LAPORAN PENDAHULUAN & ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Ny. P Dengan Chepalgia

di Ruang Instalasi Gawat Darurat
RSUD Karsa Husada Batu

Oleh:
Nama : Nurul Fajriyatul Ummah
NIM : P17211193116

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
TAHUN AJARAN 2021/2022
 LAPORAN PENDAHULUAN
(TINJAUAN KEGAWATDARURATAN)
=====================================================================

I. DEFINISI

Menurut Soemarmo (2009) Chepalgia atau sakit kepala adalah salah satu keluhan fisik
paling utama manusia. Sakit kepala merupakan gejala bukan penyakit dan dapat
menunjukkan penyakit organik (neurologi atau penyakit lain), migren, respon stress,
sakit kepala tegang atau kombinasi respon tersebut.
Chepalgia (nyeri kepala) adalah nyeri yang berlokasi diatas garis orbiomeatal. Nyeri
kepala biasanya merupakan suaru gejala dari penyakit dan dapat terjadi dengan atau tanpa
adanya gangguan organik (Lionel, 2007).

II. PATOFISIOLOGI

a. Etiologi

Menurut Papdi (2012) Sakit kepala sering berkembang dari sejumlah faktor resiko
yang umum yaitu:
1. Penggunaan obat yang berlebihan
Penggunaan obat yang berlebihan yaitu mengkonsumsi obat berlebihan dapat
memicu sakit kepala bertambah parah setiap diobati.
2. Stress
Stress adalah pemicu yang paling umum untuk sakit kepala, stress bisa
menyebabkan pembuluh darah di bagian otak mengalami penegangan sehingga
menyebabkan sakit kepala.
3. Masalah tidur
Masalah tidur merupakan salah satu faktor terjadinya sakit kepala, karena saat tidur
seluruh anggota tubuh termasuk otak dapat beristirahat.
4. Kegiatan berlebihan
Kegiatan yang berlebihan dapat mengakibatkan pembuluh darah di kepala dan leher
mengalami pembengkakan, sehingga efek dari pembengkakan akan terasa nyeri.
5. Rokok
Kandungan didalam rokok yaitu nikotin yang dapat mengakibatkan pembuluh darah
menyempit, sehingga menyebabkan sakit kepala.

b. Gejala dan Tanda

1. Nyeri kepala dapat unilateral atau bilateral.

2. Nyeri terasa di bagian dalam mata atau pada sudut mata bagian dalam, lebih sering
didaerah fronto temporal .
3. Nyeri dapat menjalar di oksiput dan leher bagian atas atau bahkan leher bagian
bawah.
4. Ada sebagian kasus dimulai dengan nyeri yang terasa tumpul mulai di leher bagian
atas menjalar ke depan.
5. Kadang pada di seluruh kepala dan menjalar ke bawah sampai muka.
6. Nyeri tumpul dapat menjadi berdenyut-denyut yang semakin bertambah sesuai
dengan pulsasi dan selanjutnya konstan.
7. Penderita pucat, wajah lebih gelap dan bengkak di bawah mata.
8. Muka merah dan bengkak pada daerah yang sakit.
9. Kaki atau tangan berkeringat dan dingin.
10. Biasanya oliguria sebelum serangan dan poliuria setelah serangan.
11. Gangguan gastrointestinal berupa mual, muntah, dan lain-lain.
12. Kadang-kadang terdapat kelainan neurologik yang menyertai, timbul kemudian atau
mendahului serangan.

c. Masalah Keperawatan

a. Nyeri akut
b. Ansietas
c. Gangguan Pola Tidur
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK HASIL
1. Rontgen kepala 1. mendeteksi fraktur dan
penyimpangan struktur.
2. Rontgen sinus
2. Mengkonfirmasi diagnosa sinusitis
3. Pemeriksaan visual
dan mengidentifikasi masalah-masalah
4. CT scan Otak struktur, malformasi rahang.
3. ketajaman, lapang pandang, refraksi,
membantu dalam menentukan diagnosa
banding.
4. Mendeteksi masa intracranial,
perpindahan ventrikuler atau hemoragi
Intracranial.

IV. PENATALAKSANAAN

1. Migren
a. Terapi Profilaksis
1) Menghindari pemicu
2) Menggunakan obat profilaksis secara teratur
Profilaksis: bukan analgesik, memperbaiki pengaturan proses fisiologis yang
mengontrol aliran darah dan aktivitas system syaraf
b. Terapi abortif menggunakan obat-obat penghilang nyeri dan/atau vasokonstriktor.
Obat-obat untuk terapi abortif
1) Analgesik ringan : aspirin (drug of choice), parasetamol
2) NSAIDS : Menghambat sintesis prostaglandin, agragasi platelet, dan
pelepasan 5-HT. Naproksen terbukti lebih baik dari ergotamine. Pilihan lain :
ibuprofen, ketorolak
3) Golongan triptan
a) Agonis reseptor 5-HT1D menyebabkan vasokonstriksi Menghambat
pelepasan takikinin, memblok inflamasi neurogenik Efikasinya setara
dengan dihidroergotamin, tetapi onsetnya lebih cepat
 b) Sumatriptan oral lebih efektif dibandingkan ergotamin per oral
c) Ergotamin : Memblokade inflamasi neurogenik dengan menstimulasi
reseptor 5-HT1 presinapti. Pemberian IV dpt dilakukan untuk serangan
yang berat
d) Metoklopramid : Digunakan untuk mencegah mual muntah. Diberikan 15-
30 min sebelum terapi antimigrain, dapat diulang setelah 4-6 jam
e) Kortikosteroid : Dapat mengurangi inflamasi. Analgesik opiate. Contoh :
butorphanol
c. Obat untuk terapi profilaksis
1) Beta bloker. Merupakan drug of choice untuk prevensi migraine. Contoh:
atenolol, metoprolol, propanolol, nadolol. Antidepresan trisiklik Pilihan:
amitriptilin, bisa juga: imipramin, doksepin, nortriptilin Punya efek
antikolinergik, tidak boleh digunakan untuk pasien glaukoma atau hiperplasia
prostat
2) Metisergid. Merupakan senyawa ergot semisintetik, antagonis 5-
HT2. Asam/Na Valproat dapat menurunkan keparahan, frekuensi dan durasi
pada 80% penderita migraine.
3) NSAID. Aspirin dan naproksen terbukti cukup efektif. Tidak disarankan
penggunaan jangka panjang karena dapat menyebabkan gangguan GI
4) Verapamil. Merupakan terapi lini kedua atau ketiga
5) Topiramat. Sudah diuji klinis, terbukti mengurangi kejadian migrain

2. Sakit kepala tegang otot

a. Terapi Non-farmakologi
1) Melakukan latihan peregangan leher atau otot bahu sedikitnya 20 sampai 30
menit.
2) Perubahan posisi tidur.
3) Pernafasan dengan diafragma atau metode relaksasi otot yang lain.
4) Penyesuaian lingkungan kerja maupun rumah
5) Pencahayaan yang tepat untuk membaca, bekerja, menggunakan komputer,
atau saat menonton televisi
 6) Hindari eksposur terus-menerus pada suara keras dan bising
7) Hindari suhu rendah pada saat tidur pada malam hari
b. Terapi farmakologi
Menggunakan analgesik atau analgesik plus ajuvan sesuai tingkat nyeri Contoh :
Obat-obat OTC seperti aspirin, acetaminophen, ibuprofen atau naproxen sodium.
Produk kombinasi dengan kafein dapat meningkatkan efek analgesic. Untuk sakit
kepala kronis, perlu assesment yang lebih teliti mengenai penyebabnya, misalnya
karena anxietas atau depresi. Pilihan obatnya adalah antidepresan, seperti
amitriptilin atau antidepresan lainnya. Hindari penggunaan analgesik secara
kronis memicu rebound headache
3. Cluster headache
a. Sasaran terapi : menghilangkan nyeri (terapi abortif), mencegah serangan
(profilaksis)
b. Strategi terapi : menggunakan obat NSAID, vasokonstriktor cerebral
c. Obat-obat terapi abortif:
1) Oksigen
2) Ergotamin. Dosis sama dengan dosis untuk migrain
3) Sumatriptan. Obat-obat untuk terapi profilaksis :Verapamil,
Litium, Ergotamin, Metisergid, Kortikosteroid, Topiramat

