KUESIONER PENELITIAN

A. Petunjuk Pengisian Kuesioner

1). Bacalah pertanyaan dalam kuesioner dengan seksama sebelum menjawab

2). Berilah tanda silang (X) pada Jawaban yang sesuai dengan keadaan sebenarnya dan

isilah tititk-titik yang ada untuk melengkapi

B. Identitas Responden

1. Nama : ...........................................................................................................................

2. Alamat : ..........................................................................................................................

3. Umur : ............................................................................................................................

4. Pendidikan terakhir : ......................................................................................................

5. Jumlah anggota keluarga : .............................................................................................

6. Pekerjaan : ......................................................................................................................

7. Pendapatan : ...................................................................................................................

C. Kebutuhan air bersih per hari

1. Pada saat kapan anda mengkonsumsi air bersih PDAM Kabupaten Tegal?

 Setiap hari  3-4 kali seminggu 2 kali seminggu Seminggu sekali

 Tidak mengkonsumsi

2. Berapa liter rata-rata air bersih yang digunakan untuk memenuhi kebutuhan rumah

tangga dalam sehari? ............................................................................................ Liter

D. Upaya Pemenuhan Kebutuhan Air Bersih Keperluan Rumah

Tangga/Industri/Instansi

1. Berapa besar dana yang harus dikeluarkan untuk mengkonsumsi air bersih yang

disediakan oleh PDAM Kabupaten tegal bagi rumah tangga bapak/ibu (Per bulan)?
 Rp ...................................................................................................................................

E. Permintaan Air

1. Berapa liter air bersih yang bapak/ibu minta untuk memenuhi kebutuhan rumah

tangga dalam sehari? ............................................................................................... Liter

2. Berapakah kesediaan bapak/ibu membayar air bersih kepada PDAM? Rp .....................

3. Apakah air bersih yang disediakan oleh PDAM Kabupaten Tegal sudah memenuhi

permintaan sesuai kebutuhan dan kemampuan beli bapak/ibu ? ....................................