BCP Harian

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN KEPERAWATAN AHLI
BULAN:
NAMA:
NIP :
NO KEGIATAN TANGGAL JML PELAKSANA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijasah
1. Doktor (S3) Semua Jenjang
2. Pasca Sarjana keperaawatan (S2) Semua Jenjang
3. Sarjana/DIV Keperawatan Semua Jenjang
B. Pengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional bidang
kep/kes dan mendapat STTPL-
1. Lamanya > 960 jam Semua Jenjang
2. lamanya 641 - 960 jam Semua Jenjang
3. Lamanya 481 - 840 jam Semua Jenjang
5. Lamanya 30 - 80 Jam Semua Jenjang
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan ASKEP
1. Melaksanakan pengkajian kep. Lanjutan kepada:
1). Individu Perawat pertama
2). Keluarga Perawat Muda
3). Kelompok Perawat Madya
4). Masyarakat Perawat Madya
2. Menerima konsultasi pengkajian kep. Berupa:
- Pengkajian Lanjutan Perawat Madya
3. Melaksanakan analisis data kompleks pada:
4. Menerima konsultasi analisa data berupa:
1). Analisa Sederhana Perawat Muda
2). Analisa Kompleks Perawat Madya
5. Merencanakan tindakan kep. Kompleks pada:
6. Menerima konsultasi/rujukan penyusunan rencana
Tindakan Keperawatan
1). Penyusunan rencana Tindakan Perawat Muda
2). Penyusunan rencana Tindakan kompleks Perawat Muda
7. Melaksanakan Tindakan Keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1). Kategori II Perawat pertama
Perawat pertama
2). Kategori III
Perawat Muda
Perawat pertama
3). Kategori IV
Perawat Muda
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
Perawat pertama
1). Kategori I
Perawat Muda
Perawat pertama
2). Kategori II Perawat Muda
Perawat Madya
Perawat pertama
3). Kategori III Perawat Muda
Perawat Madya
Perawat pertama
4). Kategori IV Perawat Muda
Perawat Madya
8. Menerima Konsultasi Tindakan Keperawatan
a. Dasar Perawat Muda
b. Khusus Perawat Madya
9. Melakukan Penyukuhan
a. Menyusun program penyuluhan dgn metode komplex Perawat Muda
b. Melakukan Penyuluhan kepada masyarakat Perawat Muda
10. Menyelenggarakan pe;atihan kader dgn:
a. Menyusun rencana pelatihan utk kader Perawat pertama
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan Perawat Muda
11. Menerima konsultasi pertolongan persalinan Perawat pertama
12. Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi Perawat pertama
13. a. Melaksanakan evaluasi kep.sedeerhana pd masy. Perawat pertama
b. Melaksanakan evaluasi tind.kep. Komplex pd:
14. Menerima konsultasi evaluasi kep. Secara:
a. Sederhana pada:
1). Kelompok Perawat pertama
2). Masyarakat Perawat pertama
b. Kompleks pada:
1). Individu Perawat Muda
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1. Bertugas sebagai Pengelola di RS sebagai:
a. Pengawas Perawat Muda
b. Pengawas keliling Perawat Muda
c. Kepala Ruangan Perawat Muda
d. Ketua Tim Keperawatan Perawat pertama
2. Bertugas sebagai Pengelola di Puskes mas
a. Penanggung jawab Puskesmas Perawat pertama
b. Kooedinator Pusk/KIA/ruang rawat inap Pusk. Perawat pertama
C. Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
1. Tugas jaga dan siaga di RS untuk:
a. Tugas Jaga sore Perawat pertama
b. Tugas Jaga Malam Perawat pertama
c. Tugas jaga on call Perawat pertama
2. Tugas Jaga dan siaga di Pusk. Perawatan, untuk:
a. Tugas Jaga sore Perawat pertama
b. Tugas Jaga Malam Perawat pertama
c. Tugas jaga on call Perawat pertama
D. Melaksanakan Tugas Khusus
1. Tugas di daerah Terpencil Semua jenjang
2. Tugas di unit pely.kes yg mempunyai resiko Tinggi Semua jenjang
3. Tugas kunjungan Pembinaan keluarga/kelompok/ Semua jenjang
masyarakat di daerah sulit transportasi
4. Tugas siaga disarana kes. Khusus/sepi pasien Semua jenjang
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan Keg. Bantuan/partisipasi kes
1. melaksanakan penanggulangan bencana/wabah Semua jenjang
2. membantu keg.kes (PMI, olahraga, yayasan dll) Semua jenjang
B. Melaksanakan Tugas Lapangan di bidang kes.
1. Mengamati penyakit/wabah Semua jenjang
2. Supervisi di bidang kesehatan Semua jenjang
C. Melaksanakan Penanggulangan penyakit/wabah tertentu
1. Menjadi anggota tim penanggulangan peny. Tertentu
a. Sebagai ketua Semua jenjang

b. sebagai anggota Semua jenjang
IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A. Membuat karya tulis/ilmiah di bidang keperawatan
1). Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, suevey,
dan evaluasi di bidang kep. Yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan Semua jenjang
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI Semua jenjang
2). Karya Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan
evaluasi di bidang kep/kes, yg tidak dipublikasikan tetapi
dokumentasikan pada perpustakaan di unit kerja
secara nasional
3). Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri di bidang kep/kes, yg dipublikasikan:
secara nasional
gagasan sendiri di bidang kep/kes, yg tdk dipublikasikan
ttp didokumenasikan pd perpustakaan unit kerja:
a. Dalam bentuk buku Semua jenjang
b. Dalam bentuk makalah Semua jenjang
5). Menyampaikan berupa prasaran berupa tinjauan Semua jenjang
gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
dibidang keperawatan/kesehatan
B. Mengembangkan Teknologi tepatguna di bidang kep. Semua jenjang
C. Menerjemahkan atau menyaadur buku-buku dan bahan-
bahan lain di bidang kep/kes
1. Terjemahan/saduran bidang kep/kes yg dipublikasikan:
secara nasional
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbit Semua jenjang
D. Menyusun Pedoman Pelaksanaan Pely. keperaawatan Semua jenjang
E. Menyusun Petunjuk Teknis Pely. Keperawatan Semua jenjang
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

A. Menjadi anggota tim penilai jabatan Fungsional perawat Semua jenjang
B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat
1. Tingkat internasional, setiap tahun sebagai:
a. Pengurus aktif Semua jenjang
b. anggota aktif Semua jenjang
2. Tingkat Nasional, setiap tahun sebagai:
3. Tingkat propinsi/Kabupaten kota
C. Menjadi anggota komite/sub komita keperawatan
1. Ketua Semua jenjang
2. Wakil Ketua Semua jenjang
3. Sekertaris Semua jenjang
D. Mengajar, melatih pd pendidikan dan pelatihan pegawai Semua jenjang
E. Mengikuti seminar/lokakarya bidang keperaawatan/kes
TIngkat internasional/Nasional setiap kali sebagai:
1. Pemrasaran Semua jenjang
2. Moderator/narasumber/pembahas Semua jenjang
3. Peserta Semua jenjang
F. Memperoleh Piagam Kehormatan
1. Tanda Kehormatan Satyalencana Karya Satya
a. Tiga Puluh (30) Tahun Semua jenjang
b. Dua Puluh (20) Tahun Semua jenjang
c. Sepuluh (10) Tahun Semua jenjang
2. Gelar Kehormatan Akademis Semua jenjang
G. Peran serta dlm delegasi ilmiah bidang kep/kes, , sebagai:
H. Membimbing bid. Kep dikelaas/lahan praktek
1. Calon Perawat kes/bidan Semua jenjang
2. Calon S0/DIII Kep/kebidanan/kes Semua jenjang
3. Calon S1/DIV Kep/Kebidanan/Kes Semua jenjang
4. Calon S2 Kep/kes Semua jenjang
5. Calon S3 Kep/kes Semua jenjang
I. Menilai/menguji bid.kep/kes dikelas/lahan praktek
1. Menilai/menguji bid.kep/kes dikelas/lahan praktek:
a. Calon Perawat kes/bidan Semua jenjang
b. Calon S0/DIII Kep/kebidanan/kes Semua jenjang
c. Calon S1/DIV Kep/Kebidanan/Kes Semua jenjang

d. Calon S2 Kep/kes Semua jenjang
e. Calon S3 Kep/kes Semua jenjang
2. Menilai/menuji karya tulis/ilmiah kepada:
c. Calon S1/DIV Kep/Kebidanan/Kes Semua jenjang
d. Calon S2 Kep/kes Semua jenjang
e. Calon S3 Kep/kes Semua jenjang
J. Memperoleh gelar keserjanaan lainnya
1. Sarjanah/DIV Semua jenjang
2. Sarjana Muda/DIII Semua jenjang
3. Diploma II Semua jenjang
Mengetahui Ende, ....................................................2013

Kepala Ruangan Yang Membuat
( ) (...................................................................................)
NIP: NIP:
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN KEPERAWATAN
BULAN:
NAMA:
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
1. Diploma III Refraksionis Optisien Semua Jenjang
B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang refraksi
optisi dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPL)
C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
1. Pendidikan dan Pelatihan dan Prajabatan Gol. II Semua Jenjang
II PELAYANAN REFRAKSI OPTISI
A. Persiapan Pelayanan Refraksi Optisi
1. Mempersiapkan ruangan, pencahayaan dan Peralatan
dalam kondisi terkalibrasi sesuai standar RO Pelaksana
2. Menyusun rencana kerja Pelayanan Refraksi RO Penyelia
RO Pelaksan a
3. Menyusun Rencana Pemeriksaan refraksi RO. Pel. Lanjutan
RO. Penyelia
B. Pelayanan Refraksi
RO Pelaksana
1. Melakukan Pemeriksaan Pendahuluan RO. Pel. Lanjutan
RO. Penyelia
2. Pemeriksaan Refraksi
Melakukan Pemeriksaan refraksi obyektif dan subyektif
monokuler, penyeimbangan beban akomodasi dan
pemberian lensa addisi baca pada
a. Kasus Sederhana
1) Pada anak RO. Pel. Lanjutan
2) Pada Dewasa RO Pelaksana
b. Kasus Kompleks
1) Pada anak RO. Penyelia
2) Pada Dewasa RO. Pel. Lanjutan
3. Melakukan Pemeriksaan Binokuler pada:
a. Kasus Sederhana
b. Kasus Kompleks
RO Pelaksana
4. Menetapkan Ukuran koreksi anomali refraksi & jenis terapi RO. Pel. Lanjutan
RO. Penyelia
C. Pelayanan Optisi
RO Pelaksana
1. Menerjemahkan Resep kacamata RO. Pel. Lanjutan
RO. Penyelia
RO Pelaksana
2. Menyiapkan Pelayanan Optisi RO. Pel. Lanjutan
RO. Penyelia
3. prosessing Lensa kacamata
a. Memotong Lensa macamata & memasang pd bingkai
1) kasus sederhana RO Pelaksana
2) kasus kpmpleks RO. Pel. Lanjutan
b. Mengecek lensa kacamata hasil prosesing RO Pelaksana
c. Menelaraskan kacamata standar RO Pelaksana
4. Melepaskan kacamata pd wajah pasien RO Pelaksana
5. Pemeriksaan/kunjungan ulang kacamata RO Pelaksana
D. Pelayanan Lensa Kontal
1. Seleksi Pasien
RO. Pel. Lanjutan
a. Melakukan Anamnesis
RO. Penyelia
b. Melakukan Pemeriksaan Pendahuluan pada:
1) Kasus sederhana RO. Pel. Lanjutan
2) Kasus kompleks RO. Penyelia
2. Fitting Lensa kontak
Menetapkan dioptri, jenis dan pengepasan/
fitting lensa kontak pada:
a. Kasus sederhana RO. Pel. Lanjutan
b. Kasus kompleks RO. Penyelia
3. Bimbingan Lensa Kontak
a. Membimbing pasien memasang & melepas lensa kontak RO. Pel. Lanjutan
b. Membimbing pasien dalam merawat lensa kontak RO. Pel. Lanjutan
RO. Pel. Lanjutan
4. Pemeriksaan/kunjungan ulang lensa kontak
4. Pemeriksaan/kunjungan ulang lensa kontak
RO. Penyelia
E. Konsultasi/Rujukan
RO Pelaksana
1. Melakukan konsultasi kelainan fungsi penglihatan RO. Pel. Lanjutan
RO. Penyelia
RO Pelaksana
2. Melakukan rujukan pd kelainan organik RO. Pel. Lanjutan
RO. Penyelia
F. Bimbingan dan penyuluhan
RO Pelaksana
Melakukan bimbingan/penyuluhan Pemeliharaan Penglihatan RO. Pel. Lanjutan
RO. Penyelia
G. Evaluasi Pelayanan
1. Melakukan Evaluasi Pelayanan RO. Penyelia
2. Melakukan Evaluasi Pelathan penglihatan RO. Pel. Lanjutan
H. Pencatatan Pelayanan
RO Pelaksana
Membuat catatan pemeriksaan/rekam RO dan lensa kontak RO. Pel. Lanjutan
RO. Penyelia
I. Memimpin satuan Unit kerja
RO Pelaksana
Memimpin satuan unit kerja di bidang pelayanan RO RO. Pel. Lanjutan
RO. Penyelia
III PENGEMBANGAN ROFESI
A. Pembuatan karya tulis/ilmiah dibidang refraksi optisi
1. Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian, pengkajian
survey dan evaluasi dibidang, refraksi optisi yg dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan
secara nasional Semua Jenjang
b. Dalam majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI Semua Jenjang
2. Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian, pengkajian
survey dan evaluasi dibidang RO yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku Semua Jenjang
b. Dalam bentuk Majalah Semua Jenjang
3. Membuat karya tulis/ilmiah berupa tinjauan pustaka atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dibidang refraksi
optisi yang dipublikasikan
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dibidang refraksi
optisi yang tidak dipublikasikan

5. Membuat tulisan Ilmiah populer dibidang refraksi optisi
yang disebarluaskan melalui media masa Semua Jenjang
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah dibidang refraksii optisi pd tertemuan ilmiah Semua Jenjang
B. Penerjemah/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang RO
1. Menerjemah/menyadur dalam bidang refraksi optisi
yang dipublikasikan:
2. Menerjemah/menyadur dalam bidang refraksi optisi
yang tidak dipublikasikan:
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan Semua Jenjang
C. Pembuatan Buku Pedoman/petunjuk Pelaksanaan/
Petunjuk teknis dibidan refraksi optisi Semua Jenjang
D. Penemuan Teknologi tepat guna dibidang refraksi optisi Semua Jenjang
IV. PENUNJANG TUGAS REFRAKSIONIS OPTISIEN
A. Pengajar/pelatih yg berkaitan dengan bidang RO
Mengajar dan melatih pada pend. dan pelatihan pegawai Semua Jenjang
B. Peran serta dalam seminar/lokakrya dalam bidang RO
1. mengikuti seminar/lokakarya sebagai:
a. Pemrasaran Semua Jenjang
b. Pembahas/moderator/narasumber Semua Jenjang
c. Peserta Semua Jenjang
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai
a. Ketua Semua Jenjang
b. Anggota Semua Jenjang
C. Kenanggotaan dalam organisasi Profesi RO
a. Pengurus Semua Jenjang
D. Keanggotaan dalam tim penilai Jabatan Fungsional RO
a. Ketua/wakil ketua Semua Jenjang
E. Memperoleh Gelar Keserjanaan lain:
a. Diploma IV
b. Diploma III
F. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana

Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) Tahun Semua Jenjang
b. 20 (dua puluh) Tahun Semua Jenjang
c. 10 (sepuluh) Tahun Semua Jenjang
Mengetahui Ende, ....................................................2013

