KELUARGA BESAR MAHASISWA

POLITEKNIK KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG

DEWAN MAHASISWA
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN BLORA
Sekretariat: Jl. A. Yani, Karangjati, Kec. Blora Kab. Blora 58219

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIM :

Kelas :

Bersedia untuk melaksanakan kegiatan Latihan Dasar Kepemimpinan

(LDK) 2022 pada hari Sabtu dan Minggu, tanggal 26 – 27 Maret 2022 dan tidak
dapat digantikan oleh anggota lain serta WAJIB mengikuti protokol kesehatan.

Pada kegiatan ini pihak Prodi tidak bertanggung jawab atas segala kejadian buruk
yang akan terjadi.

Blora, Maret 2022

Yang membuat pernyataan

( )