ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA DENGAN SALAH SATU ANGGOTA KELUARGA

MENDERITA……………………………….

DI LINGKUNGAN……………………………………..KELURAHAN…………………………

A. PENGKAJIAN (tanggal : ____________________)

1. Data Umum
a. Kepala Keluarga/KK : Tn.
b. Alamat dan Telepon :
c. Pekerjaan KK :
d. Pendidikan KK :
e. Komposisi Keluarga :

Genogram :

No. Nama Status Imunisasi Ket.

Hubungan Kel.uarga

Jenis kelamin

Umur (thn)

Pendidikan
KK

Polio DPT Hepatitis

Campak
BCG

1 2 3 4 1 2 3 1 2 3

f. Tipe Keluarga :___________________________________________________________

1) Jenis tipe keluarga :……………………………………………………………………………………………….
2) Masalah yg sering terjadi dengan tipe tersebut :……………………………………………………………………..

g. Suku Bangsa :____________________________________________________________________

1) Asal suku bangsa :………………………………………………………………………………….
2) Budaya yg berhubungan dg kesehatan :…………………………………………………………………………
h. Agama dan kepercayaan yg mempengaruhi kesehatan :__________________________________________________
i. Status social ekonomi keluarga :_____________________________________________________________________
 1) Anggota keluarga yg mencari nafkah :…………………………………………………………………………..
2) Penghasilan :…………………………………………………………………………………………………..
3) Harta benda yg dimiliki (perabot, alat transportasi,dll) :……………………………………………………………
4) Kebetuhan yg dikeluarkan setiap bulan :…………………………………………………………………………
j. Aktivitas rekreasi keluarga :________________________________________________________________________

2. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini
b. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
c. Riwayat kesehatan keluarga inti
d. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya ……………………………………………………………………………..

3. Data lingkungan
a. Karakteristik rumah
1) Luas rumah……………………………………………………………………………………………………..
2) Tipe rumah …………………………………………………………………………………………………….
3) Kepemilikan ……………………………………………………………………………………………………
4) Jumlah dan rasio kamar/ruangan ………………………………………………………………………………..
5) Ventilasi/jendela ………………………………………………………………………………………………..
6) Pemanfaatan ruangan…………………………………………………………………………………………..
7) Septic Tank : Ada/Tidak…….Letak :…………………………………………………………………………….
8) Sumber air minum……………………………………………………………………………………………..
9) Kamar mandi/WC……………………………………………………………………………………………….
10) Sampah ……………………………..Limbah RT :…………………………………………………………….
11) Kebersihan lingkungan …………………………………………………………………………………………
b. Karakteristik tetangga dan komunikasinya
1) Kebiasaan ………………………………………………………………………………………………………
2) Aturan/kesepakatan ……………………………………………………………………………………………..
3) Budaya …………………………………………………………………………………………………………
4) Mobilitas geografis keluarga………………………………………………………………………………………
5) Perkumpulan keluarga dan interaksi dg
masyarakat……………………………………………………………………………………………………..
6) System pendukung keluarga……………………………………………………………………………………..
c. Mobilitas geografis keluarga ( lama keluarga tinggal di dusun atau pindahan)
d. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
e. Sistem pendukung keluarga
4. Struktur keluarga
a. Struktur peran ………………………………………………………………….
b. Nilai dan norma keluarga…………………………………………………………………………………………..
 c. Pola komunikasi keluarga……………………………………………………………………………….
d. Struktur kekuasan keluarga (siapa pengambil keputusan)……………………………………………………………..
5. Fungsi keluarga
a. Fungsi afektif………………………………………………………………………………………………………..
b. Fungsi sosialisasi
1) Kerukunan hidup dalam berkeluarga……………………………………………………………………………
2) Interaksi dan hubungan dalam berkeluarga……………………………………………………………………….
3) Anggota keluarga yg dominan dalam pengambilan keputusan……………………………………………………..
4) Kegiatan keluarga waktu senggang ………………………………………………………………………………
5) Partisipasi dlm kegiatan social ……………………………………………………………………………………
6) Fungsi perawatan kesehatan………………………………………………………………………………………
c. Fungsi pemenuhan (perawatan/pemeliharaan) kesehatan
1) Mengenal masalah kesehatan……………………………………………………………………………………
2) Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan …………………………………………………………….
3) Kemampuan merawat anggota keluarga yg sakit………………………………………………………………….
4) Kemampuan keluarga memelihara /memodifikasi lingkungan rumah yg sehat…………………………………….
5) Kemampuan menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan………………………………………………………..
d. Fungsi reproduksi
1) Perencanaan jumlah anak ……………………………………………………………………………………….
2) Akseptor : Ya………………………yang digunakan :………………………….lamanya………………………
3) Akseptor : Belum/tidak……………..alasannya…………………………………………………………………
4) Keterangan lain………………………………………………………………………………………………..
e. Fungsi ekonomi
1) Upaya pemenuhan sandang pangan……………………………………………………………………………
2) Pemanfaatan sumber daya di masyarakat…………………………………………………………………………
f. Fungsi mendapatakan status sosial
g. Fungsi pendidikan
h. Fungsi religius
i. Fungsi rekreasi
6. Stress dan koping keluarga
a. Stressor jangka pendek dan panjang ……………………………………………………………………………………
b. Kemampuan keluarga berrespon terhadap stressor………………………………………………………………………
c. Strategi koping yg digunakan…………………………………………………………………………………………
d. Strategi adaptasi disfungsional (pengambinghitaman, penggunaan ancaman,dll)…………………………………………
7. Pemeriksaaan kesehatan tiap individu anggota keluarga (menggunakan tabel)