( ) (...................................................................................)
NIP: NIP:
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN NTURISIONIS TRAMPIL
BULAN:
NAMA:
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
1. Akadem/Diploma III Semua Jenjang
B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang Pelayanan gizi,
makanan dan dietetik memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
II PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK
A. Menyiapkan perangkat lunak, pelayanan gizi, makanan dan dietetik
1. Menyusun rencana lima tahunan:
a. Mengumpulkan data N. Pel.Lanjutan
b. Mengolah data:
1) Tabulasi N. Pel.Lanjutan
2) Tabulasi silang N. Penyelia
2. Menyusun rencana tahunan
a. Mengumpulkan data N. Pelaksana
b. Mengolah data:
3. Menyusun Rencana triwulan
b. Mengolah data:
4. Menyusun Rencana Bulanan
b. Mengolah data:
5. Menyusun rencana Harian
b. Mengolah data: N. Pel.Lanjutan
c. Menganalisis data N. Penyelia
d. Menyusun Rancangan N. Penyelia
6. Menyusun Juklak/Juknis:
a. Mengumpulkan data dan literatur N. Pelaksana
b. Mengolah data N. Pel.Lanjutan
7. Menyusun Pedoman Gizi, makanan dan dietetik
b. Mengolah data:
8. Menyusun standar Gizi, makanan dan dietetik
b. Mengolah data untuk
1) standar umum N. Pel.Lanjutan
2) standar khusus N. Penyelia
9. Menyusun kebutuhan gizi, makanan, dietetik individu
a. Mengumpulkan data N. Pel.Lanjutan
b. Mengolah data N. Penyelia
10. Melaksanakan studi Kelayakan, rancangan juklak/juknis
pedoman/standar/kbutuhan gizi, makanan, dietetik:
a. Menyiapkan sasaran N. Pel.Lanjutan
c. Melaksanakan uju coba N. Penyelia
B. Melaksanakan Pengamatan masalah gizi, makanan & dietetik
1. Menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi, makanan dan
dietetik:
a. Mengumpuylkan data penyusunan instrumen N. Pel.Lanjutan
2. Melakukan Pengamatan Masalah bidang gizi, makanan dan
dietetik:
a. Mengumpulkan data untuk Pengamatan:
1) Primer (per 10 jenis) N. Pel.Lanjutan
2) Sekunder N. Penyelia
b. Mengolah data pengamatan:
C. Menyiapkan Penanggulangan masalah gizi, makanan dan
dietetik:
1. Mengumpulkan data kebutuhan pelatihan gizi, makanan dan
dietetik, meliputi SDM, dana dan teknologi N. Penyelia
2. Mengumpulkan data tentang pelaksanaan posyandu, keluarga
untuk konsumsi gizi, KMS balita, Balok SKDN, bahan pangan
setempat untuk keperluan penyusunan dan pengembangan
resep-resep makanan, PMT, Penyuluhan dan pemulihan N. Penyelia
3. Menyiapkan bahan materi, pelatihan gizi, makanan dan dietetik

untuk petugas gizi pada kelompok sasaran tertentu N. Pel.Lanjutan
4. Mengumpulkan data anak balita, bumil dan buteki, untuk
pemberian makanan tambahan, penyuluhan dan pemulihan
pada anak balita dengan status gizi kurang N. Pelaksana
5. Mengumpulkan data biokimia gizi, sesuai kelompok sasaran
tertentu N. Pel.Lanjutan
6. Mengumpulkan data makanan kelompok sasaran setempat
untuk penilaian mutu gizi N. Pelaksana
7. Mengumpulkan data dasar calon kader gizi bagi keperluan N. Pel.Lanjutan
D. Melaksanakan Pelayanan gizi, makanan dan dietetik
1. Melakukan persiapan kegiatan dibidang gizi, makanan dan
dietetik dilapangan, RS pemerintah dan instansi swasta N. Pel.Lanjutan
2. Memilih dan menetapkan pelaksanaan kegiatan di bidang
gizi, makanan dan dietetik N. Pel.Lanjutan
3. Melakukan persiapan pertemuan lintas program dan lintas sektor N. Pel.Lanjutan
4. Melakukan Pelatihan bagi pelaksanaan pelayanan gizi,
makanan dan dietetik N. Pel.Lanjutan
5. Menyusun kebutuhan bahan, materi, pangan, peralatan dan
sarana, kegiatan pelayanan gizi N. Pel.Lanjutan
6. Menyediakan bahan, materi, pangan, peralatan dan sarana
pelayanan gizi, makanan dan dietetik N. Pel.Lanjutan
7. Memeriksa dan menerima bahan, materi, pangan, peralatan
dan sarana pelayanan gizi N. Pelaksana
8. Menyimpan bahan, materi, pangan, peralatan dan sarana
kegiatan pelayanan gizi N. Pelaksana
9. Mencatat dan melaporkan bahan, materi, pangan, peralatan
dan sarana dalam harian, mingguan diruang simpan N. Pelaksana
dan sarana dalam Bulanan diruang simpan N. Pel.Lanjutan
dan sarana dalam Triwulan diruang simpan N. Penyelia
12. Menyalurkan, bahan, materi, pangan, peralatan dan sarana
harian/mingguan sesuai permintaan unit/wilayah kerja N. Pelaksana
bulanan sesuai permintaan unit/wilayah kerja N. Pel.Lanjutan
triwulan sesuai permintaan unit/wilayah kerja N. Penyelia
15. Melakukan Pemeriksaan ruang simpan:
a. Harian N. Pelaksana
b. Mingguan N. Pel.Lanjutan
c. Bulanan N. Penyelia
16. melakukan pengukuran, TB, BB, umur di unit.wilayah kerja

a. Bulanan (anak balita) N. Pelaksana
b. Triwulan (anak sekolah/SLTP) N. Pel.Lanjutan
c. 4 Bulan (anak sekolah SO) N. Pelaksana
d. Tahunan (TB, BB) N. Pel.Lanjutan
e. 3 Tahunan N. Penyelia
f. Sesuai Kebutuhan N. Pelaksana
g. Tahunan (IMT) N. Pel.Lanjutan
17. Melakukan Pengukuran LILA diwilayah kerja N. Pelaksana
18. Melakukan pengukuran TB, BB, umur di wilayah kerja
a. Triwulan anak sekolah SLTP N. Pel.Lanjutan
b. Tahunan (TB, ABS) N. Pel.Lanjutan
c. Tahunan (IMT) N. Pel.Lanjutan
19. Melakukan pengukuran IMT pd orang dewasa diwilayah kerja:
a. Tahunan (TB,BB) N. Pel.Lanjutan
b. Sesuai kebutuhan N. Pelaksana
20. mengumpulkan data pola konsumsi makanan tiap 20 RT/tahun N. Pel.Lanjutan
21. Melakukan anamnesis diet bagi klien (foot Frekwensi dan
rata-rata contoh hidangan) N. Pelaksana
22. melakukan recaal makanan 24 jam bagi klien N. Pelaksana
23. Melakukan perhitungan kandungan gizi makanan klien N. Pelaksana
24. Merencanankan dan melaporkan:
a. Hasil pengukuran BB, TB, Umur N. Pelaksana
b. Hasil Pengukuran LILA N. Pelaksana
c. Hasil Pengukuran IMT N. Pelaksana
d. Hasil Pengukuran Palpasi N. Pel.Lanjutan
e. Hasil Pengumpulan data pola konsumsi makanan N. Pel.Lanjutan
f. Hasil pengumpulan data anemia gizi besi N. Pel.Lanjutan
g. Hasil anamnesis diet N. Pelaksana
25. Menyediakan makanan tambahan:
a. Balita atau Penyuluhan gizi N. Pelaksana
b. Anak sekolah atau pemulihan gizi N. Pel.Lanjutan
26. menyediakan makanan tambahan bagi ibu hamil & BUTEKI N. Pel.Lanjutan
27. Menyediakan makan biasa N. Pelaksana
28. menyediakan diet khusu N. Penyelia
29. menyediakan makanan cair khusus N. Penyelia
30. menyediakan diet standar khusus N. Penyelia
31. menyediakan kapsul vitamin A biasa N. Pelaksana
32. menyediakan kapsul Yodium N. Pelaksana
33. Menyediakan preparat besi N. Pelaksana
34. Menyediakan obat gizi N. Pelaksana
35. Melakukan konsultasi gizi umum yaitu: GAKY, AGB, KEP, KVA N. Pel.Lanjutan
36. Melakukan konsultasi gizi khusus, Balita, BUTEKI, remaja, usila N. Penyelia
37. Melakukan konsultasi diet sederhana sesuai standar N. Pel.Lanjutan
38. Melakukan Pengawasan kepada:
a. Hasil pengukuran BB, TB, Umur N. Penyelia
b. Hasil Pengukuran LILA N. Penyelia
c. Hasil anamnesis diet N. Penyelia
d. Hasil Pengukuran IMT N. Penyelia
e. Reecall 24 jam yang lalu N. Penyelia
39. Melakukan pengawasan pada:
a. Konsumsi gizi Umum N. Penyelia
b. Konsultasi Diet sederhana N. Penyelia
40. Melakukan Pencatatan harian:
a. Penyediaan PMT I/Balita/anak sekolah/Bumil N. Pel.Lanjutan
b. Penyediaan makanan biasa N. Pelaksana
c. Penyediaan diet sederhana N. Pelaksana
d. Penyediaan diet khusus N. Pel.Lanjutan
e. Penyediaan makanan cair N. Pel.Lanjutan
f. Penyediaan diet standar khusus N. Penyelia
41. Melakukan Pencatatan triwulan:
a. Penyediaan PMT I/Balita/anak sekolah/Bumil N. Penyelia
b. Penyediaan makanan biasa N. Pel.Lanjutan
c. Penyediaan diet sederhana N. Pel.Lanjutan
d. Penyediaan diet khusus N. Penyelia
e. Penyediaan makanan cair N. Penyelia
f. Penyediaan diet standar khusus N. Penyelia
42. Merencanakan diet sesuai penyakit dan preskripsi diet
a. Sesuai standar N. Pel.Lanjutan
b. Dengan 1 kompilasi N. Penyelia
43. Melakukan Penelitian data terapan dalam bidang gizi, dietetik N. Penyelia
44. Melakukan Penilaian diet klien selama dirawat N. Pelaksana
E. Memantau Pelaksanaan Gizi, makanan dan dietetik
1. memantau kegiatan pengukuran TB, BB, umur, ditingkat desa,
sasaran, SKDN, status gizi:
a. Bulanan (Posyandu) N. Pelaksana
b. Triwulan (SLTP, SLTA) N. Pel.Lanjutan
c. 4 Bulanan (SD/MI) N. Pel.Lanjutan
2. Memantau kegiatan pengukuran LILA, IMT, palpasi, sasaran,
perawatan gizi standar N. Pel.Lanjutan
3. Memantau kegiatan PMT, balita/anak sekolah/bumil, sasaran,
SKDN, status gizi, macam/jumlah PMT N. Pelaksana
4. Memantau PMT bulanan, kegiatan pengukuran TB,BB, umur N. Pelaksana
5. Memantau secara triwulan:
a. Distribusi pelayanan gizi, (kapsul Yodium/pill besi, kapsul N. Pel.Lanjutan

vit A, dan obat gizi
b. Penyuluhan gizi (sasaran, macam dan jumlah penyuluhan
sasaran N. Pel.Lanjutan
c. Jumlah kader/pelaksana gizi, makanan dan dietetik N. Pel.Lanjutan
d. Penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi, makanan, dietyetik N. Pel.Lanjutan
6. memantau Pelayanan penyelenggaraan diet di RS/institusi lain
b. Mingguan/10 harian N. Pel.Lanjutan
7. Memantau Penggunaan bahan makanan secara:
b. Mingguan/10 harian N. Pelaksana
8. Malakukan pemantauan bulanan mutu diet dan PMT N. Pel.Lanjutan
9. Melakukan pemantauan konsultasi diet sederhana
(sasaran, macam, dan jumlah diet) N. Penyelia
10. Memantau penyuluhan gizi umum
(sasaran, macam, dan jumlah diet) N. Penyelia
F. Melakukan Evaluasi di bidang pelayanan gizi, makanan, dietetik
1. Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gizi (pengukuran TB, BB,
umur) di akhir kegiatan secara deskriptif N. Pel.Lanjutan
2. Mengevaluasi hasil kegiatan PMT balita N. Pel.Lanjutan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/ilmiah dibidang gizi, makanan, dietetik
1. karya tulis ilmiah hasil penelitian, survey, dan evaluasi dibid.
gizi, makanan dan dietetik/kes.yang dipublikasikan:
a) Dalam bentuk buku yg diterbitkan/diedarkan secara nasional Semua Jenjang
b) Dalam majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI Semua Jenjang
2. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
dibidang gizi, makanan dan dietetik yg dipublikasikan:
dibidang gizi, makanan dan dietetik yg tidak dipublikasikan:
b. Dalam bentuk makalah Semua Jenjang
4. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan ulasan
dalam pertemuan ilmiah dibid. gizi, makanan dan dietetik/kes Semua Jenjang
B. Menerjemah/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang
gizi, makanan dan dietetik
1. Terjemahan/saduran dibidang pelayanan gizi, makanan, dan

dietetik yang dipublikasikan:
dietetik yang tidak dipublikasikan:
b. Dalam bentuk makalah Semua Jenjang
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat dalam penerbitan Semua Jenjang
C. Memberikan bimbingan teknis dibidang gizi, makanan, dietetik
1. Memberikan pengarahan dan bimbingan gizi, makanan dan
dietetik serta pengolahan makanan kepada:
a) Tenaga medis sebagai klien Semua Jenjang
b) Tenaga Perawat sebagai klien Semua Jenjang
2. Memberikan bimbingan teknis dibidang gizi, makanan dan
dietetik serta manajemen pengolahan makanan:
a. Tenaga medis sebagai klien Semua Jenjang
b. Tenaga Perawat sebagai klien Semua Jenjang
c. Tenaga kesehatan lain sebagai klien Semua Jenjang
d. Masyarakat sebagai klien Semua Jenjang
D. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang gizi, makanan
dan dietetik/kesehatan terkait Semua Jenjang
E. Merumuskan sistem pelayanan di bid.gizi, makanan, dietetik
1. Merumuskan sistem pelayanan gizi, makanan, dietetik yang
bersifat pembaharuan Semua Jenjang
bersifat penyempurnaan Semua Jenjang
F. Membuat buku standar dibid.pelayanan gizi, makanan, dietetik Semua Jenjang
IV PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN GIZI, MAKANAN, DIETEETIK
A. Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang gizi, makanan,
dietetik/kesehatan lain . Semua Jenjang
B. Mengikuti seminar/lokakarya/delegasi ilmiah dibidang gizi,
makanan dan dietetik/kesehatan
1. mengikuti seminar, lokakarya atau simposiun:
a. Sebagai pemrasaran Semua Jenjang
b. Sebagai Moderator Semua Jenjang
c. Sebagai Pembahas Semua Jenjang
d. Sebagai Narasumber Semua Jenjang
e. Sebagai Peserta Semua Jenjang
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah:
a. Sebagai Ketua Semua Jenjang
b. Sebagai anggota Semua Jenjang
C. Menjadi anggota organisasi Profesi dibid.gizi, makanan, dietetik

serta kesehatan yang terkait:
1. Tingkat Nasional/Internasional, sebagai:
a. Pengurusn aktif Semua Jenjang
2. Tingkat Propinsi/kabupaten/kota, sebagai:
a. Pengurusn aktif Semua Jenjang
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Nutrisionis Semua Jenjang
E. Memperoleh Gelar Keserjanaan lain yang tidak sesuai dengan
bidang tugas:
1. Sarjana/Diploma D IV Semua Jenjang
2. Sarjana Muda/Diploma III Semua Jenjang
F. Memperoleh tanda penghargaan dari Pemerintah atas prestasi
kariernya pada tingkat:
a. Nasional/Internasional Semua Jenjang
b. Propinsi Semua Jenjang
c. Kabupaten/kota Semua Jenjang
Mengetahui Ende, ....................................................2013

