URAIAN DATA

F. Sumber Daya Manusia Kesehatan Setiap pegawai puskesmas (Aparatur Sipil

(Formulir Data Kepegawaian) Negara/Kontrak/Honorer) wajib mengisi kartu kepegawaian
puskesmas dan dilakukan perbaikan jika ada perubahan
data.

1 Identitas Pribadi

a. NIK 12110161039600002
b. NIP/NRP
c. No. Seri Kartu Pegawai
d. Nama Lengkap WISARA SIHOTANG
e. Gelar di depan nama
 URAIAN DATA

f. Gelar di belakang nama S.Tr.Gz

g. Jenis Kelamin (1) Laki-laki
(2) Perempuan
h. Tempat/tanggal lahir SUMBUL 3/21/1996
i. Agama (1) Islam (3) Katolik (5) Budha (6)
(2) Kristen Protestan (4) Hindu Khonghucu
j. Status Perkawinan (1) Belum kawin (3) Cerai Hidup
(2) Kawin (4) Cerai Mati
k. Alamat PANJI SIBURA-BURA

l. Alamat e-mail friskawisara@gmail.com

m. Telp/HP 082213821816
n. Tanggal berlaku STR 21 MARET 2023
o. Tanggal berlaku SIP
p. Tanggal berlaku SIK
2 Riwayat Kepegawaian

a. Status Kepegawaian (1) Aparatur Sipil Negara (ASN)-PSN

(2) ASN non PSN
[3] non ASN
b. TMT menjadi CPNS
c. TMT menjadi PNS
d. Tanggal mulai melaksanakan 14 JANUARI 2021
tugas
e. Tanggal berakhir melaksanakan
tugas (untuk tenaga
kontrak/honorer)
 URAIAN DATA

f. Pendidikan pada waktu (1) SD (4) DI (7) D IV (10) S3

pengangkatan pertama (2) SLTP (5) DII (8) S1
(3) SLTA (6) D III (9) S2

Kode SDMK *)

g. Pendidikan tertinggi yang dimiliki (1) SD (4) DI (7) D IV (10) S3

saat ini (2) SLTP (5) DII (8) S1
(3) SLTA (6) D III (9) S2

Kode SDMK *)

h. Instansi Induk

i. Jenis Kepegawaian (1) PNS (6) Kontrak Daerah

(2) PPPK (7) Kontrak Sukarela
(3) PTT Pusat (8) Residen
(4) PTT Daerah (9) Internship
(5) Kontrak Pusat (10) Nusantara Sehat

j. 1) Golongan terakhir

2) TMT Golongan
3) Masa Kerja Golongan
k. 1) Nama tempat bekerja sekarang UPT PUSKESMAS BUNTURAJA
2) Nama unit kerja
GIZI

3) Tanggal mulai tugas di unit 14 JANUARI 2021/PUSKESMAS BUNTURAJA

kerja
4) Desa/kelurahan
DESA BUNTURAJA

5) Kecamatan SIEMPAT NEMPU

6) Kabupaten/Kota DAIRI
7) Provinsi SUMATERA UTARA
 3 Riwayat Kepangkatan dan Golongan

No. Pangkat Golongan/Ruang TMT

1 2 3 4

4 Riwayat Pendidikan

Kode program Kode sekolah/ Tahun

No. Jenjang Pendidikan Jurusan/ Bidang
studi perguruan tinggi Lulus

1 2 3 4 5 6

DIV GIZI/NUTRISIONIS 2018

5 Riwayat Jabatan/Kedudukan
No. Nama Jabatan Unit Kerja Struktural/Fungsional Eselon
1 2 3 4 5

6 Pelatihan Jabatan/Penjenjangan
No. Nama Kode Tempat Tanggal Lama Jumlah
1 Pelatihan
2 pelatihan
3 pelaksanaan
4 pelaksanaan
5 pelatihan
6 JPL 7
 7 Pelatihan Teknis/Fungsional
Nama Kode Tempat Tanggal Lama Jumlah Penyelenggara
No.
Pelatihan pelatihan pelaksanaan pelaksanaan pelatihan JPL
1 2 3 4 5 6 7 8

8 Registrasi
No. Nomor Surat Tanda Registrasi Tanggal penerbitan STR
1 (STR) 2 3
02 09 6 21 18-240013 23 AGUSTUS 2018

9 Perizinan
No. Nomor Surat Izin Praktik (SIP) Tanggal Penerbitan SIP
1 2 3
10 Penghargaan
No. Nama Penghargaan Tahun Instansi Yang Mengeluarkan
11 Keluarga Penghargaan
1 2 3 4
a. Identitas istri/suami

1) Nama

2) Tanggal lahir

3) Tanggal perkawinan
4) Pekerjaan
5) No. Seri KARIS/ KARSU
b. Identitas Anak (semua anak yang sah secara hukum)
Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin
1 2 3