PENILAIAN TRIASE GAWAT DARURAT (ANAK)

Kategori Pasien Anak

Tanggal Pemeriksaan : .................... Jam Pemeriksaan : .....................

Resiko Jatuh : Semua pasien bayi dan anak dibawah umur 12 tahun adalah resiko jatuh tinggi
□ Level 1 □ Level 2 Emergensi □ Level 3 Gawat (30 □ Level 4 Sedikit □ Level 5 Tidak gawat
Pemeriksaan
Resusitasi segera (10 menit) Menit) Gawat ( 60 menit) (120 menit)
□ Tidak sadar □ Penurunan □ Unconsable □ Consolable □ Tidak ada riwayat
Kesadaran □ Atypical behaviour □ Atypical behaviour perubahan perilaku
Kesadaran □ Letargis □ Tidak mau menelek Tidak ada riwayat atau tanda vital

□ Gagal napas □ RR < Normal + 2 SD □ RR < normal + 1 SD □ Laju napas normal □ Laju napas normal sesuai
□ Sianosis □ RR > Normal + 2 SD □ RR > normal + 1 SD sesuai usia usia
Upaya napas
□ Stidor Jelas □ Stridor jelas
□ Distres napas □ Distres napas ringan
□ Henti jantung □ HR < Normal + 2 SD □ HR < normal + 1 SD □ laju nadi normal □ laju nadi normal sesuai
□ Syok □ HR > Normal + 2 SD □ HR > normal + 1 SD sesuai usia usia
Sirkulasi
□ Waktu pengisian □ Waktu pengisian
kapiler > 4 detik kapiler > 2 detik
*Tabel Respiratory Rate (RR) dan Heart Rate (HR) Pada Anak Sesuai Usia
(lingkari RR dan HR sesuai dengan kategori usia)
Usia Respiratory Rate (RR) Heart Rate (HR)
Batas Normal +/- 1 SD +/- 2 SD Batas Normal +/- 1 SD +/- 2 SD
Lahir-3 bulan 30 – 60 20 – 70 10 – 80 90 – 180 65 – 205 40 – 230
3 bulan-6 bulan 30 – 60 20 – 70 10 – 80 80 – 160 63 – 180 40 – 210
6 bulan-1 tahun 25 – 45 17 – 55 10 – 60 80 – 150 60 – 160 40 -180
1 tahun-3 tahun 20 -30 15 – 35 10 – 40 75 – 130 58 – 145 40 – 165
3 tahun 16 – 24 12 – 28 08 – 32 70 – 110 55 – 125 40 – 140
10 tahun 14 -20 10 – 24 08 – 26 60 – 90 45 - 105 30 - 120
□ Gagal napas □ Stidor jelas □ Stridor □ Serangan asma
□ Status asmatikus □ Distres napas □ Distres napas ringan ringan
□ Trauma thorax disertai □ Asma berat □ Serangan asma sedang □ Kemungkinan benda
distres napas □ Aspirasi benda asing □ Aspirasi benda asing asing tanpa distres
Sistem Respirasi
□ Gangguan saluran dengan distres □ Batuk berulang dengan napas
napas napas distres napas □ Trauma thorax
□ Trauma minor tanpa distres
inhalasi/keracunan napas
□ Hipotensi □ Takikardia ++ □ Takikardia □ Nyeri dada □ Tidak ada
□ Perdarahan yang □ Bradikardia □ Dehidrasi dehidrasi
Sistem
memerlukan kontrol □ Dehidrasi berat □ Perdarahan ringan
kardiovaskular
bedah □ Perdarahan masif tidak terkontrol
tidak terkontrol
□ Trauma kepala berat □ Trauma kepala □ Trauma kepala ringan □ Trauma kepala
□ GCS < 10 sedang □ GCS < 15 ringan tanpa
□ Kejang berulang □ GCS < 13 □ Riwayat penurunan muntah dan
□ Tidak sadar □ Penurunan kesadaran penurunan
Sistem Persyaratan
kesadaran □ Sakit kepala kesadaran
□ Sakit kepala berat □ Kejang □ Sakit kepala kronis
mendadak □ Kemungkinan disungsi
□ Disfungsi shunt shunt
□ Daerah konflik □ Memiliki resiko child □ Mengalami kekerasan □ Riwayat adanya
abuse fisik atau kekerasal kekerasan dalam
Child Abuse seksual < 48 jam keluarga

□ Anafilaksis □ Tampak letargis □ Unconsolable □ Bayi rewel

□ DM dengan penurunan □ Bayi < 7 hari □ Bayi 3-36 bulan dengan □ Bayi > 36 bulan
kesadaran □ Bayi 3-36 bulan suhu > 38oC dengan suhu > 38oC
dengan suhu > 38oC □ Reaksi alergi sedang tidak tampak toksik
Lain-lain
dan tampak toksis □ Kesulitan makan pada □ Reaksi alergi lokal
□ Gangguan bayi □ Perilaku atipkal
perdarahan
□ KAD

Dokter Triage Perawat Triage

(....................................) (.................................)
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan
 PENILAIAN TRIASE GAWAT DARURAT (DEWASA)

Kategori Triase : □ Medikal □ Bedah □ Obgyin □ Anak

Tanggal Pemeriksaan : .............................. Jam Pemeriksaan : ....................................

