ASURANSI

KESEHATAN
√ Pengertian dan Prinsip Asuransi Kesehatan
√ Sejarah Askes
√ Bentuk Pokok
√ Jenis Askes
√ Manfaat Askes
√ Pendekatan Baru
√ Manajemen Peserta Asuransi
√ Manajemen Keuangan
√ Askes di Indonesia
 PENGERTIAN
1. Asuransi adalah suatu upaya untuk memberikan
perlindungan terhadap kemungkinan-kemungkinan yang
dapat mengakibatkan kerugian ekonomi
(Breider dan Breadles, 1972)

2. Asuransi adalah suatu perjanjian dimana si penanggung

dengan menerima suatu premi mengikatkan dirinya untuk
memberi ganti rugi kepada tertanggung yang mungkin
diderita karena terjadinya suatu peristiwa yang
mengandung ketidakpastian dan yang akan mengakibatkan
kehilangan, kerugian atau kehilangan suatu keuntungan
(Kitab UU Hukum Dagang, 1987)
 PRINSIP ASURANSI

“Insurance is a social devices for reducing risk of financial

loss, which involve the principle of pooling or combining
separate exposure so that the risk for the group is reduced
by the operation of the law of average. Health insurance
include all such devices which reduces the risk of financial
loss from ill-health (Dickerson, 1963)

Suatu mekanisme untuk mengalihkan risiko (ekonomi)

perorangan menjadi risiko kelompok. Datangnya risiko
termasuk sakit, sering tidak dapat diperhitungkan,
sehingga apabila risiko itu ditanggung masing-masing
orang yang terkena risiko, beban risiko (ekonomi) adalah
berat.
 SEJARAH ASURANSI KESEHATAN

 Dikenal sejak 600 SM (thiasoi dan eranoi di Junani) dan collegia di

Romawi, cakupan  bagi rohaniwan
 Th. 1250 (sistem premium di Italia), masyarakat umum dapat ikut serta
 Th. 1347 (sistem kontrak di Genoa)
 Th. 1435 (Peraturan tentang asuransi pertama kali di Barcelona)
 Th. 1793 (Pemerintah ikut serta dalam Askes  Inggris)
 Th. 1847 (Organisasi Askes pertama  Massachussets)
 Th. 1883 (“Otto Von Bismarch” dari Jerman, Pemerintah ikut serta Askes
 Th. 1937 (RS ikut serta dalam Askes = Blue Cross Association)
 Th. 1946 (Dokter ikut serta dalam Askes = Blue Shield Association)
 Th. 1948 (Bantuan kecelakaan untuk karyawan di AS)
 Th. 1965 (dimulai program “The Medicare” dan “The Medicaid”
 Th. 1973 (konsep baru Askes = penggabungan pengelola dana dengan
penyedia pelayanan = HMO di Amerika Serikat)
BENTUK POKOK ASURANSI KESEHATAN

1. Tripartite Model

HI
Premi
Imbal Jasa

Pelayanan
HC HP

2. Bipartite Model

Premi
HC HI

Pelayanan
3. Health Maintenance Organization (HMO)  HMO Act
a. HMO memiliki RS/Dokter/PPK
b. HMO bekerjasama dengan PPK

Group
RS HMO Dokter
c. HMO kontrak dengan RS dan dokter-dokter perorangan (IPA)
D

D
RS HMO

D
JENIS ASURANSI KESEHATAN

1. Ditinjau dari Pengelola Dana

2. Ditinjau dari Keikutsertaan Anggota
3. Ditinjau dari jenis pelayanan yang
ditanggung
4. Ditinjau dari jumlah dana yang
ditanggung
5. Ditinjau dari peranan badan asuransi
6. Ditinjau dari cara pembayaran kepada
penyelenggara pelayanan kesehatan
 JENIS  PENGELOLA DANA

1. Asuransi kesehatan pemerintah

(government health insurance)
2. Asuransi kesehatan swasta
(private health insurance)
 JENIS  KEIKUTSERTAAN
ANGGOTA
1. Asuransi kesehatan wajib
 Berlaku semua penduduk
 Satu kelompok tertentu (perusahaan)

2. Asuransi kesehatan sukarela

 Berlaku jika asuransi kesehatan
tersebut dikelola oleh swasta
 JENIS  PELAYANAN YANG
DITANGGUNG

1. Menanggung seluruh jenis

pelayanan kesehatan
(comprehensive plan)  pelayanan
kuratif dan preventif

2. Menanggung sebagian pelayanan

kesehatan saja (partial plans)
 JENIS  JUMLAH DANA YANG
DITANGGUNG

1. Menanggung seluruh biaya

kesehatan yang diperlukan

2. Hanya menanggung pelayanan

kesehatan dengan biaya yang tinggi
saja
 JENIS  JUMLAH PESERTA
YANG DITANGGUNG

1. Peserta adalah per seorangan

(individual health insurance)
2. Peserta adalah satu keluarga (family
health insurance)
3. Peserta adalah satu kelompok
(group health insurance)
 JENIS  CARA PEMBAYARAN
KEPADA PPK

