LAPORAN PENDAHULUAN & ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Sdr.N Dengan Cedera Kepala

Sedang di Ruang Instalasi Gawat
DaruratRSUD Karsa Husada Batu

Oleh:
Nama: Muhamad Ananda Firdaus
NIM : P17211193102

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

MALANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
TAHUN AJARAN 2022/2023

1
 FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN
(TINJAUAN KEGAWATDARURATAN)
PASIEN DENGAN CEDERA KEPALA SEDANG
=====================================================================

Nama : Muhamad Ananda

Firdaus

NIM : P17211193102

I. DEFINISI
Cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara langsung atau
tidak langsung yang kemudian dapat berakibat kepada gangguan fungsi neurologis, fungsi fisik,
kognitif, psikososial, bersifat temporer atau permanen.Cedera kepala (Traumatic Brain Injury)
menimbulkan gangguan yang lebih kompleks bila dibandingkan dengan trauma pada organ tubuh
yang lain. Hal ini dikarenakan struktur anatomik dan fisiologis dari isi tengkorak yang bervariasi.
Strukturnya berkonsistensi cair, lunak dan padat yaitu cairan otak, selaput otak, jaringan saraf,
pembuluh darah dan tulang (Simanjuntak et al., 2015)

II. PATOFISIOLOGI
a. Etiologi
Menurut Rosjidi (2007), penyebab cedera kepala antara lain :
1. Kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil.
2. Kecelakaan pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan.
3. Cedera akibat kekerasan.
4. Benda tumpul, kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana dapat merobek
otak.
5. Kerusakan menyebar karena kekuatan benturan, biasanya lebih berat sifatnya.
6. Benda tajam, kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana dapat merobek
otak, misalnya tertembak peluru atau benda tajam.

2
 b. Gejala dan Tanda
Gejala-gejala yang ditimbulkan tergantung pada besarnya dan distribusi cedera otak
(Mendonsa, 2019)
1. Cedera kepala ringan (Sylvia A. Price dan Lorraine M. Wilson, 2005)
a. Kebingungan saat kejadian dan kebinggungan terus menetap setelah cedera.
b. Pusing menetap dan sakit kepala, gangguan tidur, perasaan cemas.
c. Kesulitan berkonsentrasi, pelupa, gangguan bicara, masalah tingkah laku
Gejala-gejala ini dapat menetap selama beberapa hari, beberapa minggu atau
lebih lama setelah konkusio cedera otak akibat trauma ringan.
2. Cedera kepala sedang (Diane C. Baughman dan Joann C. Hackley 2003)
a. Kelemahan pada salah satu tubuh yang disertai dengan kebinggungan atau
bahkan koma.
b. Gangguan kesedaran, abnormalitas pupil, awitan tiba-tiba deficit neurologik,
perubahan tanda-tanda vital (TTV), gangguan penglihatan dan pendengaran,
disfungsi sensorik, kejang otot, sakit kepala, vertigo dan gangguan pergerakan.
3. Cedera kepala berat (Diane C. Baughman dan Joann C. Hackley 2003)
a. Amnesia tidak dapat mengingat peristiwa sesaat sebelum dan sesudah
terjadinya penurunan kesadaran.
b. Pupil tidak actual, pemeriksaan motorik tidak actual, adanya cedera terbuka,
fraktur tengkorak dan penurunan neurologic.
c. Nyeri, menetap atau setempat, biasanya menunjukkan fraktur.
d. Fraktur pada kubah cranial menyebabkan pembengkakan pada area tersebut

c. Masalah Keperawatan
1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisiologis dibuktikan dengan Mengeluh nyeri,
tampak meringis, sulit tidur dan nafsu makan berubah.
2. Nausea berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial dibuktikan dengan mengeluh
mual, merasa ingin muntah dan tidak berminat makan.

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Menurut (Nasir, 2012)
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK HASIL
1. CT-Scan Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan,
determinan ventrikuler, dan perubahan

3
 jaringan otak.
2. MRI Mengidentifikasi perfusi jaringan otak,
misalnya daerah infark, hemoragik.
3. Cerebral Angiography Menunjukan anomaly sirkulasi serebral seperti
perubahan jaringan otak sekunder menjadi
edema, pendarahan, dan trauma.
4. EEG (Electro Encephalografi) Memperlihatkan keberadaan/perkembangan
gelombang patologis.
5. Rontgen Mendeteksi perubahan struktur tulang
(fraktur), perubahan struktur garis
(perdarahan/edema), fragmen tulang.
6. Test Orientasi dan Amnesia Galveston Untuk menentukan apakah penderita trauma
(TOAG) kepala sudah pulih daya ingatnya.

IV. PENATALAKSANAAN
a. Penatalaksanaan keperawatan
1) Observasi 24 jam
2) Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu. Makanan atau cairan,
pada trauma ringan bila muntah-muntah, hanya cairan infus dextrose 5%, amnifusin,
aminofel (18 jam pertama dari terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikan
makanan lunak
3) Berikan terapi intravena bila ada indikasi
4) Pada anak diistirahatkan atau tirah baring
5) pemberian obat-obat untuk vaskularisasi, pemberian obat - obat analgetik
b. Penatalaksanaan medis
1. Terapi obat-obatan
a) Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis
sesuai dengan berat ringannya trauma
b) Pengobatan anti edema dengan larutan hipertonis yaitu mannitol 20 % atau
glukosa 40 % atau gliserol 10 %
c) Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisillin) atau untuk infeksi
anaerob diberikan metronidasol
d) Pembedahan bila ada indikasi (hematom epidural besar, hematom sub dural,
cedera kepala terbuka, fraktur impresi >1 diplo)

4
 e) Lakukan pemeriksaan angiografi serebral, lumbal fungsi, CT Scan dan MRI
(Satynagara, 2010)

V. ASUHAN KEPERAWATAN
a. Pengkajian fokus (sesuai kasus)
a) Riwayat kesehatan
Waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat kejadian, status kesadaran saat
kejadian, pertolongan yang diberikan segera setelah kejadian.
b) Sistem respirasi
Suara nafas, pola nafas (kusmaull, cheyene stokes, biot, hiperventilasi, ataksik), nafas
berbunyi, stridor, tersedak, ronki, mengi positif (kemungkinan karena aspirasi).
c) Kardiovaskuler
Pengaruh perdarahan organ atau pengaruh PTIK.
d) Kemampuan komunikasi
Kerusakan pada hemisfer dominan, disfagia atau afasia akibat kerusakan saraf
hipoglosus dan saraf fasialis.
e) Psikososial
Data ini penting untuk mengetahui dukungan yang didapat pasien dari keluarga
f) Aktivitas/istirahat
- S : Lemah, lelah, kaku dan hilang keseimbangan.
- O : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, guadriparese, goyah dalam
berjalan (ataksia), cidera pada tulang dan kehilangan tonus otot.
g) Sirkulasi
- O : Tekanan darah normal atau berubah (hiper/normotensi), perubahan
frekuensi jantung nadi bradikardi, takhikardi dan aritmia.
h) Integritas Ego
- S : Perubahan tingkah laku/kepribadian.
- O : Mudah tersinggung, delirium, agitasi, cemas, bingung, impulsive dan
depresi.
i) Eliminasi
- O : BAB/BAK inkontinensia/disfungsi.
j) Makanan/cairan
- S : Mual, muntah, perubahan selera makan.
- O : Muntah (mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk, disfagia).

5
 k) Neurosensori
- S : Kehilangan kesadaran sementara, vertigo, tinitus, kehilangan pendengaran,
perubahan penglihatan, diplopia, gangguan pengecapan/pembauan.
- O : Perubahan kesadaran, koma. Perubahan status mental (orientasi,
kewaspadaan, atensi dan kinsentarsi), perubahan pupil (respon terhadap
cahaya), kehilangan penginderaan, pengecapan dan pembauan serta
pendengaran. Postur (dekortisasi, desebrasi), kejang. Sensitive terhadap
sentuhan/Gerakan
l) Nyeri/Keyamanan
- S : Sakit kepala dengan intensitas dan lokai yang berbeda.
- O : Wajah menyeringa, merintih, respon menarik pada rangsang nyeri yang
hebat, gelisah.
m) Keamanan
- S : Trauma/injuri kecelakaan
- O : Fraktur dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan ROM, tonus otot hilang
kekuatan paralysis, demam, perubahan regulasi temperatur tubuh.
n) Penyuluhan/Pembelajaran
Riwayat penggunaan alcohol/obat-obatan terlarang.
o) Pemeriksaan Penunjang
CT Scan, MRI, Cerebral Angiography, EEG (Electro Encephalografi), Rontgen, Test
Orientasi dan Amnesia Galveston (TOAG)
b. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
Berdasarkan pengkajian diatas, adapun rumusan diagnosa keperawatan berdasaran Tim Pokja
SDKI DPP PPNI (2016) yaitu Nyeri Akut, Gangguan Integritas Kulit/Jaringan, Risiko Infeksi.
Diagnosa keperawatan ini akan dijelaskan sebagai berikut :
1. Nyeri Akut
Nyeri Akut didefinisikan sebagai pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan (Tim Pokja SDKI
DPP PPNI,2016). Gejala dan tanda mayor dari masalah keperawatan ialah mengeluh nyeri,
tampak meringis, bersikap protektif (mis. Waspada, posisi menghindari nyeri), gelisah,
frekuensi nadi meningkat dan sulit tidur.
2. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
Gangguan integritas kulit/jaringan didefinisikan sebagai kerusakan kulit (dermis dan/atau
epidermis) atau jaringan (membran mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang,kartilago,