( ) (...................................................................................)
NIP: NIP:
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN NUTRISIONIS AHLI
BULAN:
NAMA:
NIP : UNIT KERJA:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Pasca Sarjana
3. Sarjana/Diploma IV Semua Jenjang
II PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK
A. Menyiapkan perangkat lunak, pelayanan gizi, makanan dan dietetik
1. Menyusun rencana lima tahunan:
a. Menganalisis data, secara:
1) Deskriptif N. Pertama
2) Analitik N.Muda
b. Menyusun Rancangan N. Madya
c. Menyajikan Rancangan N. Madya
d. Menyemprnakan rancangan N. Madya
2. Menyusun rencana tahunan:
2) Analitik N.Muda
b. Menyusun Rancangan N.Muda
3. Menyusun rencana tahunan:
2) Analitik N.Muda
4. Menyusun rencana Bulanan:
2) Analitik N.Muda
5. Menyusun Juklak/Juknis
a. Menganalisis data N. Pertama
d. Menyempurnakan rancangan N. Madya
6. Menyusun pedoman:
a. menganalisis data secara:
2) Analitik N.Muda
b. Menyusun Rancangan pedoman
1) Penyakit tanpa komplikasi N.Muda
2) Penyakit dengan komplikasi N. Madya
c. Menyajikan Rancangan Pedoman:
d. Menyempurnakan rancangan Pedoman
7. menyusun standar
a. Menganalisis data
1) standar Umum N. Pertama
2) standar khusus N.Muda
b. Menyusun rancangan standar pada:
c. Menyajikan rancangan standar pada
d. Menyempurnakan rancangan standar pada:
8. Menyusun Kebutuhan:
a. Menganalisis data N. Pertama
b. Menyusun Rancangan kebutuhan N.Muda
c. Menyajikan Rancangan kebutuhan N. Madya
d. Menyempurnakan rancangan kebutuhan N. Madya

9. Studi Kelayakan rancangan juklak/juknis/pedoman standar:
a. menganalisis N. Pertama
b. Menyusun Laporan studi kelayakan N.Muda
c. Menyajikan laporan studi kelayakan N.Muda
d. Menyusun TOR N.Muda
e. Menyajikan TOR N. Madya
f. Menetapkan Pelaksanaan studi kelayakan N. Madya
g. Melaksanakan studi kelayanan N. Pertama
h. Menyusun laporan studi kelayakan N. Pertama
i. Menetapkan Kelayakan Rancangan N. Madya
B. Pelaksanaan pengamatan masalah gizi, makanan, dietetik
1. Menyusun instrumen pengamatan keadaan, gizi, makanan,
dietetik
a. Menyusun proposal N. Pertama
b. Menyajikan proposal N.Muda
c. Menyusun rancangan Instrumen N.Muda
d. Melakukan Uji coba N. Pertama
e. Melakukan Perbaikan N.Muda
f. Menetapkan instrumen N. Madya
2. Melakukan pengamatan masalah keadaan gizi, makanan dan
dietetik
a. Menganalisis data secara:
2) Analitik N.Muda
b. Menyusun Hasil pengamatan N. Madya
c. Menyajikan Hasil Pengamatan N. Madya
d. Menyempurnakan Hasil pengamataan N. Madya
C. Menyiapkan penanggulangan masalah gizi, makanan, dietetik
1. Mengidentifikasi bentuk pelayanan gizi, makanan dan
dietetik sesuai kelompok sasaran N.Muda
2. Menyusun bentuk penanggulangan gizi berdasarkan masalah
gizi, makanan dan dietetik pd kelompok sasaran tertentu N.Muda
3. Menetapkan prioritas penanggulangan masalah gizi, makanan
dan dietetik pada kelompok sasaran N. Madya
4. Membuat rancangan Penanggulangan masalah gizi, makanan
dan dietik pada kelompok sasaran N. Madya
5. Menyusun urutan dan jadwal pelayanan gizi, makanan, dietetik N. Madya
6. Mengumpulkan data tentang sumber daya N. Pertama
7. Menghimpun dan mendayagunakan sumber daya yang ada N. Madya
8. Melakukan pendekatan lintas program dan lintas sektor yang
memiliki sumber daya N.Muda
9. Menghimpun sumber daya untuk penanggulangan gizi

melalui pertemuan N.Muda
10. Mengumpulkan data gizi, makanan dan dietetik serta
penunjangnya untuk melaksanakan koordinasi kegiatan gizi,
pemantauan dan penilaian kegiatan gizi, pembinaan kegiatan
perbaikan gizi, makanan dan dietetik pada kegiatan kelompok
sasaran tertentu, pencatatan dan pelaporan N. Pertama
D. Melaksanakan Pelayanan gizi, makanan dan dietetik
1. Melakukan pelatihan bagi pengelolaan institusi pelayanan
dibidang gizi, makanan dan dietetik N. Pertama
2. Melakukan pelatihan bagi institusi unit kerja terkait lintas
program, lintas sektor N.Muda
3. Melakukan inventarisasi fisik bahan materi, pangan, peralatan,
sasaran pelayanan gizi N. Pertama
4. Mengukur palpasi diunit atau wilayah kerja setiap 10 orang N. Pertama
5. Mengumpulkan data deteksi dini kekurangan vitamin A di unit
atau wilayah kerja tahunan N. Pertama
6. Mengumpulakn data prevalensi anemi gizi besi (AGB), di unit,
atau wilayah kerja tahunan N. Pertama
7. Melakukan penilaian hasil pengukuran BB, TB, umur
terhadap standar setiap 10 orang N.Muda
8. Melakukan penilaian hasil pengukuran LILA sesuai standar
setiap 10 orang. N.Muda
9. Melakukan penilaian hasil IMT setiap 10 orang N.Muda
10. Melakukan penilaian pengumpulan data pola konsumsi
sesuai juknis, setiap 20 RT N.Muda
11. Melakukan penilaian palpasi sesuai standar setiap 10 org
12. Melakukan penilaian kekurangan Vit.A sesuai standar
13. Melakukan penilaian hasil pengumpulan data prevalensi
anemi gizi besi N. Pertama
14. Melakukan penilaian pemeriksaan penunjang (lab & klinis) N. Pertama
15. Melakukan konsultasi diet khusus:
a. Dengan 1 komplikasi N. Pertama
b. Dengan 2 komplikasi N.Muda
c. Dengan 3 Komplikasi N. Madya
16. Melaukan konsultasi diet KEP berat:
a. Tanpa komplikasi N. Pertama
c. Dengan 2 Komplikasi N. Madya
17. Melakukan Penyuluhan gizi/diet kelompok N. Pertama
18. Melakukan penyuluhan gizi bagi karyawan RS N. Madya
19. Melakukan pengawasan pd pengumpulan data pola
konsumsi makanan N. Madya
20. Melakukan pemeriksaan pada:

a. Penyediaan PMT I/Balita/anak sekolah/Bumil N.Muda
b. Penyediaan makanan biasa N. Pertama
c. Penyediaan diet sederhana N. Pertama
d. Penyediaan diet khusus N.Muda
e. Penyediaan makanan cair N.Muda
f. Penyediaan diet standar khusus
21. Melakukan pengawasan pada:
a. Konsultasi diit khusus N.Muda
b. Konsultasi diet standar khusus N. Madya
c. Konsultasi gizi/diet kelompok N.Muda
22. Melakukan pengawasan harian mutu makanan dan PMT:
standar porsi, standar bumbu, standar resep, standar menu,
standar keamanan, dan cita rasa N. Pertama
23. Menyusun perencanaan diet sesuai penyakit:
a. Dengan 2 komplikasi N. Pertama
24. Melakukan penilaian diet klien dalam tim kerja pada
kunjungan keliling N. Pertama
25. Menganalisa tentang pelaksanaan kegiatan pelayanan gizi,
makanan dan dietetik aspek pengelolaan dan teknologi. N.Muda
26. Melakukan penelitian terapan dalam bidang gizi, makanan
dan dietetik.
a. Menyusun prioritas jenis penelitian N. Madya
b. Menyusun proposal N. Madya
c. Menyajikan proposal N. Madya
d. Menyempurnakkan proposal N. Madya
e. Mengolah data N. Pertama
f. Menganalisa data N.Muda
g. Menyusun laporan N.Muda
h. Menyajikan hasil penelitian N. Madya
i. Menyempurnakan Laporan penelitian N. Madya
27. Melakukan rujukan gizi sesuai kasus pelayanan gizi,
makanan dan dietetik:
a. Penyakit tanpa komplikasi N. Pertama
b. Penyakit dengan komplikasi N.Muda
28. Melakukan rujukan tenaga dalam pelayanan gizi,
makanan dan dietetik N. Pertama
29. Menyusun laporan rujukan dalam bidang pelayanan gizi,
makanan dan dietetik N.Muda
E. Memantau pelaksanaan pelayanan gizi, makanan dan dietetik
1. Memantau kegiatan pengukuran LILA, IMT, palpasi, deteksi
Vit.A: sasaran, perawatan gizi, standar gizi tahunan N. Pertama
2. Memantau Penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi, makanan

dietetik di RS atau institusi lain secara:
a. Bulanan N. Pertama
b. Triwulan N.Muda
3. Memantau konsultasi diet, standar khusus
(macam, sasaran dan jumlah diet) N. Pertama
4. Memantau penyuluh gizi, khusus, individu, kelompok
(macam, sasaran dan jumlah diet) N. Pertama
F. Mengevaluasi dibidang pelayanan gizi, makanan, dietetik
1. Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gizi (pengukuran
TB, BB, umur) diakhir kegiatan secara analitik N. Pertama
2. Mengevaluasi hasil kegiatan PMT:
a. PMT anak sekolah N. Pertama
b. PMT Bumil N.Muda
3. Mengevaluasi hasil distribusi pelayanan gizi (kapsul yodium,
kapsul Vit.A, pil besi, obat gizi) didesa, kecamatan ditengah dan
akhir tahun N. Pertama
4. Mengevaluasi hasil penyuluhan gizi umum dan khusus
(sasaran, macam dan jumlah) diakhir tahun N.Muda
5. Mengevaluasi pelaksanaan pelatihan pelayanan gizi, makanan
dietetik (macam, dan jumlah institusi) diakhir tahun N.Muda
6. Mengevaluasi penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi,
makanan dan dietetik di kecamatan di akhir tahun N. Pertama
7. Mengevaluasi pada akhir tahun:
a. Materi/bahan, peralatan kegiatan pelayanan gizi, makanan
dietik didesa dan kecamatan N. Madya
b. Satuan biaya diet terhadap standar N.Muda
c. Perangkat lunak kegiatan pelayanan gizi N. Madya
d. Kegiatan konsultasi diet N.Muda
e. Hasil penyuluhan N. Madya
8. Mengevaluasi thd pelaksanaan kegiatan pelayanan gizi di RS N. Madya
9. Menganalisa hasil evaluasi kegiatan pelayanan gizi, makanan
dietetik (puskesmas, dan RS) pada akhir kegiatan N. Madya
10. Menyalikan evaluasi kegiatan (puskesmas dan RS) N. Madya
11. Melaporkan kegiatan pelayanan gizi, makanan dan dietetik
(puskesmas dan RS) N. Madya
A. Membuat karya tulis/ilmiah dibidang gizi, makanan, dietetik
1. karya tulis ilmiah hasil penelitian, survey, dan evaluasi dibid.
gizi, makanan dan dietetik/kes.yang dipublikasikan:
a) Dalam bentuk buku yg diterbitkan/diedarkan secara nasional Semua jenjang
b) Dalam majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI Semua jenjang

dibidang gizi, makanan dan dietetik yg dipublikasikan:
dibidang gizi, makanan dan dietetik yg tidak dipublikasikan:
4. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan ulasan
dalam pertemuan ilmiah dibid. gizi, makanan dan dietetik/kes Semua jenjang
B. Menerjemah/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang
gizi, makanan dan dietetik
dietetik yang dipublikasikan:
dietetik yang tidak dipublikasikan:
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat dalam penerbitan Semua jenjang
C. Memberikan bimbingan teknis dibidang gizi, makanan, dietetik
1. Memberikan pengarahan dan bimbingan gizi, makanan dan
dietetik serta pengolahan makanan kepada:
a) Tenaga medis sebagai klien Semua jenjang
b) Tenaga Perawat sebagai klien Semua jenjang
2. Memberikan bimbingan teknis dibidang gizi, makanan dan
dietetik serta manajemen pengolahan makanan:
a. Tenaga medis sebagai klien Semua jenjang
b. Tenaga Perawat sebagai klien Semua jenjang
c. Tenaga kesehatan lain sebagai klien Semua jenjang
d. Masyarakat sebagai klien Semua jenjang
D. Membuat buku pedoman/juklak/juknis dibidang gizi, makanan
dan dietetik Semua jenjang
E. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang gizi, makanan
dan dietetik/kesehatan terkait Semua jenjang
F. Merumuskan sistem pelayanan di bid.gizi, makanan, dietetik
bersifat pembaharuan Semua jenjang
bersifat penyempurnaan Semua jenjang
G. Membuat buku standar dibid.pelayanan gizi, makanan, dietetik Semua jenjang
IV PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN GIZI, MAKANAN, DIETEETIK

A. Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang gizi, makanan,
dietetik/kesehatan lain . Semua jenjang
B. Mengikuti seminar/lokakarya/delegasi ilmiah dibidang gizi,
makanan dan dietetik/kesehatan
a. Sebagai pemrasaran Semua jenjang
b. Sebagai Moderator Semua jenjang
c. Sebagai Pembahas Semua jenjang
d. Sebagai Narasumber Semua jenjang
e. Sebagai Peserta Semua jenjang
a. Sebagai Ketua Semua jenjang
b. Sebagai anggota Semua jenjang
C. Menjadi anggota organisasi Profesi dibid.gizi, makanan, dietetik
serta kesehatan yang terkait:
1. Tingkat Nasional/Internasional, sebagai:
a. Pengurusn aktif Semua jenjang
2. Tingkat Propinsi/kabupaten/kota, sebagai:
a. Pengurusn aktif Semua jenjang
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Nutrisionis Semua jenjang
bidang tugas:
1. Sarjana/Diploma D IV Semua jenjang
2. Pasca Sarjana Semua jenjang
3. Doktor Semua jenjang
F. Memperoleh tanda penghargaan dari Pemerintah atas prestasi
1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerja:
a. Nasional/Internasional Semua jenjang
b. Propinsi Semua jenjang
c. Kabupaten/kota Semua jenjang
2. Gelar kehormatan akademis Semua jenjang
Mengetahui Ende, ....................................................2013

