INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

PENGGUNAAN DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS)

TAHUN ANGGARAN 2021

INDENTITAS RESPONDEN

Nama Responden : …………………………………………

Jabatan : …………………………………………
No HP : …………………………………………
NamaSekolah : …………………………………………
NPSN : …………………………………………
Akreditasi : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
Kecamatan : …………………………………………
Kabupaten/Kota : …………………………………………
Provinsi : …………………………………………

Petunjuk Pengisian:
1. Evaluasi ini merupakan pelaksanaan pengelolaan dana BOS Tahun Anggaran 2021 (Tahap
1 s.d Tahap 3);
2. Untuk pertanyaan jenis pilihan ganda, pilihlah salah satu jawaban yang sesuai.
3. Untuk pertanyaan jenis kotak centang, boleh pilih lebih dari satu jawaban.
4. Untuk pertanyaan jenis tabel, centang salah satu pilihan
5. Untuk pertanyaan jenis uraian, diisi dengan tulis tangan.

A. PERENCANAAN
1. Jumlah penerimaan dana BOS Tahun Anggaran 2021
Tahap Jumlah Siswa Jumlah Dana (Rp)
Tahap 1

Tahap 2

Tahap 3

Jumlah Total

2. Apa saja yang menjadi dasar sekolah Saudara menyusun Rencana Kegiatan dan Anggaran
Sekolah (RKAS)? *Jawaban boleh lebih dari satu
 Evaluasi Diri Sekolah (EDS)
 Raport Mutu Sekolah
 Dapodik
 Hasil Rapat bersama guru dan komite sekolah
 Lainnya …………………………………………………………………………………………
B. PENGGUNAAN DANA
1. Urutkan prioritas penggunaan dana BOS Tahun Anggaran 2021 di sekolah Anda
dengan memberikan urutan prioritas (1 sampai dengan 11) dan persentase penggunaan
dana sesuai kebutuhan sekolah
No Komponen Pembiayaan Prioritas Anggaran Persentase (%)
1 Pengembangan Perpustakaan
2 Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB)
3 Kegiatan Pembelajaran dan Ekstrakurikuler
4 Kegiatan Evaluasi Pembelajaran dan
Ekstrakurikuler
5 Pengelolaan Sekolah
6 Pengembangan Keprofesian Guru dan Tenaga
Kependidikan, serta Pengembangan
Manajemen Sekolah
7 Langganan Daya dan Jasa
8 Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Sekolah
9 Pembayaran Honor
10 Pembelian/Perawatan Alat Multi Media
Pembelajaran
11 Biaya Lainnya

2. Pengembangan Perpustakaan
2.1. Penyediaan buku teks dan non teks sesuai dengan Kurikulum yang digunakan?
Jenis Buku
Kurikulum yang Kesesuaian Alasan Tidak Membeli
Teks dan Non Pembelian Buku
digunakan Spesifikasi Buku
Teks
Buku Teks  Ya dan sudah  Sesuai  Buku sudah terpenuhi
Siswa memenuhi rasio  Tidak Sesuai  Keterbatasan
 Ya, tetapi penyedia di wilayah
belum memenuhi setempat
rasio  Lainnya
 Tidak ………………….
Buku Teks  Ya dan sudah  Sesuai  Buku guru sudah
Panduan memenuhi rasio  Tidak Sesuai terpenuhi
 Ya, tetapi  Keterbatasan
Guru belum memenuhi penyedia di wilayah
rasio setempat
 Tidak  Lainnya
………………….
Buku Bacaan  Ya  Sesuai  Buku sudah terpenuhi
 Tidak  Tidak Sesuai  Keterbatasan
penyedia di wilayah
setempat
 Lainnya
………………….
Buku  Ya  Sesuai  Buku sudah terpenuhi
Referensi  Tidak  Tidak Sesuai  Keterbatasan
penyedia di wilayah
setempat
 Lainnya
………………….
Buku  Ya  Sesuai  Buku sudah terpenuhi
Pengayaan  Tidak  Tidak Sesuai  Keterbatasan
penyedia di wilayah
setempat
 Lainnya
………………….
2.2. Mekanisme pembelian buku yang dilakukan oleh sekolah
Jenis Buku Teks Mekanisme
Mekanisme Pembelian
dan Non Teks Pembayaran
Buku Teks Siswa  membeli ke toko/penyedia yang terdekat dengan sekolah  Tunai
 membeli secara online  Non Tunai

