CV.

BONFAR
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Alamat : Jl. Gotlif Talapesy, Kel Warmasen Distrik Kota Waisai Kab. Raja Ampat

Nomor : 007/B/RA/X/2020 Kepada Yth

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Perihal : Permohonan Pembayaran 100% Di –
Waisai

Dengan Hormat,
Sesuai dengan Surat Perjanjian Kontrak Nomor : 900/034/SPK/PL-B/PPK/DIKBUD-RA/2020

Tanggal Pekerjaan : 28 Agustus 2020

Pekerjaan : Pengadaan Meubelair SD YPK Bethel Deer
Lokasi : Deer
Tahun Anggaran 2020
Dengan ini kami ajukan permohonan pembayaran Tagihan 100% dari harga Kontrak
Adapun jumlah pembayaran ini adalah :
Nilai Kontrak Rp 129,250,000
Tagihan
Sisa NilaiPembayaran
Kontrak 100% Rp
Rp 129,250,000
-
Terbilang: Seratus Dua Puluh Sembilan Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Adapun Nomor Rekening CV. BONFAR melalui Bank Papua Cabang Waisai
Nomor : 202011000586.3

Bersama Surat Permohonan ini kami lampirkan :

1 Faktur Tagihan
2 Kwitansi pembayaran bermaterai 6000
3 Jaminan Uang Muka
Waisai, 30 Maret 2022

Hormat Kami
CV. BONFAR

BRAM H. AMBRAUW
Direktur
 CV. BONFAR
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Err:509

DAFTAR RINCIAN PERMINTAAN DANA

PENGAWASAN PEMBANGUNAN RUMAH DINAS KORAMIL
SUMBER DANA DBH
TAHUN ANGGARAN 2017

No. Kode Rekening Daftar Perincian Jumlah (Rp.)

1 Pembayaran Tagihan sebesar 100 % atas pekerjaan : Rp. 44,800,000.00

Pengawasan Pembangunan Rumah Dinas Koramil

Nomor Kontrak : 600/184.R.5/SPK/REN/APBD/PU/2016

Tanggal Kontrak : 28 September 2016

Jumlah Rp. 44,800,000.00

Terbilang : "Empat Puluh Empat Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah".

Waisai, 18 April 2017

Hormat Kami
CV. BONFAR

BRAM H. AMBRAUW
Direktur
 CV. BONFAR
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Alamat : Jl. Gotlif Talapesy, Kel Warmasen Distrik Kota Waisai Kab. Raja Ampat

Kepada Yth,
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Di
Waisai

FAKTUR TAGIHAN
Nomor : 03/B-F/III/2022

NPWP : 02.316.471.8-951.000
BANK : PAPUA
No. Rekening : 202011000586.3

No. Uraian Pekerjaan Jumlah

1 Tagihan Pembayaran Angsuran 100% Rp. 129,250,000

Atas biaya pekerjaan :
Pengadaan
Lokasi Meubelair SD YPK Bethel Deer
: Deer
sesuai dengan :

Berdasarkan Surat Perjanjin Kontrak

Nomor : 900/034/SPK/PL-B/PPK/DIKBUD-RA/2020
Tanggal : 28 Agustus 2020

Jumlah Rp. 129,250,000

Terbilang: Seratus Dua Puluh Sembilan Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Demikian Faktur Tagihan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih

Waisai, 30 Maret 2022

CV. BONFAR

BRAM H. AMBRAUW
Direktur
 CV. BONFAR
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Alamat : Jl. Gotlif Talapesy, Kel Warmasen Distrik Kota Waisai Kab. Raja Ampat

NPWP : 02.316.471.8-951.000
BANK : BPD CABANG WAISAI
No. Rek : 202011000586.3

KWITANSI
Nomor : 03/B-KW/III/2022

SUDAH TERIMA DARI : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

BANYAKNYA UANG : 129,250,000.00

Terbilang: Seratus Dua Puluh Sembilan Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Tagihan Pelunasan 100%

Atas pekerjaan :
Pengadaan Meubelair SD YPK Bethel Deer

Berdasarkan Surat Perjanjian (Kontrak)

Nomor : 900/034/SPK/PL-B/PPK/DIKBUD-RA/2020
Tanggal : 28 Agustus 2020
JUMLAH Rp. 129,250,000

Waisai, 30 Maret 2022

CV. BONFAR

materai 10.000

BRAM H. AMBRAUW
Direktur

Mengetahui, Bendahara Pengeluaran,

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kabupaten Raja Ampat Kabupaten Raja Ampat

JUARIAH SAIFUDIN, SE.,M.M ASTUTI

NIP. 19641012 198702 2 003 NIP. 198209042015052002
 PEMERINTAH KABUPATEN RAJA AMPAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Alamat : Kompleks Kantor Bupati Waisai, Distrik Kota Waisai

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor :

I. Pada hari ini Rabu Tanggal Tiga Puluh Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : ASRI HAJI SALIM, S.Pd.

NIP : NIP. 19680916 1991081001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen, Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Raja Ampat
Alamat : Kompleks Kantor Bupati Waisai, Distrik Kota Waisai
Yang Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : BRAM H. AMBRAUW