( ) (...................................................................................)
NIP: NIP:
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL TEKNISI ELEKTROMEDIS
BULAN:
NAMA:
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
1. Diploma III/Sarjana muda/Akademi Semua Jenjang
B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang teknik
elektromedik dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Pelatihan (STTPL)
II PELAYANAN TEKNIK ELEKTROMEDIK
A. Persiapan Kegiatan teknik elektromedik
1. Membuat kerangka acuan TE Penyelia
2. Menyusun Rencana Tahunan
a. Mengumpulkan data TE. Pel.Lanjutan
b. Mengolah data TE. Pel.Lanjutan
c. Menganalisa dan mengevaluasi data TE Penyelia
d. Menyusun rencana TE. Pel.Lanjutan
e. Mengevaluasi penyusunan rencana TE Penyelia
3. Menyusun rencana triwulan
a. Mengumpulkan data TE. Pel.Lanjutan
b. Mengolah data TE. Pel.Lanjutan
c. Menganalisa dan mengevaluasi data TE Penyelia
d. Menyusun rencana TE. Pel.Lanjutan
4. Menyusun rencana operasional oleh
a. Teknisi elektromedik pelaksana:
1) mengumpulkan data TE. Pelaksana
2) Mengolah, menganalisa dan evaluasi data TE. Pelaksana
3) menyusun rencana TE. Pelaksana
b. Teknisi elektromedis Pelaksana Lanjutan:
1) mengumpulkan data TE. Pel.Lanjutan
2) Mengolah, menganalisa dan evaluasi data TE. Pel.Lanjutan
3) menyusun rencana TE. Pel.Lanjutan
c. Teknisi elektromedis penyelia:
1) mengumpulkan data TE Penyelia
2) Mengolah, menganalisa dan evaluasi data TE Penyelia
3) menyusun rencana TE Penyelia
5. Menyusun program Pelatihan teknis bagi teknisi elektromedis TE Penyelia
B. Pelaksanaan Kegiatan teknik elektromedik
1. Memeriksa alat yang akan diuji/kalibrasi TE. Pelaksana
2. menyiapkan alat kerja elektromedik TE. Pelaksana
3. Menyiapkan alt kerja Pengujian/kalibrasi TE. Pelaksana
4. Menyiapkan suku cadang/bahan/material TE. Pelaksana
5. Memeriksa alat kerja elektronik TE. Pel.Lanjutan
6. Memeriksa alat Pengujian/kalibrasi TE. Pel.Lanjutan
7. Memeriksa suku cadang/bahan/material TE. Pel.Lanjutan
8. Mengoperasikan prasarana dasar alat elektronik TE. Pelaksana
9. Mengoperasikan prasarana lanjutan alat elektronik TE. Pel.Lanjutan
10. Melakukan Pemantauan fungsi alat:
a. Elektronik teknologi sederhana TE. Pelaksana
b. Elektronik teknologi menengah TE. Pelaksana
c. Elektronik teknologi Tinggi TE. Pel.Lanjutan
11. Melakukan Pemeliharaan alat secara Berkala:
b. Elektronik teknologi menengah TE. Pelaksana
c. Elektronik teknologi Tinggi TE. Pel.Lanjutan
12. Melakukan analisa kerusakan alat:
b. Elektronik teknologi menengah TE. Pel.Lanjutan
c. Elektronik teknologi Tinggi TE Penyelia
13. Melakukan Perbaikan alat
14. Melakukan Pemasangan/pemindahan alat
15. Melakukan pengujian/kalibrasi alat:
C. Pelaksanaan Penanganan alat kerja, suku cadang, bahan/
material kegiatan teknik elektromedik
1. Melakukan Pencatatan dan pelaporan kondisi alat kerja TE. Pelaksana
2. Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan suku
cadang/bahan/material TE. Pelaksana
3. Memelihara alat kerja elektronik TE. Pelaksana
4. Memelihara alat pengujian/kalibrasi TE. Pel.Lanjutan

5. Melakukan anlisa kerusakan alat kerja elektronik TE. Pel.Lanjutan
6. Melakukan analisa kerusakan alat pengujian/kalibrasi
teknologi sederhana TE. Pel.Lanjutan
7. Melakukan analisa kerusakan alat pengujian/kalibrasi
teknologi Menengah TE Penyelia
8. Melakukan perbaikan alat kerja elektronik TE. Pel.Lanjutan
9. Melakukan perbaikan alat pengujian/kalibrasi teknologi
sederhana TE. Pel.Lanjutan
10. Melakukan perbaikan alat pengujian/kalibrasi teknologi
menengah TE Penyelia
D. Pelaksanaan Pemantapan mutu kegiatan teknik elektronik
1. Menguji suku cadang/bahan/material TE. Pelaksana
2. Menguji alat kerja elektronik TE. Pel.Lanjutan
3. Menguji alat kerja pengujian/kalibrasi TE Penyelia
E. Pelaksanaan evaluasi dan laporan hasil kerja
1. Melakukan evaluasi hasil uji alat kerja TE. Pel.Lanjutan
2. Melakukan evaluasi hasil Pemantauan Fungsi TE. Pel.Lanjutan
3. Melakukan evaluasi hasil Pemeliharan TE. Pel.Lanjutan
4. Melakukan evaluasi hasil analisa kerusakan TE Penyelia
5. Melakukan evaluasi hasil Perbaikan TE Penyelia
6. Melakukan evaluasi hasil Pemasangan TE Penyelia
7. Melakukan evaluasi hasil Pengujian atau kalibrasi TE Penyelia
8. Membuat laporan tahunan kegiatan teknik elektronik TE Penyelia
F. Pemecahan Masalah Teknik elektromedik
1. Membuat telaah teknis
a. Internal TE Penyelia
b. Eksternal TE Penyelia
2. Modifikasi alat, komponen, suku cadang teknologi sederhana
dan terbukti dapat dipergunakan TE. Pel.Lanjutan
3. Modifikasi alat, komponen, suku cadang teknologi menengah
dan terbukti dapat dipergunakan. TE Penyelia
III PENGEMBANGAN ROFESI
A. Pembuatan karya tulis/ilmiah dibidang teknik elektromedik
1. Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian, di bidang
Teknik elektromedik yang dipublikasikan
2. Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian, dibidang
teknik elektromedik yang tidak dipublikasikan

ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dibidang teknik
elektromedik yang dipublikasikan
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dibidang teknik
elektromedik yang tidak dipublikasikan
5. Membuat tulisan Ilmiah populer dibidang teknik elektromedik
yang disebarluaskan melalui media masa Semua Jenjang
ulasan ilmiah dibid.teknik elektromedik pd tertemuan ilmiah Semua Jenjang
B. Penerjemah/penyaduran buku/karya ilmiah di bidang
Teknik elektromedik
1. Menerjemah/menyadur buku/karya ilmiah dalam bidang
teknik elektromedik yang dipublikasikan:
2. Menerjemah/menyadur buku/karya ilmiah dalam bidang
teknik elektromedik yang tidak dipublikasikan:
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan Semua Jenjang
C. Pembuatan Buku Pedoman/petunjuk Pelaksanaan/
Petunjuk teknis dibidang teknik elektromedik Semua Jenjang
D. Mengembangkan teknologi tepat guna di bid.teknik elektromedik Semua Jenjang
IV. PENDUKUNG KEGIATAN TEKNISI ELEKTROMEDIS
A. Pengajar/pelatih yg berkaitan dengan bid.teknisi elektromedik
Mengajar dan melatih pada pend. dan pelatihan pegawai Semua Jenjang
B. Peran serta dalam seminar/lokakrya dalam bidang TE
a. Pemrasaran Semua Jenjang
b. Pembahas/moderator/narasumber Semua Jenjang
c. Peserta Semua Jenjang
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai
a. Ketua Semua Jenjang
C. Kenanggotaan dalam organisasi Profesi TE

1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai
a. Pengurus aktif Semua Jenjang
b. Anggota aktif Semua Jenjang
2. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota, sebagai
a. Pengurus aktif Semua Jenjang
b. Anggota aktif Semua Jenjang
D. Keanggotaan dalam tim penilai Jabatan Fungsional RO
a. Ketua/wakil ketua Semua Jenjang
E. Memperoleh Gelar Keserjanaan lain:
a. Diploma IV Semua Jenjang
b. Diploma III Semua Jenjang
F. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) Tahun Semua Jenjang
b. 20 (dua puluh) Tahun Semua Jenjang
c. 10 (sepuluh) Tahun Semua Jenjang
Mengetahui Ende, ....................................................2013

( ) (...................................................................................)
NIP: NIP:
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN TRAMPIL
BULAN:
NAMA:
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
1. Sekolah Bidan/DI-Kebidanan Semua Jenjang
2. Diploma II Kebidanan Semua Jenjang
3. Diploma III Kebidanan Semua Jenjang
kebidanan dan mendapat STTPL-
6. Pendidikan dan pelatihan prajabatan gol. II
II PELAYANAN KEBIDANAN
Bidan Pemula
Bidan Pelaksana
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
Bid. Pel.Lanjutan
Bid. Penyelia
B. Pengkajian Kepada klien/pasien
1. Melaksanakan anamnese klien pada:
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah Bidan Pelaksana
2) Bermasalah Bid. Pel.Lanjutan
b. Kasus Patologis
Bidan Pemula
Bidan Pelaksana
Kegawat daruratan
Bid. Pel.Lanjutan
Bid. Penyelia
2. Melaksanakan Pemeriksaan Fisik klien pada:
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Bidan Pemula
Bidan Pelaksana
Kegawat daruratan
Bid. Pel.Lanjutan
Bid. Penyelia
3. Melakukan pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a. Melakukan pengambilan darah tepi Bidan Pelaksana
b. Melakukan pengambilan darah vena Bid. Pel.Lanjutan
c. Melakukan pengambilan sekret Vagina Bid. Penyelia
d. Melakukan pengambilan sekret servix Bid. Penyelia
e. Melakukan pengambilan urine Bidan Pemula
f . Melakukan pengambilan air ketuban Bid. Pel.Lanjutan
4. Melakukan Pemeriksaan Lab. Sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah
1) Melakukan pemeriksaan HB Bidan Pelaksana
2) Melakukan pemeriksaan Golongan darah Bid. Pel.Lanjutan
b. Melakukan Pemeriksaan urine
1) Melakukan pemeriksaan urine protein Bidan Pemula
2) Melakukan pemeriksaan urine reduksi Bidan Pemula
C. Penegakan Diagnosa Kebidanan
Membuat Diagnosa Kebidanan sesuai hasil pengkajian:
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah Bidan Pelaksana
b. Bermasalah Bid. Pel.Lanjutan
2. Kasus Patologis
Bidan Pemula
Bidan Pelaksana
Kegawat daruratan
Bid. Pel.Lanjutan
Bid. Penyelia
D. Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain
1. Kasus Fisiologis
2. Kasus Patologis
Bidan Pemula
Bidan Pelaksana
Kegawat daruratan
Bid. Pel.Lanjutan
Bid. Penyelia
E. Penyusunan rencana asuhan Kebidanan
menyusun rencana asuhan kebidanan pada:
1. Kasus Fisiologis
2. Kasus Patologis
Bidan Pemula
Bidan Pelaksana
Kegawat daruratan
Bid. Pel.Lanjutan
Bid. Penyelia
F. Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1. Mempersiapkan pasien pada:
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Bidan Pemula
Bidan Pelaksana
Kegawat daruratan
Bid. Pel.Lanjutan
Bid. Penyelia
2. Mempersiapkan alat dan obat pada:
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Bidan Pemula
Bidan Pelaksana
Kegawat daruratan
Bid. Pel.Lanjutan
Bid. Penyelia
3. Mempersipakan tindakan operatif Obsgyn pada:
a. Kasus sederhana Bidan Pemula
b. Kasus kecil Bid. Pel.Lanjutan
c. Kasus sedang Bid. Penyelia
G. Pelaksanaan asuhan Kebidanan pada klien:
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan:
Kala I Bidan Pelaksana
KalaII Bidan Pelaksana
Kala III Bidan Pelaksana
Kala IV Bidan Pelaksana
2) Ibu hamil, ibu Nifas, BBL, KB sederhana, Hormonal,
oral dan suntik Bidan Pemula
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause,
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR Bidan Pelaksana
b. Bermasalah:
1) Persalinan:
Kala I Bidan Pelaksana
KalaII Bidan Pelaksana

Kala III Bidan Pelaksana
Kala IV Bidan Pelaksana
2) Ibu hamil, ibu Nifas, BBL, KB sederhana, Hormonal,
oral dan suntik Bidan Pelaksana
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause,
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR Bid. Pel.Lanjutan
2. Kasus Patologis
Bidan Pemula
Bidan Pelaksana
Kegawat daruratan kebidanan
Bid. Pel.Lanjutan
Bid. Penyelia
3. Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan
a. Instrumentator tindakan bedah/operasi Bidan Pelaksana
b. Asisten tindakan bedah/operasi Bidan Pelaksana
c. Petugas On loop tindakan bedah/operasi Bidan Pelaksana
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah/operasi Bidan Pelaksana
H. Pelaksanaan KIE
1. Melakukan KIE klien secara:
a. Individu Bidan Pemula
b. Kelompok Bid. Pel.Lanjutan
2. Melakukan konseling pada klien:
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah Bid. Pel.Lanjutan
2) Bermasalah Bid. Penyelia
b. Kasus Patologis
Bidan Pemula
Bidan Pelaksana
Bid. Pel.Lanjutan
Bid. Penyelia
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
Melakukan rujukan klien dengan:
Bidan Pemula
Bidan Pelaksana
1. kasus Fisiologis
Bid. Pel.Lanjutan
Bid. Penyelia
Bidan Pemula
Bidan Pelaksana
2. Kasus patologis
Bid. Pel.Lanjutan
Bid. Penyelia
J. Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan
1. Kasis fisiologis
b. Bermasalah Bid. Penyelia
2. Kasus Patologis
Bidan Pemula
Bidan Pelaksana
Bid. Pel.Lanjutan
Bid. Penyelia
K. Dokumentasi Pelayanan kebidanan
Melakukan dokumnetasi asuhan kebidanan
1. Kasus fisiologis
b. Bermasalah Bid. Penyelia
2. Kasus Patologis
Bidan Pemula
Bidan Pelaksana
Bid. Pel.Lanjutan
Bid. Penyelia
L. Pengelolaan Pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas Bid. Penyelia
b. Pengawas keliling Bid. Pel.Lanjutan
c. Kepala ruangan Bid. Pel.Lanjutan
d. Ketua Tim Kebidanan Bid. Penyelia
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggungjawab puskesmas Bid. Penyelia
b. Penanggungjawab puskesmas pembantu Bid. Pel.Lanjutan
c. Koordinator KIA/rawat inap puskesmas dgn perawatan Bid. Pel.Lanjutan
d. Penanggungjawab tugas sore dan malam Bidan Pelaksana
3. Melaksanakan tugas jaga/sift:
Bidan Pemula
Bidan Pelaksana
a. Ditempat/rumah sakit
Bid. Pel.Lanjutan
Bid. Penyelia
Bidan Pemula
Bidan Pelaksana
b. On call
Bid. Pel.Lanjutan
Bid. Penyelia
Bidan Pemula
Bidan Pelaksana
c. Sepi Pasien
Bid. Pel.Lanjutan
Bid. Penyelia
4. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/derah

penyakit menular semua jenjang
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1. membuat kantong persalinan Bidan Pemula
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada:
a. Individu di keluarga Bidan Pelaksana
b. Keluarga Bid. Pel.Lanjutan
3. membuat laporan asuhan individu pada keluarga,
masyarakt, kelompok Bid. Penyelia
4. menyajikan cakupan/hasil kegiatan pel. Kebidanan pada:
a. Desa/Kecamatan Bid. Penyelia
b. Kabupaten/kota Bid. Penyelia
5. melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan Bidan Pelaksana
6. melakukan pembinaan pada:
a. Posyandu dan dasa Wisma Bid. Pel.Lanjutan
b. Kader kesehatan, Dukun beranak, keluarga resti kesehatan
kelompok kesehatan dan masyarakat Bid. Penyelia
7. melaksanakan kegiatan penggalian, penggeraakan dan
peran serta masyarakat dalam masalah kebidanan:
a. Tingkat Desa/kecamatan Bidan Pelaksana
b. Tingkat kabupaten/Kota Bid. Penyelia
8. melaksanakan kegiatan advokasi di tingkat desa dan
kecamatan:
a. Lintas Progran di tingkat desa Bid. Pel.Lanjutan
b. Lintas sektor ditingkat desa dan kecamatan Bid. Penyelia
9. melaksanakan audit maternal perinatal Bid. Penyelia
A. Membuat karya tulis/ilmiah di bidang kebidanan
1). Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey,
dan evaluasi di bid.kebidanan Yang dipublikasikan:
secara nasional
b. Dalam bentuk makalah yang diakui oleh LIPI Semua jenjang
evaluasi di bid.kebidanan , yg tidak dipublikasikan
gagasan sendiri di bid.kebidana, yg dipublikasikan:
secara nasional

gagasan sendiri di bid.kebidanan, yg tdk dipublikasikan
dibidang keperawatan/kesehatan Semua jenjang
6. Membuat tulisan ilmiah populer di bid.kebidanan yang
disebarluaskan melalui media massa. Semua jenjang
B. Menerjemahkan atau menyaadur buku-buku dan bahan-
bahan lain di bidang kebidanan
1. Terjemahan/saduran bid.kebidanan yg dipublikasikan:
secara nasional
C. Menyusun Pedoman Pelaksanaan Pely. keperaawatan
Menyusun Pedoman,juklak/juknis bid.kebidanan Semua jenjang
D. Menemukan teknologi tepat guna di bing kebidanan Semua jenjang
IV PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN
A. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya bid. Kebidanan:
a. Pemrasaran Semua jenjang
b. Pembahas/moderatos/narasumber Semua jenjang
c. Peserta Semua jenjang
2. mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua Semua jenjang
b. Anggota Semua jenjang
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan:
1. Pengurus aktif Semua jenjang
2. anggota aktif Semua jenjang
D. Menjadi tim penilai jabatan fungsional bidan:
a. Ketua/wakil ketua Semua jenjang
E. Memperoleh ijasah/gelar yg tidak sesuai bidang tugas:
F. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa satya lencana:

1. 30 (tiga puluh) tahun Semua jenjang
2. 20 (dua Puluh)Tahun Semua jenjang
3. 10 (sepuluh) Tahun Semua jenjang
Mengetahui Ende, ....................................................2013

( ) (...................................................................................)
NIP: NIP:
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN AHLI
BULAN:
NAMA:
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
1. Strata 3 (S3) Kebidanan Semua Jenjang
2. Strata 2 (S2) kebidanan Semua Jenjang
3. strata 1 (S1) kebidanan Semua Jenjang
kebidanan dan mendapat STTPL-
6. Pendidikan dan pelatihan prajabatan gol. III
II PELAYANAN KEBIDANAN
Bidan Pertama
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan Bidan Muda
Bidan madya
B. Pengkajian Kepada klien/pasien
1. Melaksanakan anamnese klien pada kasus patologis
a. Patologi Kebidanan Bidan Pertama
b. Patologis dengan penyakit penyerta Bidan madya
Bidan Pertama
c. Kegawat daruratan Kebidanan Bidan Muda
Bidan madya
2. Melaksanakan Pemeriksaan Fisik pada kasus patologis
Bidan Pertama
Bidan madya
C. Penegakan Diagnosa Kebidanan
Membuat Diagnosa Kebidanan sesuai hasil pengkajian:
pada Kasus patologis
a. Patologi Kebidanan Bidan Muda
Bidan Pertama
c. Kegawat daruratan Kebidanan
Bidan madya
D. Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain
pada Kasus patologis
Bidan Pertama
Bidan madya
E. Penyusunan rencana asuhan Kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada
Kasus patologis
Bidan Pertama
Bidan madya
F. Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1. Mempersiapkan pasien pada kasus patologis
Bidan Pertama
Bidan madya
2. Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis
Bidan Pertama
Bidan madya
3. Mempersipakan tindakan operatif Obsgyn pada:
a. Kasus Berat Bidan Muda
b. Kasus Khusus Bidan madya
G. Pelaksanaan asuhan Kebidanan pada kasus patologis
Bidan Pertama
Bidan madya
H. Pelaksanaan KIE
1. Melakukan KIE klien didalam masyarakat Bidan Muda
2. Melakukan konseling pada kasus patologis

Bidan Pertama
Bidan madya
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
Melakukan rujukan klien dengan:
Bidan Pertama
1. kasus Fisiologis Bidan Muda
Bidan madya
Bidan Pertama
2. Kasus patologis Bidan Muda
Bidan madya
J. Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada
Kasus patologis
Bidan Pertama
Bidan madya
K. Dokumentasi Pelayanan kebidanan
Melakukan dokumnetasi asuhan kebidanan pada
Kasus patologis
Bidan Pertama
Bidan madya
L. Pengelolaan Pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas Bidan madya
b. Pengawas keliling Bidan Muda
c. Kepala ruangan Bidan Muda
d. Ketua Tim Kebidanan Bidan madya
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggungjawab puskesmas Bidan madya
b. Penanggungjawab puskesmas pembantu Bidan Muda
c. Koordinator KIA/rawat inap puskesmas dgn perawatan Bidan Muda
d. Penanggungjawab tugas sore dan malam Bidan Pertama
3. Melaksanakan tugas jaga/sift:
Bidan Pertama
a. Ditempat/rumah sakit Bidan Muda
Bidan madya
Bidan Pertama
b. On call Bidan Muda
Bidan madya
Bidan Pertama
c. Sepi Pasien Bidan Muda
Bidan madya
4. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/derah
penyakit menular semua jenjang
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1. Melaksanakan asuhan kebidanan pada masyarakat/
Wilayah/kelompok Bidan Pertama
2. menyajikan cakupan/hasil kegiatan pel. Kebidanan pada:
a. Propinsi Bidan madya
b. Nasional/Internasional Bidan madya
3. Membuat peta masalah kebidanan didaerah binaan Bidan Pertama
4. Membentuk dan atau membina daerah binaan Bidan Muda
5. Melaksanakan Musyawarah masyarakat desa Bidan Muda
6. Melakukan pembinaan pada:
a. Bidan praktek swasta, polondes dan pustu Bidan Muda
b. RB swasta/pemerintah, puskesmas, dan gerakan
ayang Ibu (GSI) Bidan madya
7. melaksanakan kegiatan penggalian, penggeraakan dan
peran serta masyarakat dalam masalah kebidanan:
a. Tingkat Propinsi Bidan Muda
b. Tingkat Nasional/Internasional Bidan madya
8. melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
a. Lintas Program dan sektor di tingkat kab/kota Bidan Muda
b. Lintas program dan sektor ditingkat Prop/Nasional Bidan madya
9. melaksanakan audit maternal perinatal Bidan madya
A. Membuat karya tulis/ilmiah di bidang kebidanan
1). Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey,
dan evaluasi di bid.kebidanan Yang dipublikasikan:
secara nasional
evaluasi di bid.kebidanan , yg tidak dipublikasikan
gagasan sendiri di bid.kebidana, yg dipublikasikan:

secara nasional
gagasan sendiri di bid.kebidanan, yg tdk dipublikasikan
6. Membuat tulisan ilmiah populer di bid.kebidanan yang
disebarluaskan melalui media massa. Semua jenjang
B. Menerjemahkan atau menyaadur buku-buku dan bahan-
bahan lain di bidang kebidanan
secara nasional
C. Menyusun Pedoman Pelaksanaan Pely. keperaawatan
Menyusun Pedoman,juklak/juknis bid.kebidanan Semua jenjang
D. Menemukan teknologi tepat guna di bing kebidanan Semua jenjang
IV PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya bid. Kebidanan:
a. Pemrasaran Semua jenjang
b. Pembahas/moderatos/narasumber Semua jenjang
2. mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan:
1. Pengurus aktif Semua jenjang
2. anggota aktif Semua jenjang
D. Menjadi tim penilai jabatan fungsional bidan:
E. Memperoleh ijasah/gelar yg tidak sesuai bidang tugas:

1. Strata 3 (S3) kebidanan Semua jenjang
2. Strata 2 (S2) Kebidanan Semua jenjang
3. Strata 1 (S1) Kebidanan Semua jenjang
F. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa satya lencana
a. 30 (tiga puluh) tahun Semua jenjang
b. 20 (dua Puluh)Tahun Semua jenjang
c. 10 (sepuluh) Tahun Semua jenjang
2. memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis
Mengetahui Ende, ....................................................2013

( ) (...................................................................................)
NIP: NIP:
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PRANATA LABKES TRAMPIL
BULAN:
NAMA:
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
1. SMAK Semua Jenjang
2. Diploma II Semua Jenjang
II PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN
A. Persiapan Kegiatan Lab.Kes
PLK Pel.Pemula
PLK Pelaksana
1. Menyusun rencana Kegiatan
PLK.Pel.Lanjutan
PLK.Penyelia
B. Pelaksanaan pemeriksaan Lab. Kes
1. Mempersiapkan pasien secara sederhana PLK Pelaksana
2. Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk
pengambilan spesimen/sampel laboratorium
a. Di laboratorium PLK Pel.Pemula
b. Di Lapangan PLK Pelaksana
3. Menerima spesimen/sampel PLK Pelaksana
4. Mengambil spesimen/sampel dgn tindakan sederhana PLK Pelaksana
5. Mengambil spesimen/sampel dilapangan secara:
a. Sederhana PLK Pelaksana
b. Khusus PLK.Penyelia
6. Mempersiapkan pengiriman spesimen/sampel rujukan PLK Pelaksana
7. Memasang peralatan untuk pemantauan kualitas
lingkungan di lapangan PLK.Pel.Lanjutan
8. Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan spesimen/
sample secara:
b. Khusus PLK.Pel.Lanjutan
9. Mempersiapkan bahan penunjang untuk pemeriksaan
spesimen/sample secara:
a. Sederhana PLK Pel.Pemula
10. Membuat sediaan PLK Pelaksana
11. Membuat sediaan sitologi/histopatologi PLK.Pel.Lanjutan
12. Mewarnai sediaan PLK Pelaksana
13. Mewarnai sediaan sitologi/histopatologi PLK.Pel.Lanjutan
14. Mempersiapkan spesimen/sampel secara:
15. Melakukan penanganan dan pengolahan spesimen/sample:
a. Sederhana PLK Pel.Pemula
b. Khusus PLK Pelaksana
16. Melakukan ekstraksi untuk pemeriksaan toksikologi dan
kimia lingkungan secara:
a. Manual PLK Pelaksana
b. Elektrik PLK Pelaksana
17. Melakukan pemumian untuk pemeriksaan toksikologi
dan kimia lingkungan PLK Pelaksana
18. Melakukan pemeriksaan secara: makroskopik/organoleptik PLK Pelaksana
19. Melakukan pemeriksaan secara elektrometrik/setara PLK Pelaksana
20. Melakukan pemeriksaan sediaan sederhana secara PLK Pelaksana
mikroskopik
21. Melakukan pemeriksaan dengan metode cepat PLK Pelaksana
22. Melakukan pemeriksaan secara reaksi/setara PLK Pel.Pemula
23. Melakukan pemeriksaan secara titrasi/setara PLK Pelaksana
24. Melakukan pemeriksaan secara aglutinasi:
a. Kualitatif/setara PLK Pelaksana
b. Semi kuantitatif/setara PLK.Pel.Lanjutan
25. Melakukan pemeriksaan dengan fotometri/setara secara:
a. Manual PLK Pelaksana
b. Otomatis PLK.Pel.Lanjutan
27. Menghitung hasil pemeriksaan dengan fotometri PLK.Pel.Lanjutan
28. menghitung hasil pemeriksaan secara manual PLK Pelaksana
29. melakukan pemeriksaan dengan alat penghitung sel
darah secara otomatis PLK.Pel.Lanjutan
30. Melakukan pemeriksaan secara analisa gas darah/setara PLK.Pel.Lanjutan
31. Melakukan pemeriksaan dengan gas analizer PLK.Pel.Lanjutan
32. Melakukan pemeriksaan sample biakan PLK.Pel.Lanjutan
33. Melakukan pemeriksaan secara biakan untuk identifikasi PLK.Pel.Lanjutan
34. Melakukan pemeriksaan spesimen/sample biakan
tabung ganda (MPN) PLK.Pel.Lanjutan
35. Melakukan pemeriksaan secara uji kepekaan secara

difusi/setara PLK.Pel.Lanjutan
36. Melakukan pemeriksaan uji kepekaan dilusi/setara PLK.Pel.Lanjutan
37. Melakukan pemeriksaan hitung koloni/setara PLK.Penyelia
38. Melakukan pemeriksaan penentuan (sub) type/setara PLK.Pel.Lanjutan
39. Melakukan pemeriksaan secara imuno-difusi/setara PLK.Pel.Lanjutan
40. Melakukan Pemeriksaan EIA/setara PLK Pelaksana
41. Melakukan Pemeriksaan secara FAT/setara PLK.Pel.Lanjutan
42. Melakukan Pemeriksaan secara RIA/setara PLK.Penyelia
43. Melakukan Pemeriksaan secara elektroforesis/setara PLK.Penyelia
44. Melakukan Pemeriksaan dengan TLC/setara PLK Pelaksana
45. Melakukan pemeriksaan dilapangan secara sederhana PLK Pelaksana
46. Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan:
a. Umum PLK Pelaksana
C. Pelaksanaan evaluasi dan laporan hasil pemeriksaan Lab.Kes
1. Melakukan Validasi hasil pemeriksaan sederhana PLK.Penyelia
2. Membuat laporan hasil pemeriksaan:
a. Umum PLK.Pel.Lanjutan
D. Pelaksanaan penanganan peralatan dan bahan penunjang Lab.Kes
1. Memelihara peralatan laboraorium PLK Pel.Pemula
2. Memelihara fungsi peralatan Lab. Sederhana PLK.Penyelia
3. Melakukan perbaikan peralatan lab.sederhana PLK Pelaksana
4. Melakukan sterilisasi dan desinfeksi PLK Pel.Pemula
5. Mengamati kerja peralatan pemantau kualitas lingkungan PLK.Pel.Lanjutan
6. Membuat komponen prototipe alat pengolah air limbah PLK.Pel.Lanjutan
7. Merakit komponen prototipe alat pengolahan air limbah PLK.Pel.Lanjutan
8. Memusnahkan sisa spesimen/sample dan bahan penunjang PLK Pelaksana
9. Memelihara, merawat hewan percobaan PLK Pel.Pemula
10. Menyiapkan hewan percobaan PLK.Pel.Lanjutan
11. Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk
pembuatan media/reagen/bahan biologis PLK Pel.Pemula
12. Membuat reagen/bahan biologis secara:
13. Membuat media untuk biakan kuman secara:
14. Memelihara strain kuman PLK.Pel.Lanjutan
15. memelihara organisme untuk pengolahan limbah PLK Pelaksana
16. Menguji mutu bahan penunjang secara sederhana PLK.Pel.Lanjutan
17. Memelihara/mengeluarkan peralatan/bahan penunjang PLK.Penyelia

18. Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan dan
kondisi peralatan/bahan penunjang PLK.Pel.Lanjutan
E. Pelaksanaan Pemantauan kualitas pemeriksaan
1. Menguji alat secara sederhana PLK.Pel.Lanjutan
2. Membuat bahan uji untuk pemantapan mutu internal
laboratorium secara:
a. Sederhana PLK.Pel.Lanjutan
3. Membuat bahan uji untuk pemantapan mutu eksternal:
a. Sederhana PLK.Pel.Lanjutan
F. Pelaksanaan Pembinaan teknis kelaboratoriuman
1. Melakukan supervisi ke laboratorium lain dalam kota tentang
teknis kelaboratoriuman sederhana PLK.Penyelia
2. Melakukan supervisi di laboratorium lain diluar kota
tentang teknis kelaboratoriuman sederhana PLK.Penyelia
3. Mengajar teori kelaboratoriuman pd pelatihan tkt.dasar PLK.Penyelia
4. Mengajar praktikum pada pelatihan
a. Tingkat dasar PLK.Pel.Lanjutan
b. Tingkat Lanjut PLK.Penyelia
PLK Pelaksana
5. Ditugaskan memimpin satuan unit pelayanan lab.kes PLK.Pel.Lanjutan
PLK.Penyelia
A. Membuat karya tulis/ilmiah dibidang Lab. Kes
1. Membuat karya tulis ilmiah bidang Lab.Kes yg dipublikasikan:
2. Membuat karya tulis ilmiah berupa tinjauan/ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang Lab.Kes yang tidak
dipublikasikan, tetapi didokumentasikan pada perpustakaan
instansi yang bersangkutan dalam bentuk:
a. Buku Semua jenjang
b. Naskah Semua jenjang
dibidang Lab.Kes yang dipublikasikan dalam bentuk:
4. Tulisan ilmiah populer di bidang Lab.Kes.yang disebarluaskan
melalui media massa Semua jenjang
ulasan ilmiah di bidang Lab.Kes pada pertemuan ilmiah
B. Menerjemah/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang Lab.Kes

1. Menerjemahkan/menyadur dibidang Lab.Kes yang
dipublikasikan dalam bentuk:
2. Menerjemahkan/menyadur dibidang Lab.Kes yang tidak
tidak dipublikasikan dalam bentuk:
C. Membuat buku pedoman/juklak/juknis dibidang Lab.Kes
D. Menemukan teknologi tepat guna dibidang Lab.Kes
IV PENUNJANG TUGAS PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN
dibidang laboratorium Kesehatan Semua jenjang
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya dibidang Lab.Kes
b. Sebagai Moderator/pembahas/narasumber Semua jenjang
c. Sebagai Peserta Semua jenjang
C. Keanggotaan dalam organisasi Profesi dibidang Lab.Kes
1. Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional pranata Lab.Kes:
E. Memperoleh tanda penghargaan dari Pemerintah atas prestasi
kariernya pada tingkat: Semua jenjang
1. Tanda jasa/penghargaan satya Lencana Karya Satya
b. 20 (dua puluh) tahun Semua jenjang
c. 10 (sepuluh) tahun Semua jenjang
Mengetahui Ende, ....................................................2013

( ) (...................................................................................)
NIP: NIP:
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PRANATA LABKES AHLI
BULAN:
NAMA:
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
1. Doktor Semua Jenjang
2. Pasca sarjana Semua Jenjang
3. Sarjana /Diploma IV Semua Jenjang
II PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN
A. Persiapan Kegiatan Lab.Kes
PLK Pertama
1. Menyusun rencana Kegiatan PLK Muda
PLK Madya
B. Pelaksanaan pemeriksaan Lab. Kes
1. Mempersiapkan pasien secara khusus PLK Pertama
2. Mempersiapkan otopsi PLK Pertama
3. Mengambil spesimen/sampel dengan tindakan khusus PLK Muda
4. Menetapkan spesimen/sampel rujukan PLK Pertama
5. Memeriksa persiapan peralatan untuk pemeriksaan
spesimen/sample secara khusus PLK Pertama
6. Menilai hasil pembuatan sediaan PLK Pertama
7. Menilai hasil pembuatan sediaan sitologi/histopatologi PLK Muda
8. Melakukan pemeriksaan makroskopik spesimen PA PLK Muda
9. Melakukan pemeriksaan sediaan khusus secara mikroskopik PLK Muda
10. Melakukan pemeriksaan dengan Flowatometer PLK Muda
11. Melakukan pemeriksaan dengan PCR/LCR PLK Muda
12. memilih dan memotong spesimen untuk pemeriksaan
Histopatoligi PLK Muda
13. Melakukan pemeriksaan mikroskopik potong beku PLK Muda
14. Melakukan otopsi klinik PLK Muda
15. Melakukan pemeriksaan secara biakan jaringan/setara PLK Muda
16. Melakukan pemeriksaan dengan GC/setara PLK Pertama
17. Melakukan pemeriksaan AAS/setara PLK Pertama
18. Melakukan pemeriksaan GCMS/setara PLK Pertama
19. Melakukan pemeriksaan sampel dengan hewan percobaan PLK Muda
20. Melakukan Pemeriksaan dilapangan secara khusus PLK Pertama
C. Pelaksanaan evaluasi dan laporan hasil pemeriksaan Lab.Kes
1. Melakukan Validasi hasil pemeriksaan sederhana
a. Sedang PLK Muda
b. Canggih PLK Madya
2. Membuat kesimpulan hasil pemeriksaan Laboratorium PLK Muda
3. Mensahkan laporan hasil pemeriksaan:
a. Umum PLK Pertama
b. Khusus PLK Muda
4. Membuat laporan hasil pengujian spesimen lingkungan PLK Muda
D. Pelaksanaan pemecahan masalah Lab.Kes
1. Memberikan konsultasi/ekspertis PLK Madya
2. Memberikan kesaksian sebaga saksi ahli PLK Madya
3. Membahas kasus-kasus khusu patologi anatomi PLK Madya
E. Pelaksanaan Penanganan peralatan dan bahan penunjang Lab.kes
1. Memelihara fungsi perlatan laboratorium khusus PLK Muda
2. Menilai hasil pengamatan kualitas lingkungan PLK Muda
3. Menggambar rancangan alat pengolahan air dan limbah PLK Pertama
4. Merancang komponen pengolahan air dan limbah PLK Muda
5. Memelihara biakan jaringan PLK Pertama
6. Menguji mutu bahan penunjang secara khusus PLK Muda
F. Pelaksanaan Pemantauan kualitas pemeriksaan
1. Menguji alat secara khusus PLK Muda
2. Menguji bahan uji pemantapan mutu internal lab.
a. Sederhana PLK Muda
b. Khusus PLK Madya
3. Mengevaluasi hasil pengujian bahan uji untuk pemantapan
mutu internal PLK Muda
4. Melakukan evaluasi pemantapan mutu internal Lab. PLK Muda
5. Menguji bahan uji Pemantapan mutu eksternal lab. Secara:
a. Sederhana PLK Muda
b. Khusus PLK Madya
6. Melakukan evaluasi hasil pengujian bahan uji untuk
pemantapan mutu eksternal PLK Madya
7. Mengolah hasil pemeriksaan pemantapan mutu eksternal
laboratorium PLK Muda
8. Melakukan evaluasi pemantapan mutu eksternal Lab. PLK Muda
9. memberikan umpan balik hasil pemantapan mutu
eksternal laboratorium PLK Madya
G. Pelaksanaan Pembinaan Teknis laboratorium

1. Melakukan supervisi ke lab.lain dalam kota tentang teknis
kelaboratoriuman:
a. Sedang PLK Pertama
b. Canggih PLK Muda
2. Melakukan supervisi di lab.lain diluar kota tentang teknis
kelaboratoriuman:
a. Sedang
b. Canggih
3. Mengajar teori kelaboratoriuman pada pelatihan:
a. Tingkat lanjut PLK Pertama
b. Khusus PLK Muda
4. Mengajar praktikum pada pelatihan khusus PLK Pertama
PLK Pertama
5. Ditugaskan memimpin satuan unit pelayanan Lab.Kes PLK Muda
PLK Madya
A. Membuat karya tulis/ilmiah dibidang Lab. Kes
1. Membuat karya tulis ilmiah bidang Lab.Kes yg dipublikasikan:
dengan gagasan sendiri dalam bidang Lab.Kes yang tidak
3. Membuat Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
dibidang Lab.Kes yang dipublikasikan dalam bentuk:
4. Tulisan ilmiah populer di bidang Lab.Kes.yang disebarluaskan
ulasan ilmiah di bidang Lab.Kes pada pertemuan ilmiah Semua jenjang
B. Menerjemah/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang Lab.Kes
1. Menerjemahkan/menyadur dibidang Lab.Kes yang

C. Membuat buku pedoman/juklak/juknis dibidang Lab.Kes Semua jenjang
D. Menemukan teknologi tepat guna dibidang Lab.Kes Semua jenjang
IV PENUNJANG TUGAS PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN
dibidang laboratorium Kesehatan Semua jenjang
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya dibidang Lab.Kes
C. Keanggotaan dalam organisasi Profesi dibidang Lab.Kes
1. Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional pranata Lab.Kes:
E. Perolehan gelar keserjanaan lain:
a. Pasca sarjana Semua jenjang
b. Sarjana (S1)/Diploma IV Semua jenjang
E. Memperoleh tanda penghargaan dari Pemerintah atas prestasi
1. Tanda jasa/penghargaan satya Lencana Karya Satya
2. Gelar kehormatan bidang akademis Semua jenjang
Mengetahui Ende, ....................................................2013

( ) (...................................................................................)
NIP: NIP:
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN KEPERAWATAN TERAMPIL
BULAN:
NAMA:
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
1. Sarjana muda/diploma III Semua Jenjang
3. SLTA/Diploma I Semua Jenjang
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan ASKEP
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
Pengkajian dasar pada:
1). Individu Pel.Pemula
2). Keluarga Pelaksana
3). Kelompok Pel.Lanjutan
4). Masyarakat Penyelia
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan Berupa:
- Pengkajian Dasar Penyelia
3. Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan
diagnosa Keperawatan pada:
1). Individu Pelaksana
2). Keluarga Pel.Lanjutan
4. Merencanakan tindakan kep. sederhana pada:
5. Melaksanakan Tindakan Keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
Pel.Pemula
Pelaksana
1). Kategori I
Pel.Lanjutan
Penyelia
Pel.Pemula
Pelaksana
2). Kategori II
Pel.Lanjutan
Penyelia
Pelaksana
3). Kategori III Pel.Lanjutan
Penyelia
Pelaksana
4). Kategori IV Pel.Lanjutan
Penyelia
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
Pelaksana
1). Kategori I Pel.Lanjutan
Penyelia
Pel.Lanjutan
2). Kategori II
Penyelia
3). Kategori III Penyelia
6. Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dgn metode sederhana Pelaksana
b. Melakukan Penyuluhan kepada individu Pel.Lanjutan
c. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga Pelaksana
d. Melakukan Penyuluhan kepada kelompok Pel.Lanjutan
e. Melakukan Penyuluhan kepada Masyarakat Penyelia
7. Menyelenggarakan pelatihan kader dgn:
a. Menyusun rencana pelatihan utk kader Pelaksana
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan Penyelia
c. Melaksanakan pelatihan kader Pelaksana
d. Membimbing kader di lapangan Pelaksana
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi Pel.Pemula
b. Normal dengan episiotomi Pelaksana
c. Persalinan dengan pertolongan khusus Pel.Lanjutan
9. Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil Pelaksana
b. Operasi sedang Pel.Lanjutan
c. Operasi Besar Penyelia
d. Operasi khusus Penyelia
10. Melaksanakan tugas instrumen/asisten pada
a. Operasi kecil Pel.Pemula

b. Operasi sedang Pelaksana
c. Operasi Besar Pel.Lanjutan
d. Operasi khusus Penyelia
11. Melaksanakan tugas limpah Pelaksana
12. Melaksanakan evaluasi Keperawatan secara
sederhana pada:
3). Kelompok Penyelia
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
sederhana pada:
1). Individu Pel.Lanjutan
2). Keluarga Penyelia
3). Kelompok Penyelia
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1. Bertugas sebagai Pengelola di RS sebagai:
a. Pengawas Penyelia
b. Pengawas keliling Pel.Lanjutan
c. Kepala Ruangan Pel.Lanjutan
d. Ketua Tim Keperawatan Pelaksana
2. Bertugas sebagai Pengelola di Puskes mas
a. Penanggung jawab Puskesmas Pel.Lanjutan
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu Pelaksana
c. Kooedinator Pusk/KIA/ruang rawat inap Pusk. Pel.Lanjutan
d. Sebagai penanggungjawab tugas sore dan malam Pelaksana
C. Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
1. Tugas jaga dan siaga di RS untuk:
Pel.Pemula
Pelaksana
a. Tugas Jaga sore
Pel.Lanjutan
Penyelia
Pel.Pemula
Pelaksana
b. Tugas Jaga Malam
Pel.Lanjutan
Penyelia
Pel.Pemula
Pelaksana
c. Tugas jaga on call
Pel.Lanjutan
Penyelia
2. Tugas Jaga dan siaga di Pusk. Perawatan, untuk:

Pel.Pemula
Pelaksana
a. Tugas Jaga sore
Pel.Lanjutan
Penyelia
Pel.Pemula
Pelaksana
b. Tugas Jaga Malam
Pel.Lanjutan
Penyelia
Pel.Pemula
Pelaksana
c. Tugas jaga on call
Pel.Lanjutan
Penyelia
D. Melaksanakan Tugas Khusus
1. Tugas di daerah Terpencil Semua jenjang
2. Tugas di unit pely.kes yg mempunyai resiko Tinggi Semua jenjang
3. Tugas kunjungan Pembinaan keluarga/kelompok/
masyarakat di daerah sulit transportasi Semua jenjang
4. Tugas siaga disarana kes. Khusus/sepi pasien Semua jenjang
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan Keg. Bantuan/partisipasi kes
1. melaksanakan penanggulangan bencana/wabah Semua jenjang
2. membantu keg.kes (PMI, olahraga, yayasan dll) Semua jenjang
B. Melaksanakan Tugas Lapangan di bidang kes.
1. Mengamati penyakit/wabah dilapangan Semua jenjang
2. Supervisi di bidang kesehatan Semua jenjang
C. Melaksanakan Penanggulangan penyakit/wabah tertentu
1. Menjadi anggota tim penanggulangan peny. Tertentu
a. Sebagai ketua Semua jenjang
b. sebagai anggota Semua jenjang
IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A. Membuat karya tulis/ilmiah di bidang keperawatan
1). Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, suevey,
dan evaluasi di bidang kep. Yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan
secara nasional Semua jenjang
evaluasi di bidang kep/kes, yg tidak dipublikasikan tetapi
dokumentasikan pada perpustakaan di unit kerja

gagasan sendiri di bidang kep/kes, yg dipublikasikan:
gagasan sendiri di bidang kep/kes, yg tdk dipublikasikan
ttp didokumenasikan pd perpustakaan unit kerja:
5). Menyampaikan berupa prasaran berupa tinjauan
B. Mengembangkan Teknologi tepat guna di bidang keperawtan
Mengembangkan Teknologi tepatguna di bidang kep. Semua jenjang
C. Menerjemahkan atau menyaadur buku-buku dan bahan-
bahan lain di bidang kep/kes
D. Menyusun Pedoman Pelaksanaan Pely. keperaawatan
Menyusun Pedoman Pelaksanaan Pely. keperaawatan Semua jenjang
E. Menyusun Petunjuk Teknis Pely. Keperawatan
Menyusun Petunjuk Teknis Pely. Keperawatan Semua jenjang
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabatan Fungsional perawat
Menjadi anggota tim penilai jabatan Fungsional perawat Semua jenjang
B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat
1. Tingkat internasional, setiap tahun sebagai:
2. Tingkat Nasional, setiap tahun sebagai:
3. Tingkat propinsi/Kabupaten kota
C. Menjadi anggota komite/sub komita keperawatan