Buku Teks Guru  membeli ke toko/penyedia yang terdekat dengan sekolah  Tunai
 membeli secara online  Non Tunai

Buku Bacaan  membeli ke toko/penyedia yang terdekat dengan sekolah  Tunai

 membeli secara online  Non Tunai

Buku Pengayaan  membeli ke toko/penyedia yang terdekat dengan sekolah  Tunai

 membeli secara online  Non Tunai

Buku Referensi  membeli ke toko/penyedia yang terdekat dengan sekolah  Tunai

 membeli secara online  Non Tunai

Buku Teks Siswa  membeli ke toko/penyedia yang terdekat dengan sekolah  Tunai
 membeli secara online  Non Tunai

2.3. Mengacu pada komponen Pembiayaan Pengembangan Perpustakaan, kegiatan

pengembangan perpustakaan apa saja yang Sekolah Saudara lakukan?
No Uraian Ya Tidak
a Pemeliharaan/Pembelian baru buku koleksi perpustakaan  

b Peningkatan kompetensi tenaga perpustakaan (Pustakawan)  

c Pengembangan e-library  

d Pemeliharaan perabot perpustakaan atau pembelian baru  

e Pemeliharaan dan/ atau pembelian AC perpustakaan  

f Lainnya 1 …………………………………………………………………  

3. Penerimaan Peserta Didik Baru

3.1. Mengacu pada Komponen Pembiayaan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB),
komponen apa saja yang dikeluarkan dalam kegiatan tersebut?
 ATK
 Sewa Aplikasi
 Publikasi pengumuman
 Lainnya ………………………………………………………………………………………

3.2. Pelaksanaan kegiatan Pengenalan Lingkungan Sekolah (PLS) di sekolah?

Nama Kegiatan PLS yang
Pelaksanaan Alasan tidak melaksanakan PLS
dilaksanakan
Masa orientasi siswa  Ya
 Tidak
…………………………………..
…………………………………..
4. Kegiatan Pembelajaran dan Ekstrakurikuler
4.1. Kegiatan Pembelajaran yang dilakukan oleh sekolah *)
Jenis kegiatan yang
Contoh
mendukung Alasan tidak
No Pelaksanaan alat/bahan/kegiatan yang
pembelajaran di melaksanakan
dibeli/dilaksanakan
sekolah
1 Pembelian alat peraga  Ya
pendidikan  Tidak
2 Pendidikan dan  Ya
Pengembangan sekolah  Tidak
sehat, aman, ramah
anak, dan menyenangkan
3 Penguatan Pendidikan  Ya
Karakter  Tidak
4 Kegiatan lomba  Ya
 Tidak
5 Kegiatan media berbasis  Ya
TIK  Tidak
6 Pembelian atau  Ya
langganan buku  Tidak
digital/aplikasi
pembelajaran digital

4.2. Berapa jumlah kegiatan ekstrakurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah?

a. 1
b. 2-4
c. 5-7
d. 8-9
e. Lebih dari 9
4.3. Sebutkan 3 jenis kegiatan Ekstrakurikuler yang dilakukan oleh sekolah *)
Jenis kegiatan Alasan tidak melaksanakan
No Biaya yang dikeluarkan
Ektrakurikuler khusus untuk kepramukaan
1 Kepramukaan  ATK
 Honor Pembina/Pelatih
 Biaya sewa alat
 Biaya sewa gedung
 …………………………
2 Lainnya 1  ATK
…………………………..  Honor Pembina/Pelatih
 Biaya sewa alat
 Biaya sewa gedung
 …………………………
3 Lainnya 2  ATK
…………………………..  Honor Pembina/Pelatih
 Biaya sewa alat
 Biaya sewa gedung
 …………………………
3 Lainnya 3  ATK
…………………………..  Honor Pembina/Pelatih
 Biaya sewa alat
 Biaya sewa gedung
 …………………………
3 Lainnya 4  ATK
…………………………..  Honor Pembina/Pelatih
 Biaya sewa alat
 Biaya sewa gedung
 …………………………
5. Kegiatan Evaluasi Pembelajaran dan Ekstrakurikuler
5.1. Pembiayaan apa saja yang sekolah keluarkan untuk kegiatan Ujian Sekolah/ANBK
 Transportasi pengawas silang
 Konsumsi
 Honor pengawas
 Honor pemeriksaan hasil ujian
 Lainnya ………………………………………………………………………….

6. Pengelolaan Sekolah
6.1. Kegiatan pelaksanaan pengelolaan sekolah
No Uraian Pelaksanaan Keterangan
a Absensi guru dan kependidikan dilakukan  Ya
melalui finger print  Tidak
b Alat finger print guru dan tenaga  Ya
kependidikan yang ada disekolah dibiayai  Tidak
dari dana BOS
c Pembiayaan internet bulanan/voucher  Ya Jika “Ya”, sebutkan biaya langganan
bulanan dibiayai dari dana BOS  Tidak internet
 Dibawah Rp 100.000,00
 Rp 100.000,00 s.d.Rp 250.000,00
 Rp 250.000,00 s.d.Rp 500.000,00
 Diatas Rp 500.000,00
d Pengelolaan Dapodik  Ya
 Tidak
e Pembiayaan untuk kegiatan  Ya
penanggulangan dampak darurat bencana  Tidak
selama masa tanggap darurat
f Penyediaan jaringan listrik  Ya
 Tidak

7. Pengembangan Keprofesian Guru dan Tenaga Kependidikan serta Pengembangan

Manajemen Sekolah
7.1. Pelaksanaan kegiatan pengembangan keprofesian guru dan tenaga kependidikan
Volume Contoh alat/bahan/kegiatan yang
No Uraian Pelaksanaan
Kegiatan/Tahun dibeli/dilaksanakan
a Pelaksanaan KKG/KKKS  Ya  < 3 kali
 Tidak  3 s.d. 6 kali
 7 s.d. 10 kali
 > 10 kali
b Menghadiri  Ya  < 3 kali
Seminar/Lokakarya  Tidak  3 s.d. 6 kali
 7 s.d. 10 kali
 > 10 kali
c Kegiatan in house  Ya  < 3 kali
training  Tidak  3 s.d. 6 kali
 7 s.d. 10 kali
 > 10 kali
8. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Sekolah
8.1. Pemeliharaan sarana dan prasarana apa saja yang sekolah Saudara lakukan dengan
menggunakan dana BOS?
Pelaksanaan Contoh
(Lakukan alat/bahan/kegiatan Kondisi bagian yang dilakukan
No Uraian
pengecekan yang perawatan
pada RKAS) dibeli/dilaksanakan
a Pengecetan Gedung  Ya  Gedung yang dilakukan
Sekolah  Tidak pengecatan masih dalam
kondisi baik dan terawat
 Cukup
 Kurang
b Perbaikan Gedung  Ya  Baik
Sekolah  Tidak  Cukup
 Kurang
c Perbaikan rusak ringan  Ya  Baik
 Tidak  Cukup
 Kurang
d Perbaikan meubelair  Ya  Baik
 Tidak  Cukup
 Kurang
e Penyediaan sumber air  Ya  Baik
bersih  Tidak  Cukup
 Kurang
f Pembangunan Jamban  Ya  Baik
 Tidak  Cukup
 Kurang