V. ASUHAN KEPERAWATAN
a. Pengkajian fokus (sesuai kasus)

1. Pengkajian Primer
Airway :Batuk dengan atau tanpa sputum, penggunaan bantuan otot pernafasan,
oksigen.
Breathing :Dispnea saat aktifitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa bantal
Circulation :Riwayat HT IM akut, GJK sebelumnya, penyakit katub jantung, anemia, syok dll.
Tekanan darah, nadi, frekuensi jantung, irama jantung, nadi apical, bunyi jantung
S3, gallop, nadi perifer berkurang, perubahan dalam denyutan nadi juguralis,
warna kulit, kebiruan punggung, kuku pucat atau sianosis, hepar ada pembesaran,
bunyi nafas krakles atau ronchi, oedema
Disability : tingkat kesadaran
Eksposure : head toe toe

2. Pengkajian Sekunder
a) Aktifitas/istirahat
Keletihan, insomnia, nyeri dada dengan aktifitas, gelisah, dispnea saat istirahat atau aktifitas,
perubahan status mental, tanda vital berubah saat beraktifitas.
b) Integritas ego
Ansietas, stress, marah, takut dan mudah tersinggung
c) Eliminasi
Gejala penurunan berkemih, urin berwarna pekat, berkemih pada malam hari, diare /
konstipasi
d) Makanana/cairan
Kehilangan nafsu makan, mual, muntah, penambahan BB signifikan. Pembengkakan
ekstremitas bawah, diit tinggi garam penggunaan diuretic distensi abdomen, oedema umum,
dll
e) Hygiene
Keletihan selama aktifitas perawatan diri, penampilan kurang.
f) Neurosensori
Kelemahan, pusing, lethargi, perubahan perilaku dan mudah tersinggung.
g) Nyeri/kenyamanan
Nyeri dada akut- kronik, nyeri abdomen, sakit pada otot, gelisah.
h) Interaksi social
Penurunan aktifitas yang biasa dilakukan
1. Diagnosa Keperawatan

b. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

d. Nyeri akut
e. Ansietas
f. Gangguan Pola Tidur
c. Rencana keperawatan

a. Nyeri Akut
Tujuan : Rasa nyeri terkontrol atau dapat dikurangi
KH : Nyeri berkurang ditandai dengan klien melaporkan nyeri berkurang
dengan skala nyeri ringa (1-3), ekspresi wajah rileks, TTV dalam batas normal
Intervensi :
1. Lakukan pengkajian karakteristik nyeri klien.
R/: Sebagai dasar dalam menentukan intervensi selanjutnya
2. Lakukan pengukuran TTV.
R/ : mengetahui kondisi klien
3. Berikan kompres dingin pada kepala
R/: Untuk mengurangi nyeri.
4. Ajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam/ distraksi
R/ : mengalihkan perhatian klien dari nyeri yang dirasakan.
5. Berikan posisi yang nyaman sesuai pasien
R/ : mengurangi penekanan otot pada area nyeri
6. Kolaborasi pemberian obat analgetik.
R/ : Untuk mengontrol nyeri.
b. Ansietas
Tujuan : Ansietas berkurang atau hilang
KH : Tampak rileks dan melaporkan ansietas berkurang pada tingkat yang dapat
diatasi.
Intervensi :
1. Kaji tingkat ansietas. Bantu pasien mengidentifikasi keterampilan koping yang telah
dilakukan dengan berhasil pada masa lalu.
R/ : Memandukan intervensi terapeutik dan partisipatif dalam perawatan diri,
keterampilan koping pada masa lalu dapat mengurangi ansietas.
2. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaannya dan berikan umpan balik
R/ : Membuat hubungan terapeutik. Membantu orang terdekat dalam
mengidentifikasi masalah yang menyebabkan stress
 3. Berikan lingkungan tenang dan istirahat
R/ : Memindahkan pasien dari stress luar, meningkatkan relaksasi, membantu
menurunkan ansietas
4. Berikan informasi tentang proses penyakit dan antisipasi tindakan.
R/ : Mengetahui apa yang diharapkan dapat menurunkan ansietas
5. Kolaborasi pemberian obat sedatif
R/ : Dapat digunakan untuk menurunkan ansietas dan memudahkan istirahat
c. Gangguan Pola Tidur
Tujuan : kebutuhan tidur terpenuhi
Kriteria hasil :
- Memahami faktor yang menyebabkan gangguan tidur
- Dapat menangani penyebab tidur yang tidak adekuat
- Tanda - tanda kurang tidur dan istirahat tidak ada
Intervensi :
1. Lakukan pengkajian masalah gangguan tidur pasien, karakteristik dan penyebab
kurang tidur
R/ : Memberikan informasi dasar dalam menentukan rencana keperawatan
2. Anjurkan klien untuk relaksasi pada waktu akan tidur.
R/ : Memudahkan klien untuk bisa tidur
3. Ciptakan suasana dan lingkungan yang nyaman
R/: Lingkungan dan siasana yang nyaman akan mempermudah penderita untuk tidur.
4. Kolaborasi pemberian obat
R/: Mengurangi gangguan tidur
VI. BUKU SUMBER

Cynthia. M.T, Sheila. S.R. 2011. Diagnosis keperawatan dengan rencana asuhan. EGC:
Jakarta.
Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. EGC: Jakarta.
Papdi, Eimed. 2012. Kegawatdaruratan Penyakit Dalam (Emergency in internal
medicine).Interna Publishing: Jakarta.
Ginsberg, Lionel. 2007. Lecture Notes Mourologi. Erlangga: Jakarta.
Markam, soemarmo. 2009. Penuntun Neurlogi. Binarupa Aksara.Jakarta.
Priguna Sidharta. 2008. Neurogi Klinis dalam Praktek Umum. Dian Rakyat : Jakarta.
Weiner. H.L, Levitt. L.P. 2005. NEUROLOGI. Edisi 5. EGC: Jakarta.
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
DI RUANG IGD

Tanggal Pengkajian: 17 Februari 2022 Pukul: 11:45

A. PENGKAJIAN

1. Identitas Pasien

Nama : Ny. P

Umur : 22 thn

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat/No. Telp. : Jl. Dipenogor no 1 Batu Malang/085903219112

Pekerjaan : Mahasiswa

Agama : Islam

2. Keluhan Utama(saat pengkajian)

Nyeri kepala sejak 2 hari yang lalu dan demam

3. Riwayat Penyakit Sekarang

(termasuk mekanisme trauma apabila pasien mengalami trauma)

Pasien datang ke IGD pada tanggal 17 Februari 2022 Pukul 11:45 dengan keadaan

lemah, dan nyeri kepala, dan nafsu makan berkurang. GCS: 456, TD :109 / 77 mmHg,

Nadi : 101x/mnt, RR: 21x/mnt, Suhu : 36,5 0C, SpO2 99%

 4. Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi

DM

CVA

IMA

Dll..sebutkan

5. Usaha Pengobatan yang Telah Dilakukan (pre hospital)

Inj omz 40 mg dan santagesik 1 gr

6. Alergi Obat: 1. Ya ( sebutkan ………………………………………………………)

2. Tidak

7. Tanda tanda vital : Tekanan darah : 109 / 77 mmHg Nadi : 101x/mnt

Jml Pernafasan : 21x/mnt. Suhu : 36,5 o C

1. Pengkajian ABCD dan data fokus

a) Airway (Jalan Nafas)