Jabatan : Direktur
Alamat : Waisai Distrik Waisai Kota , Kab. Raja Ampat
Yang Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan :
Nomor Kontrak : 900/034/SPK/PL-B/PPK/DIKBUD-RA/2020
Tanggal : 28 Agustus 2020
Pekerjaan : Pengadaan Meubelair SD YPK Bethel Deer

Nilai Kontrak : Rp 129,250,000

Sebagaimana diatur pada syarat-syarat khusus Kontrak, maka PIHAK KEDUA berhak menerima
pembayaran Pelunasan 100% dari PIHAK PERTAMA dengan Uraian sebagai berikut :

1 Jumlah Nilai Kontrak : Rp 129,250,000

2 Tagihan Pembayaran Uang Muka :
3 Jumlah Tagihan sekarang : Rp -
4 Total Pembayaran s / d BAP ini : Rp 129,250,000

Pada tagihan ini dibayarkan sebesar Rp 129,250,000

Terbilang: Seratus Dua Puluh Sembilan Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kontraktor Pelaksana Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
CV. BONFAR Dinas Pendidikan

BRAM H. AMBRAUW ASRI HAJI SALIM, S.Pd.

Direktur NIP. 19680916 1991081001

Mengetahui,
KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KABUPATEN RAJA AMPAT

JUARIAH SAIFUDIN, SE, MM

NIP. 19641012 1987022003
 DINAS PEKERJAAN UMUM BERITA ACARA
KABUPATEN RAJA AMPAT PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN

Pekerjaan : Pengawasan Pembangunan Rumah Dinas Koramil Nomor : 900/174.H.2/PU/2016

Tanggal : 27 Desember 2016
Lokasi : Waisai, Distrik Waisai Kota Lampiran : B.A Pemeriksaan Pekerjaan

Pada hari ini, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

tangan di bawah ini :

1 Nama : DEDY RISWANTO, ST

Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Alamat : Waisai Distrik Waisai Kota Kabupaten Raja Ampat

2 Nama : YUSVERISON ANDIKA, ST

Jabatan : Direktur CV. INDOMAS KONSULTAN
Alamat : Waisai Distrik Waisai Kota Kabupaten Raja Ampat

Dengan ini menyatakan :

1. a. Pekerjaan : Pengawasan Pembangunan Rumah Dinas Koramil

b. Lokasi : Waisai, Distrik Waisai Kota
c. Instansi : Dinas Pekerjaan Umum Kab. Raja Ampat
d. Konsultan : CV. INDOMAS KONSULTAN
e. Nomor Kontrak : 600/184.R.5/SPK/REN/APBD/PU/2016
f. Tanggal Kontrak : 28 September 2016
g. Harga Borongan : Rp 44,800,000.00
Err:509

2. Pelaksanaan Pekerjaan Pengawasan telah selesai dan kemajuan prestasi fisik telah mencapai 100% (seratus
persen).

Hasil Pekerjaan Pengawasan terdiri dari:

1. Laporan + Foto Dokumentasi : 7 Rangkap
2. CD Data : 1 (Satu) Bh
3. Dokumen tender

a. RAB/EE & BOQ 7 Rangkap

3 PIHAK PERTAMA telah menerima Pekerjaan yang telah diselesaikan dengan baik oleh PIHAK
KEDUA dan sesuai Surat Perjanjian Pemborongan (SPP) Nomor :
600/184.R.5/SPK/REN/APBD/PU/2016, Tanggal 28 September 2016.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 7 (Tujuh) untuk dapat dipergunakan seperlunya.

PEJABAT PELAKSANA Konsultan Perencana

TEKNIS KEGIATAN CV. INDOMAS KONSULTAN

DEDY RISWANTO, ST YUSVERISON ANDIKA, ST

NIP. 19811204 201004 1 001 Direktur

Megetahui
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bidang Cipta Karya

ASRI HAJI SALIM, S.Pd.

NIP. 19701024 200502 1 001
 Lembar ke - 1: : Untuk Pembeli BKP / Penerima
JKP sebagai bukti Pajak Masukan

FAKTUR PAJAK STANDAR

Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : :

PENGUSAHA KENA PAJAK :

N a m a : CV. INDOMAS KONSULTAN
Alamat : Jln. 30 Utama Depan Kantor Bulog
NPWP : 0 2 . 3 1 6 . 5 3 2 . 7 . 9 5 1 . 0 0 0
Pengukuhan PKP No :
Tanggal Penyerahan / Pembayaran *) :

PEMBELI BKP / PENERIMA JKP :

N a m a : Bendahara Pengeluaran Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Raja Ampat

Alamat : Jln. 30 Utama Depan Kantor Bulog

NPWP : 0 0 . 3 5 2 . 7 8 3 . 5 . 9 5 1 . 0 0 0

No Harga Jual / Penggantian

Urt. Nama Barang Kena Pajak / Jasa Kena Pajak Uang Muka / Termijn
( Rp. )

1. Pembayaran Tagihan sebesar 100 % atas pekerjaan :

Pengawasan Pembangunan Rumah Dinas Koramil 44,800,000.00
sesuai dengan :

