerja perpustakaan yang A. > 5 karya
bersifat inovatif, kreatif,dan proaktif B. 4 -5 karya
C. 3 karya
D. 2 karya
*Disertakan bukti berupa foto E. 1 karya

25