9. Pembayaran Honor
9.1. Pelaksanaan kegiatan pembayaran honor di sekolah

Uraian kegiatan Pelaksanaan Alasan tidak melaksanakan

Honor untuk guru  Ya, dan sesuai  Ketersediaan guru PNS sudah mencukupi
honorer ketentuan dalam Juknis  Keterbatasan SDM yang berkualifikasi SI/D-IV di
 Ya, tetapi tidak sesuai wilayah setempat
ketentuan dalam Juknis  Pemerintah Daerah tidak dapat memberikan surat
 Tidak penugasan
 Pemerintah Daerah telah menyediakan tenaga
kontrak yang dibiayai dari APBD
 Lainnya
Tenaga  Ya  Pemerintah Daerah telah menyediakan tenaga
Administrasi  Tidak adminitrasi yang dibiayai dari APBD
 Guru merangkap tenaga administrasi
 Lainnya
Pegawai  Ya  Pemerintah Daerah telah menyediakan pegawai
Perpustakaan  Tidak perpustakaan yang dibiayai dari APBD
 Guru merangkap pegawai perpustakaan
 Lainnya
Laboran  Ya  Pemerintah Daerah telah menyediakan laboran
 Tidak yang dibiayai dari APBD
 Guru merangkap laboran
 Lainnya
Petugas UKS  Ya  Pemerintah Daerah telah menyediakan Petugas
 Tidak UKS yang dibiayai dari APBD
 Guru merangkap petugas UKS
 Lainnya
 Uraian kegiatan Pelaksanaan Alasan tidak melaksanakan

Penjaga Sekolah  Ya  Keterbatasan pembiayaan

 Tidak  Penjaga sekolah sudah PNS
 Wilayah sekolah yang strategis berdekatan dengan
sektor keamanan lingkungan
 Lainnya
Petugas  Ya  Keterbatasan pembiayaan
Kebersihan  Tidak  Lainnya

10. Pembelian/Perawatan Alat Multi Media Pembelajaran

10.1.Pembelian alat multi media pembelajaran yang dilakukan sekolah melalui dana BOS?
Jml Jml yang
Alat Multi Kesesuaian Mekanisme Mekanisme
Pelaksanaan Maksimal dibeli
Media spesifikasi Pembelian Pembayaran
(unit) sekolah
Desktop/PC  Ya 5  Sesuai  Online  Tunai
 Tidak  Tidak  Offline  Non Tunai
Printer  Ya 1  Sesuai  Online  Tunai
 Tidak  Tidak  Offline  Non Tunai
Laptop  Ya 1  Sesuai  Online  Tunai
 Tidak  Tidak  Offline  Non Tunai
Proyektor  Ya 5  Sesuai  Online  Tunai
 Tidak  Tidak  Offline  Non Tunai

C. PELAPORAN
1. Isilah dengan memberikan tanda ceklis pada pelaksanaan pelaporan online BOS
Tahap sudah belum

Tahap 1

Tahap 2

Tahap 3

2. Isilah dengan memberikan tanda ceklis pada Tabel dibawah ini

Kelengkapan Pembukuan Penatausahaan Dana BOS
Buku
Buku Buku Buku Pembantu Buku
Buku
Tahap Pembantu Pembantu Pembantu Rincian Buku Aset Laporan
Kas Umum
Kas Bank Pajak Objek Realisasi
Belanja
Tahap 1

Tahap 2

Tahap 3
D. TRANSPARANSI
Dokumen pendukung yang dipublikasikan sekolah di papan informasi atau tempat lain
yang mudah diakses oleh masyarakat?

Dokumen Pendukung Hasil Pengamatan Alasan tidak mempublikasikan

Realisasi Penggunaan Dana  Ada
Tiap Sumber Dana  Tidak ada
Rekapitulasi Realisasi  Ada
Penggunaan Dana  Tidak ada

…………..…………,................. 2022
Responden, Petugas Monev,

(..........................................) (........................................)

Catatan: dibuat rangkap 2 (dua), 1 (satu) eksemplar untuk Tim BOS, 1 (satu) eksemplar untuk arsip sekolah.