6
 kapsul sendi dan/atau ligamen) (Tim Pokja SDKI DPP PPNI,2016). Gejala dan tanda
mayor dari masalah keperawatan ialah kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit.

c. Rencana keperawatan

No. Dx Standar Luaran Keperawatan Indonesia Standar Intervensi Keperawatan Indonesia

(SLKI) (SIKI)
D.0077 Tingkat nyeri (L.08066) Manajemen nyeri (1.08238)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman
selama 1 x 24 jam, diharapkan tingkat nyeri sensorik atau emosional yang berkaitan
menurun. Dengan kriteria hasil : (PPNI, dengan kerusakan jaringan atau fungsional
2019) dengan onset mendadak atau lambat dan
1. Kemampuan menuntaskan aktivitas berintensitas ringan hingga berat dan konstan.
meningkat (PPNI T. P., 2018)
2. Keluhan nyeri menurun Observasi :
3. Meringis menurun 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,durasi,
4. Sikap protektif menurun frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
5. Gelisah menurun 2. Identifikasi skala nyeri
6. Kesulitan tidur menurun 3. Identifikasi respons nyeri non verbal
7. Menarik diri menurun 4. Identifikasi faktor yang memperberat
8. Berfokus pada diri sendiri menurun dan memperingan nyeri
9. Diaforesis menurun 5. Identifikasi pengetahuan dan
10. Perasaan depresi (tertekan) keyakinan tentang nyeri
menurun 6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap
11. Perasaan takut mengalami cedera respon nyeri
berulang menurun 7. Identifikasi pengaruh nyeri pada
12. Anoreksia menurun kualitas hidup
13. Perineum terasa tertekan menurun 8. Monitor keberhasilan terapi
14. Uterus teraba membulat menurun komplementer yang sudah diberikan
15. Ketegangan otot menurun 9. Monitor efek samping penggunaan
16. Pupil diltasi menurun analgetik
17. Muntah menurun

7
 18. Mual menurun Terapeutik :
19. Frekuensi nadi membaik 10. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
20. Pola napas membaik mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
21. Tekanan darah membaik hipnosis, akupresur, terapi musik,
22. Proses berpikir membaik biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
23. Fokus membaik teknik imajinasi terbimbing, kompres
24. Fungsi berkemih membaik hangat/dingin, terapi bermain)
25. Perilaku membaik 11. Kontrol lingkungan yang memperberat
26. Nafsu makan membaik rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
27. Pola tidur membaik pencahayaan, kebisingan)
12. Fasilitasi istirahat dan tidur
13. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi :
14. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
15. Jelaskan strategi meredakan nyeri
16. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
17. Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
18. Ajarakan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
19. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
D.0129 Integritas Kulit dan Jaringan (L.14125) Perawatan Luka (1.14564)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Mengidentifikasi dan meningkatkan
selama 1x24 jam, diharapkan Integritas penyembuhan luka serta mencegah terjadinya
kulit dan jaringan meningkat. Dengan komplikasi luka.
kriteria hasil : Observasi :
1. Elastisitas meningkat 1. Monitor karakteristik luka (mis.
2. Hidrasi meningkat Drainase, warna, ukuran, bau)
3. Perfusi jaringan meningkat 2. Monitor tanda-tanda infeksi