Anggota
keluarga Suami Istri Anak Anak

No.
1. Riwayat penyakit
 saat ini

2. Keluhan yg
dirasakan

3. Tanda dan gejala

4. Riwayat penyakit
sebelumnya

5. Tanda-tanda Vital

6. System
kardiovaskular

7. System respirasi

8. System saluran
pencernaan

9. System
persyarafan

10. System
musculoskeletal

11. System genetalia

8. Harapan keluarga
a. Terhadap masalah kesehatannya……………………………………………………………………………………….
b. Terhadap petugas kesehatan yg ada……………………………………………………………………………………

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA

1. Analisis dan sintetis data

No. Data Masalah Penyebab

1 Subyektif :
 Objektif :

2 Subyektif :

Objektif :

3 Subyektif :

Objektif :

2. Perumusan Diagnosis Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan (PES)

Cara pembuatan diagnosa keperawatan :

1. Diagnosa actual
Problem + Etiologi (ketidakmampuan/ketidaktahuan/ketidakmauan + 5 tugas keluarga)
2. Diagnosa resiko
Problem + etiologi (ketidakmampuan/ketidaktahuan/ketidakmauan + 5 tugas keluarga)
3. Diagnosa potensial
Problem tanpa etiologi

3. Penilaian (scoring) diagnosis keperawatan

No. Kriteria Skor Bobot

1. Sifat masalah
Skala :
a. Skala : tidak/kurang sehat
b. Ancaman kesehatan
c. Keadaan sejahtera

2. Kemungkinan masalah dapat diubah

Skala :
a. Mudah
b. Sebagian
c. Rendah

3. Potensial masalah untuk dicegah

Skala :
a. Tinggi
b. Cukup
c. Rendah

4. Menonjolnya masalah
 Skala :
a. Masalah berat harus segera ditangani
b. Ada masalah, tapi tidak perlu harus segera ditangani
c. Masalah tidak dirasakan

Total

Penetapan scoring prioritas diagnosa keperawatan

Skor yang diperoleh

____________________________ x Bobot
Skor tertinggi

4. Prioritas diagnosis keperawatan

No. Prioritas Diagnosis Keperawatan Skor

1.

2.
C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Keperawatan :………………………………………………………………………………………………………………………………………….

TUJUAN KRITERIA RENCANA INTERVENSI

NO.
Umum Khusus Kriteria Evaluasi Kriteria Standar
 D. IMPLEMENTASI

NO. Waktu/Tanggal Diagnosa IMPLEMENTASI

keperawatan
E.EVALUASI

No. Tanggal/ Diagnosa EVALUASI

Waktu Keperawatan

S:

O:

A:

P:

S:

O:

A:

P:
Catatan :

Pada setiap tahap perlu dituliskan dengan benar dan jelas serta benar tentang tempat, nama perawat sebagai bukti identifikasi.