3. Sekertaris Semua jenjang
D. Mengajar, melatih pd pendidikan dan pelatihan pegawai Semua jenjang
E. Mengikuti seminar/lokakarya bidang keperaawatan/kes
TIngkat internasional/Nasional setiap kali sebagai:
1. Pemrasaran Semua jenjang
2. Moderator/narasumber/pembahas Semua jenjang
3. Peserta Semua jenjang
F. Memperoleh Piagam Kehormatan
1. Tanda Kehormatan Satyalencana Karya Satya
a. Tiga Puluh (30) Tahun Semua jenjang
b. Dua Puluh (20) Tahun Semua jenjang
c. Sepuluh (10) Tahun Semua jenjang
G. Peran serta dlm delegasi ilmiah bidang kep/kes, sebagai:
H. Membimbing bid. Kep dikelaas/lahan praktek
1. Calon Perawat kes/bidan Semua jenjang
2. Calon S0/DIII Kep/kebidanan/kes Semua jenjang
I. Menilai/menguji bid.kep/kes dikelas/lahan praktek
1. Menilai/menguji bid.kep/kes dikelas/lahan praktek:
2. Menilai/menuji karya tulis/ilmiah kepada:
J. Memperoleh gelar keserjanaan yg tdk sesuai tugas pokok:
Mengetahui Ende, ....................................................2013
( ) (...................................................................................)
NIP: NIP:
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWAT GIGI TERAMPIL
BULAN:
NAMA:
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
1. Sarjana muda/diploma III Semua Jenjang
3. SLTA/Diploma I Semua Jenjang
II PELAKSANAAN ASUHAN PEL. KES. GIGI DAN MULUT
A. Persiapan pelayanan asuhan Kesehatan Gigi dan mulut pada
kelompok anak usia 0-5 tahun pra sekolah
1. Menyusun rencana ke ja penyuluhan pelalayanan asuhan Kes. Gigi dan
mulut pada kelompok anak usia 0 - 5 tahun (Pra-sekolah) P.G. Pel. Pemula
2. Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 tahun (pra Sekolah) P.G. Pel. Pemula
3. Membuat model untuk demontrasi kesehatan pigi dan mulut P.G. Pel. Pemula
4. Melakukan Sterilisasi peralatan kesehatan gigi (Hand Instrumen) P.G. Pel. Pemula
B. Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada anak usia
0-5 tahun (pra-sekolah)
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut pada Kelompok Anak usia 0-5 tahun (pra Sekolah) P.G. Pel. Pemula
2. Melakukan pemeriksaan oral debri anak usia 0 - 5 tahun
(pra-sekolah) P.G. Pel. Pemula
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah P.G. Pel. Pemula
4. Melakukan pemeriksaan DMF - T an& usia sekolah usia
0-5 Tahun (pra-sekolah) P.G. Pel. Pemula
5. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama anak usia
6.Melakukan pengolesan disclosing solution pada Anak usia
7. Melakukan pengolesan fluor pada gigi kelompok anak usia
8. Melakukan pit dan fissure sealant kelompok anak usia
9. Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia
10. Melakukan pencabutan gigi sulung govang derajat 3 P.G. Pel. Pemula
11. Melakukan komunikasi terapeutik berupa nasehat, saran atau
instruksi P.G. Pel. Pemula
12. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut kelompok Anak usia 0-5 tahun
(pra-sekolah) P.G. Pel. Pemula
13. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan Gigi dan mulut P.G. Pel. Pemula
C. Persiapan pelayanan asuhan kesehatan Gigi dan Mulut kelompok
Anak usia 6 - 14 tahun
1. Menyusun Rencana keja penyuluhan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun P.G.Pelaksana
2. Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut kelompok
anak usia 6 - 14 tahun P.G.Pelaksana
3. Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan Gigi
dan mulut pada anak usia 6 - 14 tahun P.G.Pelaksana
4. Membuat alat peraga penyuluhan asuhan kesehatan Gigi dan
dan mulut pada anak usia 6 - 14 tahun P.G.Pelaksana
5. Melakukan pemeliharaan alat kesehatan.gigi yang meliputi:
a. Persiapan alat / Hand instrument P.G.Pelaksana
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental, Unit, dental
chair ) P.G.Pelaksana
D. Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan Gigi dan mulut pada
anak usia 6-14 tahun
1. Melakukan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan Gigi dan
mulut kelompok Anak usia 6-14 tahun P.G.Pelaksana
2. Melakukan pemeriksaan OHlS P.G.Pelaksana
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok Anak usia
6 - 14 tahun P.G.Pelaksana
4. Melakukan pemeriksaan CPlTN P.G.Pelaksana
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok Anak usia 6 - 14 tahun P.G.Pelaksana
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama kelompok usia
7. Melakukan pengolesan disclosing solution kelompok anak usia
8. Membimbing kumur-kumur fluor kelompok anak usia 6-14 tahun P.G.Pelaksana
9. Melakukan pengolesan Fluor pada kelompok anak usia 6 - 14 tahun P.G.Pelaksana
10. Melakukan Scallinp supra gingiva P.G.Pelaksana
11. Melakukan penambalan sementara kelornpok anak usia 6-14 tahun P.G.Pelaksana
12. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 2 P.G.Pelaksana
13. Melakukan pit dan fissure sealant kelompok anak usia 6-14 tahun P.G.Pelaksana
14. Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun P.G.Pelaksana
15. Menerirna konsultasi dari tenaga kesehatan lainnya tentang
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6 -14 thn P.G.Pelaksana
16. Mengadakan konsultasi dengan tenaga kesehatan lainnya tentang
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6 -14 thn P.G.Pelaksana
17. Melakukan komunikasi terapeutik dgn kelompok anak usia 6-14 thn P.G.Pelaksana
18. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut
dasar umum P.G.Pelaksana
19. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun P.G.Pelaksana
20. Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna P.G.Pelaksana
b. Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anesthesi P.G.Pelaksana
21. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut P.G.Pelaksana
E. Persiapan Pelayanan Asuhan Kesehatan gigi dan Mulut pada kelomopok
usia > I5 tahun/masyarakat
1. Menyusun Rencana Penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut pada kelornpok usia > 15 tahu/masyarakat P.G.Pel.Lanjutan
2. Menyusun materi penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada
kelornpok usia > I5 tahu/masyarakat P.G.Pel.Lanjutan
3. Membuat alat peraga penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada
kelornpok usia > I5 tahu/masyarakat P.G.Pel.Lanjutan
4. Melakukan pembuatan brosur dan leaflet pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat P.G.Pel.Lanjutan
5. Melakukan persiapan dan perencanaan demonstrasi pelayanan
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat P.G.Pel.Lanjutan
F. Pelaksanan pelayanan asuhan kssehatan gigi dan mulut pada kelompok
usia > I5 tahun/masyarakat
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat P.G.Pel.Lanjutan
2. Melakukan pernerisaan OHlS pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat P.G.Pel.Lanjutan
3. Melakukan pemeriksaan calculus indeks pada kelompok usia > 15 tahun/
masyarakat P.G.Pel.Lanjutan
4. Melakukan perneriksaan CPITN pada masyarakat P.G.Pel.Lanjutan
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T P.G.Pel.Lanjutan
6. Melakukan demonstrasi sikat gigi massal bersama pada usia > 15
tanun/masyarakat P.G.Pel.Lanjutan
7. Melakukan pengolesan disclosing solution pada usia > I5 thn/masyarakat P.G.Pel.Lanjutan
8. Melakukan pengolesan fluor pada usia > 15 tahun/masyarakat P.G.Pel.Lanjutan

9. Melakukan pit dan fissure sealant pada kelompok usia > 15 thn/masyarakat P.G.Pel.Lanjutan
10.Melakukan Scalling supra gingiva pada kelornpok usia > 15 thn/masyarakat P.G.Pel.Lanjutan
11. Melakukan penambalan sementara pada kelornpok usia > 15 thn.masy. P.G.Pel.Lanjutan
12. Melakukan penambalan dengan metode ART/amalgam/sewarna/gigi P.G.Pel.Lanjutan
13. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 1 P.G.Pel.Lanjutan
14. Menerirna konsultasi dari pasien/masyarakat tentang pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut P.G.Pel.Lanjutan
15. Menerirna konsultasi dengan/dari tenaga kesehatan lainnya tentang pel.
16. Menerirna konsultasi dengan/dari tenaga kesehatan lainnya tentang pel.
17. Melakukan komunikasi terapeutik pada usia > 15 tahun/masyarakat P.G.Pel.Lanjutan
18. Melakukan demonstrasi kegiatan pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut P.G.Pel.Lanjutan
19. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut
dasar khusus. P.G.Pel.Lanjutan
20. Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang atau lebih dengan amalgam maupun
tambalan sewama gigi P.G.Pel.Lanjutan
b. Pencabutan gigi permanent akar tungal dengan infiltrasi anastesi P.G.Pel.Lanjutan
G. Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien
di klinik /ruang rawat inap
1. Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien rawat inap P.G.Penyelia
2. Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien
pra tindakan operasi gigi/rahang/jaringan mukosa mulut P.G.Penyelia
3. Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien
pra tindakan operasi gigi/rahang/jaringan mukosa mulut P.G.Penyelia
4. Melakukan scalling supra gingiva P.G.Penyelia
5. Melakukan penambalan amalgam satu bidang P.G.Penyelia
6. Melakukan penambalan glassionomer satu bidang P.G.Penyelia
7. Melakukan pencabutan gigi persistensi P.G.Penyelia
8. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan rnedik gigi dan mulut
dalam bidang :
a. Spesialis non bedah P.G.Penyelia
b. Spesialis bedah P.G.Penyelia
c Spesialis non bedah komplek P.G.Penyelia
d. Spesialis bedah komplek P.G.Penyelia
9. Menilai Hygiene petugas kesehatan gigi dan mulut P.G.Penyelia
10. Menguji pelayanan asuhan kesehatan gigi dan rnulut P.G.Penyelia
11. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut rawat jalan P.G.Penyelia
12. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut rawat jalan P.G.Penyelia
13. Mengindentifikasi masalah kesehatan gigi dan mulut P.G.Penyelia
14. Melakukan pengamatan epidemiologi gigi dan mulut P.G.Penyelia
15. Melaksanakan evaluasi kcgiatan pclayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut P.G.Penyelia
H. Pelaksanaan, pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1. Merencanakan pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut:
a Kader P.G.Penyelia
b. Perawat Gigi P.G.Penyelia
2. Melaksanakan Pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut P.G.Penyelia
I. Menjadi Instrutur klinik
1. Melaksanakan pembirnbingan bagi siswa
a. SPRG P.G.Penyelia
b. AKG P.G.Penyelia
A. Membuat karya tulis/ilmiah di bidang pelayanan asuhan kes. Gigi dan mulut
1. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Semua jenjang
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi berwenang Semua jenjang
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
dalam bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan instansi
yang bersangkutan dalam bentuk :
b. Maakalah Semua jenjang
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
dalam bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang
dipublikasikan dalam bentuk :
b. Makalah Semua jenjang
4. Tulisan ilmiah populer dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut yang disebarluaskan dalam penyuluhan kesehatan
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
ilmiah dibidang kesehatan pada pertemuan ilmiah Semua jenjang
B. Menejemahkan/menyaadur buku - buku dan bahan lainnya dibidang
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1. Terjemahan/saduran dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional. Semua jenjang
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi berwenang Semua jenjang
2. Terjemahan/saduran dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan

mulut yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
b. Makalah
C. Mernbuat buh pedomadpetunjuk teknis dibidang pelayanan Asuhan
Kesehatan gigi dan mulut.
1. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis
di bidang pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut Semua jenjang
D. Mengembangkan Tehnologi tepat guna dibidang pelayanan Asuhan
Kesehatan Gigi dan Mulut
1. Mengembangkan Tehnologi tepat guna di bidang pelayanan
Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut. Semua jenjang
IV PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang pelayanan asuhan
Kesehatan Gigi dan mulut
1. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai Semua jenjang
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya/delegasi ilmiah bidang
kesehatan gigi dan mulut
1. Mengikuti seminar/lokakrya intemasiona/nasionaI sebagai :
a. Pemasaran Semua jenjang
b. Pembahas/moderator/narasumber Semua jenjang
2. Mengikuti/berperan serta dalam delegasi ilmiah sebagai : Semua jenjang
b. Anggota
C. Menjadi anggota organisasi profesi perawat gigi:
1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai:
b. Anggota aktif Semua jenjang
2. Tingkat Propinsi/kab/kota
b. Anggota aktif Semua jenjang
D. Menjadi anggota Tim penilai jabatan fungsional perawat gigi
Menjadi anggota aktif tim penilai Semua jenjang
E. Memperoleh Gelar keserjanaan lain
Memperoleh ijasah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya:
a. Sarjana/Diploma IV Semua jenjang
b. Sarjana muda/Diploma III Semua jenjang
F. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa
1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya, tingkat:
a. Nasional/Internasional Semua jenjang
c. Kabupaten/Kota Semua jenjang
2. Gelar kehormatan dibidang akademis Semua jenjang
Mengetahui Ende, ....................................................2013

( ) (...................................................................................)
NIP: NIP:
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN SANITARIAN TRAMPIL
BULAN:
NAMA:
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
1. SMAK Semua Jenjang
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kes.
lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan (SlTPL) atau Sertifikat
1. Lamanya lebih 960 jam Semua Jenjang
2. Lamanya antara 641 - 960 jam Semua Jenjang
5. Larnanya antara 81 - 160 jam
6. Larnanya antara 30 - 80 jam Semua Jenjang
II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
A. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan Kesehatan lingkungan
1. Menyusun rencana 5 tahunan:
a. Menyusun TOR tingkat Kabupaten/Kota Sanit. Pelaksana
b. Mengumpulkan data tingkat
(1) Kabupaten/Kota S.Pel.Pemula
(2) Propinsi S. Pelaksana
(3) Pusat S.Pel.Lanjutan
c. Mengolah data
(1) Sederhana tingkat
(a) Kabupaten/Kota S.Pel.Pemula
(b) Propinsi S. Pelaksana
(c) Pusat S.Pel.Lanjutan
(2) Lanjut tingkat
(a) Kabupaten/Kota S. Pelaksana
(b) Propinsi S. Penyelia
d. Menganalisis data
(a) Kabupaten/Kota S.Pel.Lanjutan
(b) Propinsi S. Pelaksana
(2) Menganalisis data lanjut tingkat kabupaten/kota S. Penyelia
e. Menyusun Rancangan tingkat:
(1) Kabupaten/Kota S. Pelaksana
(2) Propinsi S. Penyelia
f. Menyajikan rancangan tingkat:

(1) Kabupaten/Kota S.Pel.Lanjutan
g. Menyempurkan Rancangan Tingkat Kabupaten/kota S. Pelaksana
2. Meyusun Rancangan Tahunan
a. Menyusun TOR tingkat
(1) Kecamatan/Puskesrnas S.Pel.Pemula
b. Mengurnpulkan data tingkat
(1) Kecamatan/Puskesmas S.Pel.Pemula
(3) Propinsi S.Pel.Lanjutan
(4) Pusat S.Pel.Lanjutan
c. Mengolah data
(a) Kecamatan/puskesmas S.Pel.Pemula
(b) Kabupaten/Kota S. Pelaksana
(2) Lanjut Tingkat
(a)Kabupaten/kota S.Pel.Lanjutan
(b) Propinsi S. Penyelia
d. Menganalisis Data
(a) KecarnatanlPuskesmas S. Pelaksana
(b) Kabupaten/Kota S.Pel.Lanjutan
(c) Propinsi S. Penyelia
(2) Lanjut Tingkat Kabupaten/Kota S. Penyelia
e. Menyusun Rancangan Tingkat:
(1) Kecamatan/Puskesrnas S.Pel.Lanjutan
(2) Kabupaten/Kota S. Penyelia
f. Menyajikan Rancangan Tingkat:
(1) Kecamatan/Puskesrnas S. Pelaksana
g. Menyemprnakan Rancangan Tingkat:
(1) Kecamatan/Puskesrnas S.Pel.Lanjutan
(2) Kabupaten/Kota S. Penyelia
3. Menyusun Rencana 3 bulan Tingkat:
4. Menyusun Rancangan Bulanan
5. Menyusun Rencana operasional Tingkat