8
4. Kerusakan jaringan menurun Terapeutik :
5. Kerusakan lapisan kulit menurun 1. Lepaskan balutan dan plester secara
6. Nyeri menurun perlahan
7. Perdarahan menurun 2. Cukur rambut di sekitar daerah luka,
8. Kemerahan menurun jika perlu
9. Hematoma menurun 3. Bersihkan dengan cairan NaCl atau
10. Pigmentasi abnormal menurun pembersih nontoksik, sesuai kebthan
11. Jaringan parut menurun 4. Bersihkan jaringan nekrotik
12. Nekrosis menurun 5. Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi,
13. Abrasi kornea menurun jika perlu
14. Suhu kulit menurun 6. Pasang balutan sesuai jenis luka
15. Sensasi menurun 7. Pertahankan teknik steril saat
16. Tekstur menurun melakukan perawatan luka
17. Pertumbuhan rambut menurun 8. Ganti balutan sesuai jumlah eksudat
dan drainase
9. Jadwalkan perubahan posisi setiap 2
jam atau sesuai kondisi pasien
10. Berikan diet dengan kalori 30-35
kkal/kgBB/hari dan protein 1,25-2,5
g/kgBB/hari
11. Berikan suplemen vitamin dan mineral
(mis. Vitamin C,Zinc, asam amino)
sesuai indikasi
12. Berikan terapi TENS (stimulasi saraf
transkutaneous),jika perlu
Edukasi :
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Anjurkan mengkonsumsi makanan
tinggi kalori dan protein
3. Ajarkan prosedur perawatan luka
secara mandiri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi prosedur debridement
(mis. Enzimatik,biologis, mekanis,
autolitik), jika perlu

9
 2. Kolaborasi pemberian antibiotik, jika
perlu

VI. BUKU SUMBER

Mendonsa, J. D. (2019). Asuhan Keperawatan Pada Sdr. PP Dengan Cedera Kepala Sedang Di
Ruang Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Prof. Dr. WZ Johannes Kupang
SARI, D. (2021). ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. S DENGAN KASUS CEDERA
KEPALA SEDANG DIRUANG MAWAR RSD BALUNG JEMBER.
PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta.
PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta.

10
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
DI RUANG IGD

Tanggal Pengkajian: 21 Februari 2022 Pukul: 13.15 WIB

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Sdr. N
Umur : 21 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat/No. Telp. : Sumbergondo
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam

2. Keluhan Utama(saat pengkajian)

Muntah, luka babras di kepala dan tangan sebalah kanan dan kiri.

3. Riwayat Penyakit Sekarang (termasuk mekanisme trauma apabila pasien mengalami trauma)
Pasien datang ke IGD pada tanggal 21 Februari 2022 pukul 13.15 WIB .KLL dan di tabrak
dari belakang KU : lemah S : 36˚C TD : 110/ 62 mmHg N : 82x/menit RR : 23x/menit Spo2
: 96 % GCS : 356. Pada hasil pemeriksaan fisik ditemukan luka robekan di kepala. Terdapat
pendarahan pada luka robekan, terdapat pendarahan pada luka robekan dibagian tangan kanan
dan kiri. Pasien mengatakan merasa nyeri pada bagian kepala dengan skala nyeri 3 .Pasien
mengatakan muntah, pusing dan merasa ngantuk.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi
DM
CVA
IMA
Dll..sebutkan
Tidak ada
riwayat

11
 penyakit

5. Usaha Pengobatan yang Telah Dilakukan (pre hospital)

6. Alergi Obat: 1. Ya ( sebutkan Pasien tidak memiliki alergi obat)

2. Tidak
7. Tanda tanda vital : Tekanan darah : 110 / 62 mmHg Nadi : 82 x/mnt
Jml Pernafasan : 23 x/mnt. Suhu : 36˚ C

1. Pengkajian ABCD dan data fokus

a) Airway (Jalan Nafas)
Paten
Ada Sekret/muntahan
Ada Darah
Ada Gurgling
Ada Snoring
Ada Stridor
Dll

b) Breathing (Pernafasan)
1. Pengembangan dada : □ Simetris □ Tidak simetris
□ Takipnea □ Retraksi ICS □ Cyanosis
□ Jejas □ Penetrating injury □ Flail chest
□ Sucking chest wounds □ Deviasi trakea
2. Nyeri tekan : □ Ada □ tidak ada
Krepitasi : □ Ada □ tidak ada

3. Suara nafas : □ vesikuler □ vesikuler menurun/hilang

□ Ronchi □ Whezing
4. Perkusi : □ Sonor □ Abnormal : sebutkan …………………….

c) Circulation (Sirkulasi)
□ Hipotensi □ Takikardia
□ Pucat □ Ekstremitas dingin
□ Penurunan capillary refill □ produksi urin cc/jam :

12
 □ Perdarahan □ Hipotermia

d) Disability (Tk Kesadaran)

GCS. : 356
AVPU : Alert
✓ A - alert, yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya mematuhi perintah
yangdiberikan
✓ V - vocalises, mungkin tidak sesuai atau mengeluarkan suara yang tidak
bisadimengerti
✓ P - responds to pain only (harus dinilai semua keempat tungkai jika ekstremitasawal
yang digunakan untuk mengkaji gagal untuk merespon)
✓ U - unresponsive to pain, jika pasien tidak merespon baik stimulus nyeri
maupun stimulus verbal.
2. Pemeriksaan fisik head to toe) (DCAPBTLS):
(D=Deformitas, C=Contution, A=Abration, P=Penetration, B=Burns,
T=Tenderness, L=Laceration, S=Swelling)

A. Kepala :
D : Tidak ada deformitas
C : Tidak ada luka memar
A : Terdapat luka babras pada lobus temporal
P : Tidak ada luka tembus
B : Tidak ada luka bakar
T : Terdapat nyeri tekan
L : Terdapat luka robekan pada lobus temporal
S : Tidak ada pembengkakan

B. Leher:
D : Tidak ada deformitas
C : Tidak ada luka memar
A : Tidak ada luka babras
P : Tidak ada luka tembus
B : Tidak ada luka bakar
T : Tidak ada nyeri tekan
L : Tidak ada luka robek

13
S : Tidak ada pembengkakan

C. Bahu :
D : Tidak ada deformitas
C : Tidak ada luka memar
A : Tidak ada luka babras
P : Tidak ada luka tembus
B : Tidak ada luka bakar
T : Tidak ada nyeri tekan
L : Tidak ada luka robek
S : Tidak ada pembengkakan

D. Dada :
D : Tidak ada deformitas
C : Tidak ada luka memar
A : Tidak ada luka babras
P : Tidak ada luka tembus
B : Tidak ada luka bakar
T : Tidak ada nyeri tekan
L : Tidak ada luka robek
S : Tidak ada pembengkakan

E. Perut :
D : Tidak ada deformitas
C : Tidak ada luka memar
A : Tidak ada luka babras
P : Tidak ada luka tembus
B : Tidak ada luka bakar
T : Tidak ada nyeri tekan
L : Tidak ada luka robek
S : Tidak ada pembengkakan

14
F. Genitalia :
D : Tidak ada deformitas
C : Tidak ada luka memar
A : Tidak ada luka babras
P : Tidak ada luka tembus
B : Tidak ada luka bakar
T : Tidak ada nyeri tekan
L : Tidak ada luka robek
S : Tidak ada pembengkakan

G. Punggung :
D : Tidak ada deformitas
C : Tidak ada luka memar
A : Tidak ada luka babras
P : Tidak ada luka tembus
B : Tidak ada luka bakar
T : Tidak ada nyeri tekan
L : Tidak ada luka robek
S : Tidak ada pembengkakan

H. Panggul :
D : Tidak ada deformitas
C : Tidak ada luka memar
A : Tidak ada luka babras
P : Tidak ada luka tembus
B : Tidak ada luka bakar
T : Tidak ada nyeri tekan
L : Tidak ada luka robek
S : Tidak ada pembengkakan

I. Tangan :
D : Tidak ada deformitas
C : Tidak ada luka memar
A : Terdapat luka babras
P : Tidak ada luka tembus

15
 B : Tidak ada luka bakar
T : Tidak ada nyeri tekan
L : Terdapat luka robek
S : Tidak ada pembengkakan

J. Kaki :
D : Tidak ada deformitas
C : Tidak ada luka memar
A : Terdapat luka babras
P : Tidak ada luka tembus
B : Tidak ada luka bakar
T : Tidak ada nyeri tekan
L : Terdapat luka robek
S : Tidak ada pembengkakan

3. Assesment (masalah)
1. Nyeri Akut b.d Agen pencedera fisiologis d.d Mengeluh nyeri, tampak meringis dan
gelisah (D.0077)
2. Gangguan Integritas kulit/jaringan b.d Faktor mekanis (kecelakaan lalulintas) d.d
Kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit, nyeri dan perdarahan (D.0129)

3. Perencanaan Dan Implementasi

1. Tentukan Prioritas (P1 , P2, P3, P4) : P1

Tindakan Keperawatan (Dibuat dalam bentuk tindakan dalam tiap jam).................

Tanggal (Jam/
No Tindakan Evaluasi Setelah Tindakan
Waktu)
1. 21-02- 13.15 1. Melakukan Triage S:
2022 Hasil : pasien masuk prioritas - Pasien mengatakan
1 (P1) keluhan muntahnya
13.16 2. Melakukan pemeriksaan berkurang
Tanda-Tanda Vital dan - Pasien mengatakan
diperoleh hasil : pusing pada

16
 TD : 115/64 mmHg
N : 83x/menit
S : 36˚C
RR : 22x/menit
Spo2 : 96 %
13. 20 3. Melakukan pemasangan O2
NRBW 8-10 tpm
13.25 4. Dilakukan perawatan luka
pada lobus temporal dan
tangan kanan, kiri. Luka
dibersihkan dengan NaCl, luka
pasien ditutup dengan
sofratulle
13.45 5. Dilakukan pemasangan infus
pada IV RL 1500 cc / 20 tpm
6. Dilakukan pemberian terapi
13.50 IV Piracetam 3 mg
IV Asam Traneksamat 500 mg
IV Ranitidin 50 mg
IV Ketorolac 30 mg
7. Dilakukan pemeriksaaan Head
CT Scan dan foto Thorax
14.25
kepalanya berkurang
- Pasien mengatakan
nyeri pada kepala
sedikit berkurang
O:
- Pasien tampak
meringis menurun
- Pasien tampak
gelisah menurun
- Tanda-tanda vital :
TD : 1120/90 mmHg
N : 83x/menit
S : 36˚C
RR : 20x/menit
Spo2 : 98 %
- P : Agen pencedera
fisiologis
Q : seperti di tekan
R : pada kepala
S : Skala 3
T : Setiap waktu
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
- Melakukan triage
- Melakukan observasi
ttv
- Melakukan rawat
luka pasien
- Diberikan infus RL
1500 cc / 20 tpm
- Diberikan pemberian
terapi obat
▪ IV Piracetam
17
 3 mg
▪ IV Asam
Traneksamat
500 mg
▪ IV Ranitidin
50 mg
▪ IV Ketorolac
30 mg
- Perekaman ekg

Catatan: Dokumentasi/catatan tindakan keperawatan gawat darurat berisikan catatan dalam

bentuk tindakan Keperawatan mandiri, Tindakan dan Terapi Medis serta Pemeriksaan
Penunjang: Laboratorium dan Radiologi, dan lain-lain.

5. Evaluasi

Airway : Jalan napas pasien paten dan tidak ada sumbatan jalan napas.

Breathing : Pengembangan dada simetris, tidak terdapat nyeri tekan dan tidak ada
krepitasi, RR : 22x/menit

Circulation : Frekuensi nadi pasien normal 83x/menit, TD : 115/64 mmHg

Disability : Tingkat kesadaran pasien composmentis GCS : 356

Eksposure : Klien mengatakan nyeri pada bagian kepala dan terdapat luka pada kepala,
tangan kanan dan kiri.

Malang ,24 Februari 2022

Tanda Tangan,
Nama Terang

( Muhamad Ananda Firdaus )

18
 FORMAT RESUME

NAMA PASIEN : Nn.C DX MEDIS: Epilepsi

UMUR : 24 th NO REGISTER:

DIAGNOSA
TGL. NO. DX. PENGKAJIAN IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
KEPERAWATAN
21-2- D.0066 S: Penurunan kapasitas - Triage S: MAF
2022 - Px mengatakan pingsan 1 jam adaptif intrakranial - Mengukur TTV - Px mengatakan mual sudah
yang lalu b.d hipertensi - Pengkajian riwayat alergi obat berkurang
- Mengatakann tiba tiba gelap intrakranial idiopatik d.d - Edukasi px dan keluarga pemberian obat
- Px mengatakan bulan lalu sakit kepala, tingkat - W plug RL O:
pingsan lalu kejang kesadaran menurun, - Inj santagesic 2g - Tampak lesu berkurang
- Px mengeluh mual dan muntah,mual,tampak - Inj ranitidine 50mg - TD: 110/78
muntah lesu/lemah - Inj sotatic 10mg - N: 82x/mnt
- Diphenhydramine 10mg - S: 36,4 C
O: - SpO2: 100%
- Px tampak lesu - RR:20x/mnt
- TD 97/62mmHg - GCS: 456
- N: 82x/mnt - GDA: 134
- S: 36,4 C A: Masalah teratasi sebagian
- SpO2: 98% P: Lanjutkan intervensi
- RR:20x/mnt
- GCS: 456
- GDA: 134
 FORMAT RESUME

NAMA PASIEN : Tn. S DX MEDIS : (Nyeri akut) Malignant neoplasm of rectum

UMUR : 58 tahun NO REGISTER : 525624
TGL. PENGKAJIAN NO. DX. IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

22-2- S D.0077 - Melakukan triage S MAF

2022 - Px Lemas - Menanyakan skala - Lemas berkurang
Nyeri akut b.d agen
- sakit saat duduk nyeri yang di rasakan O:
pencederaan fisik (neoplasma)
- Px mengatakan nyeri pada - Menanyakan apakah - Meringis berkurang
bagian pantat - S: 36°C
sebelumnya memiliki
- Px mengatakan nyeri saat BAB - SPO2: 100%
riwayat alergi pada
- TD: 130/80 mmhg
O: obat
- N:92x/ menit
- Px nampak meringis - Memberikan obat - P: area pantat
- S: 36°C paracetamol tablet 3 x - Q: Nyeri tersebut rasanya tajam
- SPO2: 96% 500 mg, lactulosa - R: pada área pantat
- TD: 135/79 mmhg syrup 2 x 10 ml - S: 4-6
- N: 113x/ menit - Mengedukasi agar - T: Nyeri hilang timbul, terutama saat bergerak
- P: Biopsi tidak telat dan teratur A: Masalah belum teratasi
- Q: Nyeri tersebut rasanya tajam dalam penggunaan
- R: pada área pantat P: Lanjutkan intervensi
obat
- S: 4-6
- Pemberian inf IV NS
- T: Nyeri hilang timbul, terutama
500ml
saat bergerak
- Foto Thorax
 FORMAT RESUME 3

NAMA PASIEN : Tn. S DX MEDIS: (Fibris)OF h2

UMUR : 32 Tahun NO REGISTER:

NO. DIAGNOSA
TGL. PENGKAJIAN IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
DX. KEPERAWATAN
D.0130 S: Hipertermia b.d Manajemen Hipertermia (1.15506) S: MAF
23-2-
2022 - Pasien mengatakan Proses penyakit d.d 1. Mengidentifikasi penyebab -Pasien mengatakan
pusing Suhu tubuh diatas hipertermia pusing berkurang
- Pasien mengatakan nilai normal, Hasil : proses penyakit -Pasien mengatakan
demam takikardia dan kulit 2. Memonitor suhu tubuh demam menurun
- Pasien mengatakan terasa hangat Hasil : suhu tubuh pasien 37,8˚C -Pasien mengatakan
nyeri di badan 3. Melonggarkan atau lepaskan yang nyeri di badansedikit
- Pasien mengatakan dingin berkurang
mual sejak 2 hari Hasil : pasien merasa nyaman
yanglalu 4. Menganjurkan tirah baring
O: Hasil : pasien kooperatif
- KU : cukup 5. Mengkolaborasi pemberian cairan
- Suhu tubuh diatas dan elektrolit intavena
nilainormal Hasil : pasien terpasang IV NS
- Takikardia 20tpm dan mendapatkan terapi - Pasien mengatakan
- Kulit terasa hangat ▪ IV Santagesik 1 gr sudah tidakmual
- Tanda – tanda vital ▪ IV Omz 40 mg
TD : 133/89 mmHg
N : 102x/menit O:
RR : 20x/menit -KU : cukup
S : 37,6˚C -Suhu tubuhmembaik
Spo2 : 98% -Takikardia
GCS 456 menurun
-Suhu kulitmembaik
-TD:128/87mmHg
-N : 100/menit

-RR : 20x/menit

-S : 36,5˚C
-Spo2 98%
GCS 456
A:
Masalah teratasi
sebagian
P:
Melanjutkan intervensi :