QKEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
Jalan Prabu Rangkasari Dasan Cermen Cakranegara-Mataram
Telepon (0370) 631160-621383 Faximile (0370) 621383
Website: www.poltekkesmataram.ac.id, Email:admin@poltekkesmataram.ac.id

ASUHAN KEBIDANAN IMUNISASI...........

PADA BAYI “...” DI........................................
TANGGAL....................................................

PENGKAJIAN : Tgl/Jam :
A. DATA SUBYEKTIF
1.Identitas
Nama : _______
Umur : _______
Jeniskelamin : _______
Anakke :_______

Nama ibu :_______ Nama ayah :_______

Umur :_______ Umur :_______

Agama :_______ Agama :_______

Suku/bangsa :_______ Suku/bangsa :_______

Pendidikan :_______ Pendidikan :_______

Pekerjaan :_______ Pekerjaan :_______

Kawinke :_______ Kawin ke :_______

Lama kawin : _______ Lama kawin :_______

Alamat :_______ Alamat : _______

2.Keluhan utama
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________

3.Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Yang Lalu : ____________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

b. Riwayat Kesehatan Sekarang : ____________________________________

 ____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

c. Riwayat Kesehatan Keluarga : ____________________________________

____________________________________________________________
____________________________________________________________

4. Riwayat neonatal
a. Riwayat prenatal
1) Hamil ke :_______
2) ANC di bidan rutin selama hamil : _______
3) Keluhan selama hamil
TM I :_______
TM II :_______
TM III :_______

b. Riwayat natal
Ibu mengatakan melahirkan anak ke :_______
Jenis Persalinan :_______
Jenis kelamin :_______
BBL :_______gram,
PB :_______cm.

c. Post natal
Setelah lahir selang_______menit langsung minum ASI.

5.Riwayat imunisasi
IMUNISASI TGL I TGL II TGL III TGL IV
BCG
Hepatitis B
DPT
Polio
Campak
MMR
Meningitis

6.Pola kebiasaan sehari-hari

a. Pola nutrisi
Anakminum ASI :_______
b. Pola aktifitas
1) Anak gerak aktif, menangis bila lapar, haus dan basah karena BAB / BAK.
2) Tonic neck reflek : /-
3) Rooting reflek :/-
4) Moro reflek : /-
5) Babinsky reflek : /-
 6) Reflek menggenggam :/-
7) Reflek menghisap : /-
8) Reflek menelan : /-

c. Pola istirahat / tidur

Siang :_______jam
Malam :_______ jam

d. Pola eliminasi
BAB :_______ x/hari
Warna :_______
Konsistensi :_______
BAK :_______x/hari
Warna :_______
Konsistensi :_______

e. Pola kebersihan diri

1) Mandi :_______x/hari.
2) Ganti popok :_______x/hari.

B. DATA OBYEKTIF
1. Keadaan umum :_______
2. Kesadaran :_______
3. TTV : T :_______
S :_______oC
N :_______x/mnt
RR :_______x/mnt
4. Pemeriksaan fisik
Kepala : rambut _______kulit_______ :
Mata : simetris/tidak, sclera _______, konjungtiva _______.
Hidung : simetris/tidak, tidak/ada sekret, tidak/ada polip, tidak/ada
pernafasan cuping hidung.
Mulut&gigi : bibir_______, tidak/ada stomatitis, lidah _______, gigi
ada/belum tumbuh, tidak/ada labioschizis, dan tidak/ ada
palutoschizis.
Dada : simetris/tidak, pernafasan teratur/tidak, tidak/ada retraksi
intercostae, tidak/ada ronchi dan wheezing.
Abdomen : ada/tidak kembung, ada/tidak ada benjolan.
Genetalia : ___________________
Esktremitas atas : simetris/tidak, jumlah jari lengkap/tidak,ada/ tidak oedem,
ada/tidak ada gangguan pergerakan.
Ekstremitas bawah : simetris/tidak, jumlah jari kaki lengkap/tidak ada/tidak oedem,
tidak/ada kelainan, tidak/ada gangguan pergerakan.

5. Pertumbuhan dan perkembangan

a. Pertumbuhan
BBL : _______gram
BB sekarang : _______gram
 b. Perkembangan
Reflekbayi :
1) Moro reflek : /-kuat
2) Tonic neck reflek : /- kuat
3) Traps reflek : /- kuat
4) Babinsky reflek : /- kuat
5) Rooting reflek : /- kuat
6) Suckling reflek : /- kuat
7) Swallowing reflek : /- kuat

III. Analisa
______________________________________________________________

IV. Penatalaksanaan
Tanggal/Jam:_____________________________
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan bayinya sehat dan akan diberi
imunisasi hepatitis B. Ibu telah menegetahui hasil pemeriksaan.
2. Memberi KIE tentang imunisasi hepatitis B.
Imunisasi adalah usaha untuk memberikan kekebalan pada bayi terhadap penyakit
tertentu. Manfaat imunisasi hepatitis B adalah untuk memberikan kekebalan k epada
bayi agar tidak mudah tertular penyakit hepatitis B. Manfaat Imunisasi hepatitis B
memberikan kekebalan terhadap hepatitis B. Hepatitis B adalah suatu infeksi hati yang
bisa menyebabkan kanker hati dan kematian.Efek samping pemberian imunisasi
hepatitis B tidak ada, hanya reaksi lokas sakit pada tempat penyuntikan. Ibu telah
mengerti tentang penjelasan yang diberikan.
3. Memberi injeksi imunisasi hepatitis B pada 1/3 paha atas kanan bagian depan secara
IM dengan Hb unit jeck dosis 0,5 ml. Imunisasi berhasil.
4. Memberitahu ibu untuk waktu bayi mendapatkan imunisasi berikutnya pada tanggal
___________________ dengan imunisasi BCG. Ibu telah mengetahui jadwal imunisasi
berikutnya dan bersedia melakukan imunisasi berikutnya.

Mahasiswa

(.............................................................
)
 Pembimbing Lahan Pembimbing Pendidikan

( ..............................................................) ( ...........................................................)