SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 445/ /IV/PKM.AA/2022

1 Nama Puskesmas BLUD : PUSKESMAS ASAM-ASAM

2 Kode Kegiatan : 1.02.01.2.10

3 Kegiatan : Peningkatan Pelayanan BLUD

Yang bertandatangan dibawah ini Marliani,SKM

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima

dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana

Badan Layanan Umum Daerah dan digunakan langsung oleh Puskesmas pada Bulan Maret Tahun Anggaran 2022 dengan rincian

sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah

4.1.04.16.01 Rp.73,013,897,31 5.1.02.99.99 Rp.127,353,968,00

Jumlah Pendapatan Rp.73,013,897,31 Jumlah Belanja Rp.127,353,968,00

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi

dan keperluan pemeriksaan pengawas.

Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah

dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Asam-Asam, Tanggal 31 Maret 2022

Kepala Puskesmas Asam-Asam

Marliani,SKM
Pangkat Penata/ Gol III c
NIP. 19860711 201101 2 008