1. Pembayaran berdasarkan jumlah

kunjungan peserta (reimbursement)
 makin banyak kunjungan 
pembayaran kepada PPK >>

2. Pembayaran dilakukan di muka

(prepayment)
MANFAAT

1. Membebaskan peserta dari

kesulitan menyediakan dana tunai
2. Biaya kesehatan dapat diawasi
3. Mutu pelayanan dapat diawasi
4. Tersedianya data kesehatan
MASALAH

1. Mendorong penggunaan yang

berlebihan
2. Mendorong pelayanan yang
berlebihan
PENDEKATAN BARU

1. Menganti sistem reimbursement 

sistem prepayment (sistem kapitasi,
paket dan anggaran)
2. Menerapkan beberapa ketentuan
pembatas
3. Memadukan badan asuransi dengan
penyedia pelayanan (di AS  HMO)
MANAJEMEN PESERTA
ASURANSI
1. Meningkatkan jumlah peserta
2. Mempertahankan kepesertaan
3. Persyaratan kepesertaan
4. Isi perjanjian
5. Kartu tanda peserta
6. Komunikasi dengan peserta
7. Keluhan peserta
8. Pemutusan kontrak
ASURANSI KESEHATAN DI
INDONESIA
 Sedang berkembang
 Askes PNS beserta keluarga dan penerima
pensiun  1968 (SK No.230/1968)
 Pembayaran premi  pemotongan gaji PNS
sebesar 2% dan pensiunan 5%  tiap bulan
 Jenis pelayanan yang ditanggung  meyeluruh
(comprehensive)
 Sistem pembiayaan kepada sarana kesehatan
ditetapkan secara pra upaya (pre-payment)
 Asuransi kesehatan  karyawan swasta 
jamsostek (JPKTK)  pre-payment
MANAGED CARE
 ….intended to reduce unnecessary health care costs
through a variety of mechanisms, including:
economic incentives for physicians and patients to
select less costly forms of care; programs for
reviewing the medical necessity of specific services;
increased beneficiary cost sharing; controls on
inpatient admissions and lengths of stay; the
establishment of cost-sharing incentives for
outpatient surgery; selective contracting with health
care providers; and the intensive management of
high-cost health care cases. The programs may be
provided in a variety of settings, such as Health
Maintenance Organizations and Preferred Provider
Organizations
Perbedaan Asuransi Kesehatan
Tradisional dan Managed Care (lanj)
Asuransi Tradisional Managed Care
 Tidak ada integrasi  Ada kesatuan/integrasi
atau kesatuan fungsi antara fungsi keuangan
keuangan/pembiayaan dan pelayanan
dan pelayanan
kesehatan kesehatan

 Pihak asuransi  Adanya Risk sharing

menanggung semua antara health provider
resiko dan insurer

 Tidak ada interest dan  Aktif memantau

tidak concerned untuk kualitas dan kelayakan
melaksanakan
pemantauan
pelayanan kesehatan
 Perbedaan Asuransi Kesehatan
Tradisional dan Managed Care

Asuransi Tradisional Managed Care

 Bebas memilih  Peserta harus berobat
dokter atau melalui health provider
provider yang telah ditentukan
 Pembayaran ke  Pembayaran ke provider
provider berdasarkan prospective
berdasarkan fee for payment system
service dengan (kapitasi) dan atau
reimbursement negotiated discount rate
yang telah disetujui
Perbedaan Asuransi Kesehatan
Tradisional dan Managed Care (lanj)

Asuransi Tradisional Managed Care

 Relatif lebih sulit  Relatif lebih mudah
memasarkan terutama
karena ada unsur out bagi segmen pasar
of pocket money perdagangan menengah
untuk mendapatkan ke bawah karena tanpa
pelayanan kesehatan atau sedikit out of pocket
money.
 Relatif lebih cepat  Pelaksanaan dan
persiapannya dan pengelolaan lebih sulit
lebih mudah dan memerlukan waktu
pelaksanaannya persiapan yang lebih
lama untuk memulai
program managed care
Perbedaan Asuransi Kesehatan
Tradisional dan Managed Care (lanj)

Asuransi Tradisional Managed Care

 Pengaturan  Pengaturan
reasuransi lebih reasuransi Managed
mudah karena Care relatif lebih
sebagian besar sulit karena belum
reasuradur telah semua reasuradur
melaksanakannya familiar dengan
produk ini