Surat Perjanjian Pemborongan (SPP) :

600/184.R.5/SPK/REN/APBD/PU/2016
28 September 2016

Jumlah Harga Jual / Penggantian / Uang Muka / Termijn *) 44,800,000.00

Dikurangi Potongan Harga
Dikurangi Uang Muka yang telah diterima
Dasar Pengenaan Pajak 40,727,273
PPn = 10 % x Dasar Pengenaan Pajak 4,072,727

Waisai, 13 September 2016

TARIF DPP PPn BM
……… % Rp. . . . . . . . . . Rp. . . . . . . . . . . CV. INDOMAS KONSULTAN
……… % Rp. . . . . . . . . . Rp. . . . . . . . . . .
……… % Rp. . . . . . . . . . Rp. . . . . . . . . . .
……… % Rp. . . . . . . . . . Rp. . . . . . . . . . .
TOTAL Rp. . . . . . . . . . . YUSVERISON ANDIKA, ST
Direktur

*) Coret yang tidak perlu.

 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 1
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK (SSP) Untuk Arsip WP
SORONG

NPWP : 0 2 . 3 1 6 . 5 3 2 . 7 . 9 5 1 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : CV. INDOMAS KONSULTAN
ALAMAT : Jln. 30 Utama Depan Kantor Bulog

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

Pajak Pertambahan Nilai (PPn)
4 1 1 2 1 1 1 0 0 Pekerjaan :
Pengawasan Pembangunan Rumah Dinas Koramil

Masa Pajak Tahun

2 0 1 6
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nop Des
Diisi tahun terutangnya pajak

Beri tanda silang pada salah satu kolom untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT
Jumlah Pembayaran Terbilang : Empat Juta Tujuh Puluh Dua Ribu Tujuh Ratus Rupiah,-
Diisi dengan rupiah penuh

Rp. 4,072,727

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal Waisai tgl 13 September 2016
Cap dan tanda tangan BENDAHARA PENGELUARAN

Nama Jelas : Nama Jelas : HERLINA USMAN, ST

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 1
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK (SSP) Untuk Arsip WP
SORONG

NPWP : 0 0 . 3 5 2 . 7 8 3 . 5 . 9 5 1 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : Bendahara Pengeluaran Dinas Pekerjaan Umum Kab. Raja Ampat
ALAMAT : Waisai Distrik Kota Waisai

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

Pajak Penghasilan (PPh)
4 1 1 1 2 8 4 0 9 Pekerjaan :
Pengawasan Pembangunan Rumah Dinas Koramil

Masa Pajak Tahun

2 0 1 6
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nop Des
Diisi tahun terutangnya pajak

Beri tanda silang pada salah satu kolom untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT
Jumlah Pembayaran Terbilang : Satu Juta Enam Ratus Dua Puluh Sembilan Ribu
Diisi dengan rupiah penuh Sembilan Puluh SatuRupiah,-

Rp. 1,629,091

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal Waisai tgl 13 September 2016
Cap dan tanda tangan BENDAHARA PENGELUARAN

Nama Jelas : Nama Jelas : HERLINA USMAN, ST

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 PEMERINTAH KABUPATEN RAJA AMPAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Alamat : Kompleks Kantor Bupati Waisai, Distrik Kota Waisai

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor :

I. Pada hari ini Senin Tanggal Sembilan Belas Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh, yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ASRI HAJI SALIM, S.Pd
NIP : NIP. 19680916 199108 1 001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen, Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Raja Ampat
Alamat : Kompleks Kantor Bupati Waisai, Distrik Kota Waisai
Yang Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : BRAM H. AMBRAUW
Jabatan : Direktur
Alamat : Waisai Distrik Waisai Kota , Kab. Raja Ampat
Yang Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Berdasarkan :
No. Kontrak : 900/034/SPK/PL-B/PPK/DIKBUD-RA/2020
Tanggal : 28 Agustus 2020
Pekerjaan : Pengadaan Meubelair SD YPK Bethel Deer
Nilai Kontrak : Rp. 129.250.000,00
Sebagaimana diatur pada syarat-syarat khusus Kontrak, maka PIHAK KEDUA berhak menerima
pembayaran 100 % dari PIHAK PERTAMA dengan Uraian sebagai berikut :
1 Jumlah Nilai Kontrak : Rp. 129.250.000,00
2 Uang Muka :
3 Total Pembayaran Sampai dengan BAP saat ini : Rp. 129.250.000,00
4 Sisa Kontrak : -
Pada tagihan ini dibayarkan sebesar Rp. 129.250.000,00
Terbilang : Seratus Dua Puluh Sembilan Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kontraktor Pelaksana Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
CV. BONFAR Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan

BRAM H. AMBRAUW ASRI HAJI SALIM, S.Pd

Direktur NIP. 19680916 199108 1 001
Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

JUARIAH SAIFUDIN, SE., M.M

NIP. 19641012 198702 2 003
349,000,000.00
317,272,727.27
6,345,454.55
310,927,272.73

9,327,818.18
1,909,500.00
6,000,000.00
17,237,318.18

293,689,954.55
273,000,000.00
20,689,954.55