PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGDUREN
Alamat : Jl. GAMBIRONO NO. 72 KARANGDUREN - BALUNG NO. TELP 0336 624441

FORMAT PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Selaku diri sendiri/ suami/istri/ayah/ibu/ anak kandung/ saudara* dari pasien :
Nama :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
Dengan ini menyatakan dengan sadar dan tanpa ada paksaan menyatakan bahwa :
1. Meminta untuk menghentikan perawatan/pengobatan dan meminta PULANG PAKSA
Atas Permintaan Sendiri
2. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan oleh pihak Puskesmas
Karangduren mengenai penyakit dan kemungkinan/konsekuensi terbaik sampai terburuk
atas keputusan yang saya ambil. Serta tanggungjawab saya dalam mengambil keputusan
ini.
3. Apabila terjadi sesuatu hal berkaitan dengan keputusan yang telah saya ambil, maka hal
tersebut menjadi tanggungjawab saya dan keluarga sepenuhnya dan tidak akan menuntut
Puskesmas Karangduren.
4. Atas keputusan saya ini, pihak Puskesmas Karangduren telah memberikan penjelasan
mengenai alternatif pengobatan selanjutnya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Karangduren,Tanggal ………………… jam ………

Petugas Saya Yang Menyatakan

(.………………………….) (.………………………………)