Penilaian Resiko Jatuh IGD : Modifikasi Get Up and Go Test Jawaban :

□ Apakah pasien tampak tidak seimbang/limbung? □ Tidak beresiko : (tidak ditemukan a dan b)
□ Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda □ Resiko rendah : (ditemukan a tau b)
lain sebagai penopang saat akan duduk? □ Resiko tinggi : (ditemukan a dan b), pasangkan kancing
berwarna kuning dan protokol resiko jatuh
Semua pasien tidak sadar, indikasi HCU, ICU, ICCU, Unit Stroke dan Lansia, resiko jatuh tinggi
Kategori Pasien Dewasa
□ Level 1 □ Level 2 □ Level 3 □ Level 4 □ Level 5
Pemeriksaan Resusitasi segera Emergensi (10 Gawat (30 Menit) Sedikit Gawat ( Tidak gawat
menit) 60 menit) (120 menit)
□ GCS < 9 □ GCS 9-12 □ GCS > 12 □ GCS 15 □ GCS 15
□ Kejang □ Letargis □ Trauma kepala □ Trauma kepala
Kesadaran □ Tidak respon riwayat pingsan riwayat tidak
□ Samnolen pingsan
□ Pasca kejang
Jalan napas □ Sumbatan Total □ Sumbatan parsial □ Bebas □ Bebas □ Bebas
□ Henti napas □ Distres pernapasan □ Sesak napas □ Frekuensi napas □ Frekuensi napas
Pernapasan □ RR < 10 x/mnt berat □ Spo2: 90-95 normal normal
□ RR > 40 x/mnt
□ Henti jantung □ Nadi teraba lemah □ Perdarahan □ Nadi kuat □ Nadi kuat
□ Nadi tidak teraba □ HR < 50 x/mnt □ Takikardi □ Frekuensi nadi □ Frekuensi nadi
□ Akral dingin □ HR > 150 x/mnt □ Sistolik > 180 normal normal
□ Sistolik < 80 □ Pucat □ Diastolik > 120 □ Sistolik 100-120 □ Sistolik 100-120
Sirkulasi
□ Akral dingin □ Muntah persisten □ Diastolik 70-90 □ Diastolik 70-90
□ CRT > 2 dtk □ Dehidrasi □ Muntah atau
□ Hipotensi < 80 diare tanpa
□ Perdarahan hebat dehidrasi
□ Overdosis obat IV + □ Nyeri dada khas □ Demam, pada □ Aspirasi benda □ Nyeri ringan
unrespon/hipoventilasi infark miokard pasien asing tanpa □ Luka kecil
□ Gangguan perilaku berat □ Sepsis imunosupresi atau distres respirasi □ Laserasi ringan
+ mengancam □ Nyeri hebat onkologi □ Trauma thorax tidak perlu
lingkungan □ Multiple trauma □ Nyeri sedang-berat tanpa dijahit
□ Trauma lokal yang □ Kolik abdomen nyeri/sesak □ Pasien kontrol
parah □ Trauma tungkai □ Sulit menelan imunisasi
□ Racun/bisa/obat moderat, ada tanpa sesak □ Pasien psikiatri
resiko tinggi deformitas, □ Nyeri sedang degan gelaja
□ Pasien psikiatri laserasi hebat □ Trauma tungkai kronis
mengamuk atau crush ringan, □ Ganti verban
□ Defisit neurologi □ Perubahan sprainankle, □ Gejala ringan
hyperakut (<3 sensasi, dan tidak curiga fraktur, dari suatu
Gejala hari) teraba nadi pada leserasi tanpa penyakit yang
spesifik □ Riwayat kejang tungkai akut komplikasi stabil
bertambah sering □ Gangguan □ Peradangan sendi
> 5x/hari prilaku/psikistri, □ Reaksi Konversi
□ Nyeri kepala hebat agitasi, gelisah, □ Nyeri abdominal
mendadak (VAS > mengamuk dan non spesifik
8) potensi agresif □ Gangguan
□ Mata tersiram □ Defisit neurologis prilaku/psikiatri
cairan asam atau akut dan subakut semi urgent yang
alkali (< 7 hari sampai 3 tidak
minggu) membahayakan
□ Nyeri abdomen diri maupun
moderat sampai lingkungan
berat atau pada
pasien > 65 tahun
Dokter Triage Perawat Triage
(....................................) (.................................)
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan