Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


PUSKESMAS CONDONG PUSKESMAS CONDONG
J alan Raya Condong Km 12 Condong Kecamatan Gading, Jalan Raya Condong Km 12 Condong Kecamatan Gading,
Kode Pos 67285  085204883517 Kode Pos 67285  085204883517
KABUPATEN PROBOLINGGO KABUPATEN PROBOLINGGO
Email: puskesmas.condong@gmail.com Email: puskesmas.condong@gmail.com

LEMBAR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM LEMBAR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : NIK : Nama : NIK :


Umur : Jenis Kelamin : Umur : Jenis Kelamin :
Alamat : TGL : Alamat : TGL :

HASIL PEMERIKSAAN COVID-19 HASIL PEMERIKSAAN COVID-19


NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN NILAI NORMAL NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN NILAI NORMAL
1 Antigen SARS CoV-2 NEGATIF 1 Antigen SARS CoV-2 NEGATIF

Penanggung Jawab Petugas Pemeriksa Penanggung Jawab Petugas Pemeriksa

dr. Atinar Rokhmah dr. Atinar Rokhmah


NIP. 19740426 200604 2 012 NIP. 19740426 200604 2 012
PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CONDONG PUSKESMAS CONDONG
Jalan Raya Condong Km 12 Condong Kecamatan Gading, Jalan Raya Condong Km 12 Condong Kecamatan Gading,
Kode Pos 67285  085204883517 Kode Pos 67285  085204883517
KABUPATEN PROBOLINGGO KABUPATEN PROBOLINGGO
Email: puskesmas.condong@gmail.com Email: puskesmas.condong@gmail.com

LEMBAR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM LEMBAR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : NIK : Nama : NIK :


Umur : Jenis Kelamin : Umur : Jenis Kelamin :
Alamat : TGL : Alamat : TGL :

HASIL PEMERIKSAAN COVID-19 HASIL PEMERIKSAAN COVID-19


NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN NILAI RUJUKAN NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN NILAI RUJUKAN
1 Anti SARS-CoV-2 IgM 1 Anti SARS-CoV-2 IgM
2 Anti SARS-CoV-2 IgG 2 Anti SARS-CoV-2 IgG

KESIMPULAN :
KESIMPULAN :
Anti SARS-CoV-2 Reaktif
Anti SARS-CoV-2 Reaktif
Anti SARS-CoV-2 Non Reaktif
Anti SARS-CoV-2 Non Reaktif

Penanggung Jawab Petugas Pemeriksa


Penanggung Jawab Petugas Pemeriksa

Dr. HADI PURNOMO, M. MKes. ……………………………………………


Dr. HADI PURNOMO, M. MKes. ……………………………………………
NIP. 19650526 199003 1 008
NIP. 19650526 199003 1 008

Anda mungkin juga menyukai