BERITA ACARA

KEJADIAN/ KASUS KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

PENANGANAN LIMBAH RUMAH SAKIT

Tanggal Kejadian : ____________________________________________________________________________

Lokasi Kejadian : ____________________________________________________________________________

Petugas Pencatat : ____________________________________________________________________________

Isian dibawah ini diisi oleh atasan atau petugas yang ditunjuk oleh Kepala Instalasi Sanitasi dengan data yang sebenarnya
dan isian disampaikan ke Instalasi Sanitasi untuk di tanda tangani dan dilaporkan ke Tim K3 Rumah Sakit :

DATA KORBAN :

Nama : ____________________________________________________________________________

Jenis Kelamin : ____________________________________________________________________________

Unit Kerja : ____________________________________________________________________________

Lama Bekerja : ____________________________________________________________________________

KRONOLOGIS KEJADIAN K3 :

Jenis Kejadian K3 : ____________________________________________________________________________

Waktu Kejadian : Tanggal ____________________ Jam : ____________________________________________

Penyebab Kejadian : ____________________________________________________________________________

Akibat Kejadian : ____________________________________________________________________________

Tindakan Medis
Yang Dilakukan : ____________________________________________________________________________

Kronologis Kejadian : (Uraikan)

_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Rekomendasi Tindak lanjut :

_________________________________________________________________________________________________
Bandung , ______________________
Mengetahui, Petugas Pencatat,
Kepala Instalsi Sanitasi

____________________ ____________________

Keterangan : Laporan dicopy 3 kali untuk arsip : Tim K3, Penangung Jawab Limbah dan Instalasi Sanitasi
 BERITA ACARA
KEJADIAN/ KASUS KEGAGALAN/KERUSAKAN FASILITAS LIMBAH

Tanggal Kejadian : ____________________________________________________________________________

Lokasi Kejadian : ____________________________________________________________________________

Petugas Pencatat : ____________________________________________________________________________

Isian dibawah ini diisi oleh atasan atau petugas yang ditunjuk oleh Kepala Instalasi Sanitasi dengan data yang sebenarnya
dan isian disampaikan ke Instalasi Sanitasi untuk di bahan rencana tindak lanjut :

DATA KERUSAKAN FASILITAS :

Nama Fasilitas/Alat : ____________________________________________________________________________

Lokasi Fasilitas/Alat : ____________________________________________________________________________

Jenis Kerusakan : ____________________________________________________________________________

Akibat Kerusakan : ____________________________________________________________________________

KRONOLOGIS KEJADIAN K3 :

Jenis Kerusakan : ____________________________________________________________________________

Waktu Kejadian : Tanggal ____________________ Jam : ____________________________________________

Penyebab Kejadian : ____________________________________________________________________________

Akibat Kejadian : ____________________________________________________________________________

Tindakan
Yang Dilakukan : ____________________________________________________________________________

Kronologis Kejadian : (Uraikan)

_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Rekomendasi Tindak lanjut :

_________________________________________________________________________________________________
Bandung , ______________________
Mengetahui, Petugas Pencatat,
Kepala Instalsi Sanitasi

____________________ ____________________

Keterangan : Laporan dicopy 2 kali untuk arsip : Penangung Jawab Limbah dan Instalasi Sanitasi