Ruangan :
Bulan :
Nama PIC :
GRADING KOORDINASI
JENIS PENGADUAN/
NO TANGGAL NAMA RUANGAN / Merah Kuning Hijau
KELUHAN/KOMPLAIN (Penangana (Penangana (Penangana
UNIT TGL.
n Max 1 X n Max 3 n Max 7
24 Jam) hari) hari)
AP KOMPLAIN
WAKTU
KOORDINASI TINDAK LANJUT TANGGAP
KOMPLAIN
SESUAI
GRADING
Uraian TGL. Uraian (Ya/tdk)