Paten

Ada Sekret/muntahan

Ada Darah

Ada Gurgling
 Ada Snoring

Ada Stridor

Dll

b) Breathing (Pernafasan)

1. Pengembangan dada : □ Simetris □ Tidak simetris

□ Takipnea □ Retraksi ICS □ Cyanosis

□ Jejas □ Penetrating injury □ Flail chest

□ Sucking chest wounds □ Deviasi trakea

2. Nyeri tekan : □ Ada □ tidak ada

Krepitasi : □ Ada □ tidak ada

3. Suara nafas : □ vesikuler □ vesikuler menurun/hilang

□ Ronchi □ Whezing

4. Perkusi : □ Sonor □ Abnormal : sebutkan …………………….

c) Circulation (Sirkulasi)

□ Hipotensi □ Takikardia

□ Pucat □ Ekstremitas dingin

□ Penurunan capillary refill □ produksi urin cc/jam :

□ Perdarahan □ Hipotermia
 d) Disability (Tk Kesadaran)

GCS. : E 4 V 5 M 6

AVPU :

 A - alert,
yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya mematuhi perintah yangdiberikan
 V - vocalises,
mungkin tidak sesuai atau mengeluarkan suara yang tidak bisadimengerti
 P - responds to pain only
(harus dinilai semua keempat tungkai jika ekstremitasawal yang digunakan untuk
mengkaji gagal untuk merespon)
 U - unresponsive to pain,
jika pasien tidak merespon baik stimulus nyeri
maupun stimulus verbal.

2. Pemeriksaan fisik head to toe) (DCAPBTLS):

D=Deformitas
C=Contution,
A=Abration,
P=Penetration,
B=Burns,
T=Tenderness,
L=Laceration, S=Swelling)

A. Kepala :

D : tidak ada luka deformitas

C : Tidak ada luka memar

 A : Tidak ada luka abras

P : tidak ada luka tembus

B : tidak ada luka bakar

T : Nyeri kepala

L : tidak ada luka robekan

S : tidak ada pembekaan

B. Leher :

D : tidak ada luka deformitas

C : tidak ada luka memar

A : tidak ada luka abras

P : tidak ada luka tembus

B : tidak ada luka bakar

T : tidak ada nyeri tekan

L : tidak ada luka robekan

S : tidak ada pembekaan

C. Bahu :

D : tidak ada luka deformitas

C : tidak ada luka memar

A : tidak ada luka abras

P : tidak ada luka tembus

B : tidak ada luka bakar

T : tidak ada nyeri tekan

L : tidak ada luka robekan

S : tidak ada pembekaan

D. Dada : .

D : tidak ada luka deformitas

C : tidak ada luka memar

A : tidak ada luka abras

P : tidak ada luka tembus

B : tidak ada luka bakar

T : tidak ada nyeri tekan

L : tidak ada luka robekan

S : tidak ada pembekaan

E. Perut :

D : tidak ada luka deformitas

C : tidak ada luka memar

A : tidak ada luka abras

P : tidak ada luka tembus

B : tidak ada luka bakar

T : tidak ada nyeri tekan

L : tidak ada luka robekan

S : tidak ada pembekaan

F. Genitalia :

D : tidak ada luka deformitas

C : tidak ada luka memar

A : tidak ada luka abras

P : tidak ada luka tembus

B : tidak ada luka bakar

T : tidak ada nyeri tekan

L : tidak ada luka robekan

S : tidak ada pembekaan

G. Punggung :

D : tidak ada luka deformitas

C : tidak ada luka memar

A : tidak ada luka abras

P : tidak ada luka tembus

B : tidak ada luka bakar

T : tidak ada nyeri tekan

L : tidak ada luka robekan

S : tidak ada pembekaan

H. Panggul :

D : tidak ada luka deformitas

C : tidak ada luka memar

A : tidak ada luka abras

P : tidak ada luka tembus

B : tidak ada luka bakar

T : tidak ada nyeri tekan

L : tidak ada luka robekan

S : tidak ada pembekaan

I. Tangan :

D : tidak ada luka deformitas

C : tidak ada luka memar

A : Tidak ada luka abras

P : tidak ada luka tembus

B : tidak ada luka bakar

T : Tidak ada nyeri

L : tidak ada luka robekan

S : tidak ada pembekaan

J. Kaki :

D : tidak ada luka deformitas

C : Tidak ada luka memar

A : Tidak ada luka abras

P : tidak ada luka tembus

B : tidak ada luka bakar

T : Tidak ada nyeri

L : tidak ada luka robekan

S : tidak ada pembekaan

3. Assesment (masalah)

1) Nyeri akut b.d agen pecedera fisiologis d.d Mengeluh nyeri, tampak meringis, sulit

tidur, dan nafsu makan berubah

2) Gangguan rasa nyaman b.d gejala penyakit d.d mengeluh tidak nyaman, mengeluh sulit

tidur dan mengeluh kepanasan

4. Perencanaan Dan Implementasi

1. Tentukan Prioritas (P1 , P2, P3, P4) : P3 (Pilih salah satu)

Tindakan Keperawatan (Dibuat dalam bentuk tindakan dalam tiap jam).................

Evaluasi
Tanggal (Jam/
No Tindakan Setelah
Waktu)
Tindakan
17 11:45 Menentukan triage pasien S:
1 Februari Hasil : Mengeluh nyeri
2022 Pasien P2 kepala

Mengkaji nyeri pasien O:

Hasil: K/U lemah
Nyeri skala 4 N : 101x/menit
RR : 21x/menit
Memeriksa TTV Suhu : 36,5
Hasil : GCS : 456
N : 101x/menit Pupil : +3/+3
RR : 21x/menit SpO2 : 99%
Suhu : 36,5
GCS : 456
Pupil : +3/+3
SpO2 : 99%

12:02 Pemberian Inj omz 40 mg dan santagesik 1 gr nyeri berkurang

(masalah teratasi
sebagian)
 Mengkaji nyeri pasien
13:00 Hasil:
Nyeri skala 2

Catatan: Dokumentasi/catatan tindakan keperawatan gawat darurat berisikan catatan dalam

bentuk tindakan Keperawatan mandiri, Tindakan dan Terapi Medis serta Pemeriksaan
Penunjang: Laboratorium dan Radiologi, dan lain-lain.…..

5. Evaluasi

Airway :

Jalan napas normal

Breathing :

Pengembangan dada simetris, tidak ada nyeri tekan

Circulation :

frekuensi pernafasan pasien membaik. RR : 20x/menit, N : 84x/menit

Disability

Tingkat kesadaran pasien baik, GCS : 456. Pasien dapat merespons suara dengan tepat

Eksposure

Nyeri kepala, nyeri skala 2

Malang, 19 Februari 2022

Tanda Tangan,
Nama Terang

( Nurul Fajriyatul Ummah)

 FORMAT RESUME

NAMA PASIEN : Tn. R DX MEDIS : OS Katarak

UMUR : 71 Thn NO REGISTER :xxxxx

NO. DIAGNOSA
TGL. PENGKAJIAN IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
DX. KEPERAWATAN
D.0080 S : 1. Mengetahui tingkat kecemasan yang S:
17 Klien menanyakan apakah dialami klien Klien mengatakan
Februari operasinya pakai obat bius, D.0080 2. Dengan mengetahui prosedur tindkaan lebih tenang setelah
2022
klien mengatakan apakah Ansietas apa yang akan dilakukan klien akan dijelaskan oleh
matanya akan kembali normal lebih tenang perawat tentang Nurul
3. Mengurangi ketakutan atau kecemasan tindakan operasi
yang dialami pasien yang akan dilakukan,
4. Dengan teknik nafas dalam klien akan klien masih
O: lebih rileks dan tenang menannyakan
- Klien tampak gelisa tentang keadaannya
- Klien Nampak khawatir setelah dilakukan
- Klien Nampak takut terhadap operasi
hasil operasi yang tidak sesuai
keinginan
 FORMAT RESUME

NAMA PASIEN : Ny. N DX MEDIS : Diabetes Milletus

UMUR : 40 Thn NO REGISTER : xxxxx

NO. DIAGNOSA
TGL. PENGKAJIAN IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
DX. KEPERAWATAN
D.0077 S : Manajemen nyeri S:
17 Observasi : - Klien mengatakan
Februari - Klien mengatakan nyeri pada nyeri pada kaki yang
D.0077 - Identifikasi lokasi,
2022 kakinya yang luka Nyeri akut karakteristik, durasi, luka
- Keluarga mengatakan pasien frekuensi, kualitas, - Klien mengatkan
tidak nyaman dengan insentitas nyeri nyeri
lukanya - Identifikasi skala nyeri hilang timbul Nurul

Terapeutik - Klien mengatakan

O: - Berikan teknik non nyeri selama 30
- klien meringis farmakologis untuk detik
kesakitan mengurangi rasa nyeri - Klie belum
- Skala nyeri 7 memahami
- Klien tampak Edukasi tentang teknik nafas
gelisah - Jelaskan penyebab dan periode dan dalam
- Terdapat nyeri pemicu nyeri O:
tekan didaerah kaki - Klien tampak
yang luka Kolaborasi meringis skala nyeri
- Klien tampak - Kolaborasi pemberian analgetik 7-8
menggerakkan - Edukasi teknik nafas dalam - Klien tampak
bagian yang nyeri gelisah
saat disentuh - Nyeri pada kaki
kakinya. kanan
Observasi - Klien tampak tidak
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan bisa melakukan
menerima informasi Terapuitik teknik nafas dalam
- Sediakan materi dan media pendidikan
kesehatan A:
Masalah belum teratasi
Edukasi nyeri akut
- Jelaskan tujuan dan manfaat teknik
nafas dalam P:
- Jelaskan prosedur teknik nafas dalam Intervensi dilanjutkan

Melakukan manajemen
nyeri Melakukan
edukasi teknik nafas
dala
 FORMAT RESUME

NAMA PASIEN : Ny. F DX MEDIS : Pneumonia

UMUR : 65 Thn NO REGISTER :xxxxx

NO. DIAGNOSA
TGL. PENGKAJIAN IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
DX. KEPERAWATAN
D.0001 S: - Melakukan assessment pada pasien S:
17 - Pasien mengatakan sesak - Melakukan pemeriksaan tanda-tanda - pasien mengatakan
Februari merasa sesak, batuk
sejak 4 hari yang lalu. vital
2022
- Pasien mengatakan Bersihan Jalan Nafas - Memonitor adanya sumbatan jalan sejak 5 hari yang
mengalami batuk sejak 5 Tidak Efektif nafas lalu dan sempat Nurul
hari yang lalu. - Auskultasi bunyi nafas demam dirumah
- Melakukan pemasangan oksigen 2 line - pasien mengatakan
nasal canul dan NRBM batuk berdahak dan
O: - Monitor saturasi oksigen masih merasakan
P = Nyeri karena ada sesak
aktivitas berat
O:
Q = Nyeri seperti tertekan pasien tampak gelisah,
R = Pada perut bagian kiri sesak, nafas cepat dan
dangkal
S=4
TD : 100/70
T = Setiap saat mmHg
N : 90x/menit
RR : 32x/menit
S : 37,2oC
SpO2 : 57%
tampak tidak ada
sumbatan jalan nafas
dan terdpat suara nafas
tambahan ronchi Telah
terpasang oksigen nasal
canul 4 Lpm dan Non
Rebreathing Mask 15
Lpm SpO2 : 80%

A:
Masalah teratas
sebagian

P:
Intervensi dilanjutkan