BORANG PENGISIAN DATA PERPUSTAKAAN UMUM

A. Formulir Pendaftaran Perpustakaan Umum

Jenis Perpustakaan Perpustakaan Umum
 Provinsi  Desa/Kelurahan
Sub Jenis Perpustakaan  Kab/Kota  Komunitas/TBM/Lainnya
 Kecamatan
Nama Perpustakaan
Provinsi
Kabupaten/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
Alamat
Kode Pos
Nomor Telepon
Email Perpustakaan
Titik Koordinat (Longitude)
Titik Koordinat (Latitude)
Ketinggian Di Atas Permukaan Laut

B. Formulir Pengajuan NPP Umum

Nama Kepala Perpustakaan
Website
Tahun Berdiri Perpustakaan
Jumlah Penduduk
Jumlah Anggota
Jumlah Judul Koleksi
Jumlah Eksemplar Koleksi
Akreditasi Perpustakaan Sudah Akreditasi  Belum Akreditasi
SK Pendirian Perpustakaan
Luas Gedung Perpustakaan m²
Jumlah Tenaga Perpustakaan

Demikian data di atas adalah data sebenarnya yang dapat dipertanggungjawabkan.

…………………… , Sesuai tgl Visitasi 2023

Pengelola Perpustakaan

STEMPEL PERPUS ATAU

DESA/KELURAHAN