FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

MAN 1 Bogor
Tahun Pelajaran 2022/2023
A. Registrasi Siswa
1. Nomor Pendaftaran : PPDB20220253
2. Kampus : Kampus 1 di Cibinong
3. Jenis Pendaftaran : Regular
4. Program Peminatan : Jurusan MIPA
5. NISN : 0065624543
B. Data Pribadi
1. Nama Lengkap : Muhammad Zidan Adi Pramadhan
2. Tempat/Tanggal Lahir : bogor, 03 September 2006
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. No. Akta Kelahiran : 3201020309060002
5. No. KK : 3201021403070038
6. Tinggi/Berat Badan : 175 CM / 65 Kg
7. Status Dalam Keluarga : Anak Kandung
8. Tinggal Bersama : Orang Tua
9. Anak Ke : 1 dari jumlah saudara 2
10. Agama : Islam
11. No. HP Siswa : 087772945390
C. Data Alamat Rumah
1. Alamat/Desa : Gunung putri selatan rt01/rw07, gunung putri
2. Kec./Kab. : gunung putri, BOGOR
3. Provinsi : jawa barat, Kode Post 16961
4. Jarak Ke Sekolah : 1 KM - 2 KM
5. Waktu Tempuh (Menit) : 30 menit
D. Data Asal Sekolah
1. Asal Sekolah : SMP (Sekolah Menengah Pertama)
2. Nama Asal Sekolah : MAHAD ASSALAAM
E. Data Bantuan Pemerintah
1. Nama Kartu Bantuan :
2. No. Kartu Bantuan :
F. Data Ayah dan Ibu
1. Nama Ayah : SULIYADI
2. NIK Ayah : 3201021604730007
3. TTL Ayah :
4. Pendidikan Ayah : SMA/MA (Sederajat)
5. Pekerjaan Ayah : Karyawan Swasta
6. Penghasilan Ayah : Lebih dari Rp. 5 Juta
7. No. HP/WA Ayah : 081310883248
8. Nama Ibu : SASMININGSIH
9. NIK Ibu : 3201025810770008
10. TTL Ibu :
11. Pendidikan Ibu : SMA/MA (Sederajat)
12. Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
13. Penghasilan Ibu : Tidak Berpenghasilan
14. No. HP/WA Ibu : 081212308031
G. Data Wali
1. Nama Wali :
2. TTL Wali :
3. Pendidikan Wali :
4. Pekerjaan Wali :
5. Penghasilan Wali :
6. No. HP/WA Wali :
Cibinong, 05 April 2022
Orang Tua/Wali Panitia
. .

SULIYADI __________________
.

Data Nilai Raport

No Kelas PAI B. Indo B. Ing MTK IPA

1 Kelas 7 Sem 1 85 93 80 95 82

2 Kelas 7 Sem 2 95 93 86 87 83

3 Kelas 8 Sem 1 84 77 83 83 84

4 Kelas 8 Sem 2 95 87 80 95 75

5 Kelas 9 Sem 1 95 88 87 95 84

Keterangan
No. Kode Mapel Keterangan

1 PAI Pendidikan Agama Islam

2 B. Indo Bahasa Indonesia

3 B. Ing Bahasa Inggris

4 MTK Matematika

5 IPA Ilmu Pengetahuan Alam