SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : __________________________________
Jabatan : __________________________________
Lembaga : __________________________________
Alamat : Desa/Kel : _________________________ RT/RW : _____________ Kota/Kab.: _____________
Kec, : _____________________________ Propinsi : ___________________________________
Menyatakan bahwa :
1. Tidak keberatan dan bersedia serta mengizinkan tanah milik saya yang berada di Dusun .............................
Kel/Desa .......................................................... Kec. .....................................................
Kota/Kabupaten ................................................ dipergunakan/dimanfaatkan untuk pengadaan/mendapatkan air
tidak terbatas dengan cara pengeboran, pembuatan bak air atau bendungan.
2. Memberikan izin penggunaan/pemanfaatan tanah saya tersebut sampai batas waktu yang tidak ditentukan.
Namun, bilamana di lokasi ditemukannya air tersebut tidak ada lagi sumber air dan fasilitas air yang sudah
dibangun tidak dapat digunakan/dimanfaatkan lagi, maka, pemilik tanah dapat mengalihkan fungsi tanah
tersebut untuk keperluan pemilik tanah setelah mendapatkan persetujuan dari pengurus gereja lokal dan
pemerintahan desa setempat.
3. Tidak keberatan dan bersedia kalau di tanah milik saya tersebut dibangun dan atau dipasang mesin pompa air,
pipa atau instalasi air serta tangki air serta fasilitas/peralatan air lainnya yang bertujuan agar air dapat
dimanfaatkan dengan baik dan sehat.
4. Tidak keberatan dan mengizinkan masyarakat di Kel/Desa ..........................................................
Kec. ..................................................... Kota/Kabupaten ................................................ melintas/melewati
tanah milik saya dengan tujuan untuk mengambil air tidak terbatas dengan cara mengangkut/memasang
pipa/selang untuk keperluan sehari-hari sesuai dengan kesepakatan bersama
5. Tidak keberatan dan mengizinkan petugas yang ditunjuk/ditugaskan untuk melakukan pengecekkan,
pemeliharaan, perbaikkan secara berkala atau bilamana diperlukan
6. Bersedia untuk membantu melakukan pengecekkan, pemeliharaan dan menjaga seluruh fasilitas/sarana yang
sudah dibangun
7. Tidak keberatan dan bersedia serta mengizinkan fasilitas listrik yang kami miliki sebagai tenaga listrik yang
digunakan untuk mengoperasikan mesin pompa air, sepanjang masih dapat digunakan bersamaan dengan
pemakaian listrik selama ini.
8. Tidak keberatan dan bersedia menerima biaya pemakaian listrik yang dikumpulkan dari masyarakat yang
menggunakan air tersebut yang telah berkomitmen untuk membayar biaya rutin setiap bulannya, yang
pembayarannya disesuaikan antara pembayaran listrik bulanan pada nomor ID Pelanggan/meteran listrik yang
sama yang kami pergunakan dikurangi biaya rata-rata pemakaian listrik bulanan selama ini.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dan tanda tangani secara sadar, tanpa paksaan dari pihak dari manapun.

..............................., ................................. 2020

Pemilik Tanah Saksi Koordinator Proyek Sumur CBN

( _______________________ ) ( _______________________ ) ( _______________________ )

Diperiksa dan disetujui oleh Mewakili Gereja Lokal Diperiksa dan disetujui oleh
Ketua RT/Kepala Dusun Kepala Desa/Lurah

( _______________________ ) ( _______________________ ) ( _______________________ )