6. Menyiapkan Penyusunan Petunjuk teknis/petunjuk Pelaksanaan:
a. Menyusun data/Literatur S. Pelaksana
b. Menyusun Rancangan S. Penyelia
7. Menyusun data/literatur dalam rangka menyusun peraturan S.Pel.Lanjutan
8. Menyusun standar
a. Menyusun data/Literatur S. Penyelia
9. Menyusun data/literatur dalam rangka menyusun pedoman S. Pelaksana
10. Melaksanakan studi kelayakan
a. Menyiapkan Lapangan S.Pel.Lanjutan
b. Melaksanakan studi S. Penyelia
c. Mengelola data S. Penyelia
B. Melakukan pengamatan Lingkungan
1. Mengumpulkan bahan untuk persiapan pengumpulan data S.Pel.Pemula
2. Melakukan pengumpulan data
(a) Primer S.Pel.Pemula
(b) Sekunder S. Pelaksana
3. Melakukan pengolahan data
(a) Secara manual S. Pelaksana
(b) Dengan alat bantu elektronik S.Pel.Lanjutan
C. Melakukan pengawasan Kesehatan Lingkungan
1. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan
a. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok I
(1) Sederhana S.Pel.Pemula
(2) Konvensional S.Pel.Pemula
b. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok II
(1) Sederhana S. Pelaksana
(2) Konvensional S.Pel.Lanjutan
(3) Canggih S. Penyelia
c. Mengambil sample dan spesimen obyek kelompok I
(1) Sederhana S.Pel.Pemula
(2) Konvensional S.Pel.Pemula
d. Mengambil sample dan spesimen obyek kelompok I
2. Tindak Lanjut Pengawasan
a. Menentukan diagnosa/treatment intervensi obyek kelompok I
(1) Awal
(a) Sederhana S.Pel.Pemula
(b) Konvensional S. Pelaksana

(2) Lanjut
(a) Sederhana S.Pel.Lanjutan
(b) Konvensional S. Penyelia
b. Menentukan diagnosa/treatment intervensi obyek kelompok II
(1) Awal
Sederhana S. Pelaksana
c. Konsultasi kesehatan Lingkungan obyek kelompok I
1. Awal
(a) Lokal S. Pelaksana
(b) Regional S.Pel.Lanjutan
(c) Regional S. Penyelia
d. Konsultasi kesehatan Lingkungan obyek kelompok II
1. Awal
(a) Lokal S.Pel.Lanjutan
(b) Regional S. Penyelia
e. Melakukan kunjungan/bimtek ke obyek kelompok I
(a) Lokal S.Pel.Lanjutan
(b) Regional S. Penyelia
D. Memberdayakan masyarakat dalam meningkatkan kualitas
Kesehatan Lingkungan
1. persiapan Kegiatan
a. Identifikasi prilaku
(1) membuat Instrumen
(a) Sederhana S. Pelaksana
(b) Lanjut S. Pelaksana
(2) Mengumpulkan Data
(a) Primer S. Pelaksana
(b) Sekunder S. Pelaksana
b. Menganilisis Prilaku
(1) Tabulasi dan pengumpulan data
(b) Lanjut S.Pel.Lanjutan
(2) Analisis
(b) Lanjut S.Pel.Lanjutan
(3) Kesimpulan dan laporan S.Pel.Lanjutan
2. Membuat perencanaan Pemberdayaan Masyarakat
a. Perencanaan
(2) Lanjut S.Pel.Lanjutan
b. Mengembangkan materi
(2) Lanjut S.Pel.Lanjutan
c. Mempersiapkan dan memelihara alat peraga S. Pelaksana
3. melakukan pemberdayaan
a. Pemberdayaan Individu
(1) Umum S. Pelaksana
(2) Potensial S.Pel.Lanjutan
b. Pemberdayaan kelompok
(1) Umum S. Penyelia
(2) Potensial S. Penyelia
c. Membuat percontohan pemberdayaan Masyarakat S. Penyelia
d. Membuat laporan Hasil Pemberdayaan S. Pelaksana
4. Menggerakan dan mengerahkan kelompok Masyarakat potensial
a. Persiapan
(1) Pengumpulan Data tentang Masalah Kesehatan S. Pelaksana
(2) Tabulasi dan pengolahan data S.Pel.Lanjutan
b. Pelaksanaan Penggerakan
(1) Konsultasi dengan pejabat berwenang/tokoh
masyarakat/tokoh agama S.Pel.Pemula
(2) Pertemuan lintas sektor S. Pelaksana
(3) Mendapatkan kader
(a) Mendapatkan calon S. Pelaksana
(b) Melatih kader S.Pel.Lanjutan
(c) Membina kader S.Pel.Lanjutan
(4) Membimbing survei desa sendiri S.Pel.Lanjutan
A. Membuat karya tulis/ilmiah dibidang Kesehatan Lingkungan
1. Membuat karya tulis ilmiah bidang Kesling yg dipublikasikan:
dengan gagasan sendiri dalam bidang Kesling yang tidak
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang kesling yang dipublikasikan
dalarn bentuk:
4. Tulisan ilmiah populer di bidang Kesling yang disebarluaskan

B. Menerjemah/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang Kesling
1. Menerjemahkan/menyadur dibidang Kesling yang
C. Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya Semua jenjang
D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk
tehnis di bidang kesehatan lingkungan Semua jenjang
E . Mengembangkan tehnologi tepat guna di
bidang kesehatan lingkungan Semua jenjang
IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN
A. Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang Kesling
1. Mengajarlrnelatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai Semua jenjang
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya dibidang Kesling
1. Mengikuti seminar, lokakarya Internasional/Nasional, sebagi:
C. Keanggotaan dalam organisasi Profesi dibidang Kesling
1. Tingkat Internasional/Nasional, sebagai:
a. Pengurus Aktif Semua jenjang
2. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Sanitarian Semua jenjang
E. Melaksanakan kegiatan Lintas Program dan Lintas sektor
1. lkut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD,Pramuka,
PKK, Karang, Taruna, dll) tiap organisasi Semua jenjang
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
1. Memperoleh ijazahl gelar yang tidak sesuai bidang tugasnya:
a. Sarjanal Diploma IV Semua jenjang
b. Sarjana Muda/Diploma Ill Semua jenjang
G. Memperoleh penghargaan/tanda jasa

1. Tanda jasal penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya,
tingkat :
a. Nasional/lnternasional Semua jenjang
c. KabupatenlKota Semua jenjang
2. Gelar kehormatan di bidang akademig Semua jenjang
Mengetahui Ende, ....................................................2013

( ) (...................................................................................)
NIP: NIP:
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN SANITARIAN AHLI
BULAN:
NAMA:
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
2. Pasca Sarjana Semua Jenjang
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kes.
5. Larnanya antara 81 - 160 jam
II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
A. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan Kesehatan lingkungan
1. Menyusun rencana 5 tahunan:
a. Menyusun TOR tingkat:
(1) Kabupaten/Kota San.Pertama
(2) Pusat San. Muda
b. Mengolah data lanjut tingkat pusat San. Muda
c. Menganalisis data sederhana tingkat pusat San.Pertama
d. Menganalisis data lanjut tingkat
(1) Propinsi San. Muda
(2) Pusat San. Madya
e. Menyajikan rancangan tingkat pusat San.Pertama
f. Menyajikan rancangan tingkat pusat San.Pertama
g. Menyempurnakan Rancangan tingkat:
(1) Propinsi San. Madya
2. Meyusun Rancangan Tahunan
a. Menyusun TOR tingkat Pusat San. Muda
b. Mengolah data
(a) Propinsi San.Pertama
(b) Pusat San. Muda
(2) Lanjut Tingkat Pusat San.Pertama
c. Menganalisis Data
(1) Sederhana tingkat Pusat San.Pertama
(2) Lanjut Tingkat
(a) Propinsi San. Muda
(b) Pusat San. Madya
d. Menyusun Rancangan Tingkat:
e. Menyajikan Rancangan Tingkat:
(1) Propinsi San.Pertama
(2) Pusat San. Muda
f. Menyempurnakan Rancangan Tingkat:
3. Menyusun Rencana 3 bulan Tingkat:
(b) Pusat San. Muda
4. Menyusun Rancangan Bulanan
(b) Pusat San. Muda
5. Menyusun Rencana operasional Tingkat
(b) Pusat San. Muda
6. Menyiapkan Penyusunan Petunjuk teknis/petunjuk Pelaksanaan:
a. Menyajikan rancangan San. Muda
b. Menyempurnakan Rancangan San. Madya
7. Menyusun peraturan
a. Menyusunan rancangan San.Pertama
b. Menyajikan rancangan San. Muda
c. Menyempurnakan Rancangan San. Madya
8. Menyusun standar
a. Menyusunan rancangan San. Muda
b. Menyempurnakan Rancangan San. Madya
9. Menyusun pedoman
a. Menyusunan rancangan San.Pertama
b. Menyajikan rancangan San. Muda
c. Menyempurnakan Rancangan San. Madya
10. Melaksanakan studi kelayakan
a. Menyusun TOR San. Muda
b. Menyusun Desain studi San. Madya
c. Uji coba Desain Studi San.Pertama
d. Menyempurnakan desai studi San. Madya
e. Menyusun Laporan studi San. Madya
B. Melakukan pengamatan Kesehatan Lingkungan

1. Persiapan pengumpulan data
a. Menyusun metode pengumpulan data
(1) Primer San. Muda
(2) Sekunder San. Madya
b. Menyusun Instrumen pengumpulan Data
(1) Primer San.Pertama
(2) Sekunder San. Muda
2. Melakukan Pengolahan data
(1) Deskriptif (Sederhana) San.Pertama
(2) Analitik Lanjut) San. Muda
3. Melakukan Penyajian dan penyebarluasan data
a. Menyusun pola San. Muda
b. Penyajian San. Muda
c. Penyebarluasan San.Pertama
C. Melakukan pengawasan Kesehatan Lingkungan
1. Tindak lanjut Pengawaasan kesehatan lingkungan
a. Menentukan diagnosa/treatment intervensi obyek kelompok I
(1) Lanjut
(a) Sederhana San.Pertama
(b) Konvensional San. Madya
(c) Canggih San. Madya
b. Konsultasi kesehatan Lingkungan obyek kelompok I
1. Lanjut
(a) Lokal San.Pertama
(b) Regional San. Muda
(c) Regional San. Madya
c. Konsultasi kesehatan Lingkungan obyek kelompok II
1. Awal
(a) Nasional San.Pertama
2. Lanjut
(c) Regional San. Madya
d. Melakukan kunjungan/bimtek ke obyek kelompok II
e. Menilai studi dampak kesehatan lingkungan secara garis besar:
1. < 9 jam San.Pertama
2. 9 - 18 jam San.Pertama
3. 19 - 28 jam San. Muda

6. 49 - 58 jam San. Madya
f. Menilai study dampak kesehatan lingkungan secara detail
1. < 18 jam San. Muda
g. Menila rencana pengelolaan/pemantauan lingkungan
h. Menilai Penyajian HACCP
I. Menilai penyajian analisis kesehatan lingkungan lainnya
D. Memberdayakan masyarakat dalam meningkatkan kualitas
Kesehatan Lingkungan
1. Persiapan Kegiatan menetukan program utk identifikasi prilaku San.Pertama
2. Melakukan pemberdayaan melalui media massa San. Madya

A. Membuat karya tulis/ilmiah dibidang Kesehatan Lingkungan
1. Membuat karya tulis ilmiah bidang Kesling yg dipublikasikan:
dengan gagasan sendiri dalam bidang Kesling yang tidak
gagasan sendiri dalam bidang kesling yang dipublikasikan
dalarn bentuk:
4. Tulisan ilmiah populer di bidang Kesling yang disebarluaskan
ulasan ilmiah di bidang kesling pada pertemuan ilmiah. Semua jenjang
B. Menerjemah/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang Kesling
1. Menerjemahkan/menyadur dibidang Kesling yang
C. Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya Semua jenjang
D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk
tehnis di bidang kesehatan lingkungan Semua jenjang
E . Mengembangkan tehnologi tepat guna di bigang Kesehatan lingkungan Semua jenjang
IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN
A. Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang Kesling
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya dibidang Kesling
1. Mengikuti seminar, lokakarya Internasional/Nasional, sebagi:

C. Keanggotaan dalam organisasi Profesi dibidang Kesling
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Sanitarian Semua jenjang
E. Melaksanakan kegiatan Lintas Program dan Lintas sektor
1. lkut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD,Pramuka,
PKK, Karang, Taruna, dll) tiap organisasi Semua jenjang
1. Memperoleh ijazahl gelar yang tidak sesuai bidang tugasnya:
a. Sarjanal Diploma IV Semua jenjang
b. Pasca sarjana Semua jenjang
c. Doktor Semua jenjang
G. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1. Tanda jasal penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya,
tingkat :
a. Nasional/lnternasional Semua jenjang
c. KabupatenlKota Semua jenjang
2. Gelar kehormatan di bidang akademis Semua jenjang
Mengetahui Ende, ....................................................2013

( ) (...................................................................................)
NIP: NIP:
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN ASISTEN APOTEKER
BULAN:
NAMA:
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
1. D - III Farmasi Semua Jenjang
2. Sekolah Asisten Apoteker (SAA) / Sekolah Menengah Farmasi (SMF) Semua Jenjang
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kefarmasian
C. Mengikuti pendidikan dan pelatihan prajabatan golongan II
dan mendapatkan Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPP) atau Sertifikat Semua Jenjang
II PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Penyiapan Rencana Kerja Kefarmasian
Menyiapkan rencana kegiatan
1. Mengumpulkan bahan-bahan atau data-data dari
berbagai sumber/acuan AA. Pelaksana
2. Memilah-milah, mengelompokkan dan mengkompilasi data-data AA.Pel.Lanjutan
B. Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1. Perencanaan
(a) Mengumpulkan data-data AA. Pelaksana
(b) Merekapitulasi data-data AA.Pel.Lanjutan
2. Pengadaan
(a) Pembelian
Menyiapkan daftar usulan perbek farmasi AA.Pel.Lanjutan
(b) Non Pembelian
Menyiapkan daftar usulan perbek farmasi yg
merupakan program pemerintah AA.Pel.Lanjutan
(c) Produksi Sediaan Farmasi
(1) Non Steril
- Menyiapkan ruangan, peralatan dan bahan- bahan
utk kegiatan produksi AA.Pel.Pemula
- Menimbang dan atau mengukur bahan baku AA. Pelaksana
- Mengemas obat dan memberi etiket AA.Pel.Lanjutan
(2) Steril
- Menyiapkan ruangan, peralatan dan bahan-bahan
untuk kegiatan produksi AA.Pel.Pemula
- Menimbang dan atau mengukur bahan baku AA. Pelaksana
- Mengemas obat dan memberi etiket AA.Penyelia
3. Sterilisasi sentral
a. Menyiapkan bahan/alat AA.Pel.Pemula
b. Mengemas alat-alat AA. Pelaksana
c. Menyimpan alat-alat dan mendistribusikan AA.Pel.Pemula
4. Penerimaan
Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi AA. Pelaksana
5. Penyimpanan
Menyimpan perbekalan farmasi AA. Pelaksana
6. Pendistribusian
Mendistribusikan perbekalan farmasi AA.Pel.Pemula
7. Penghapusan
-.Mengumpulkan dan membuat daftar usulan/data-data AA. Pelaksana
- Melaksanakan penghapusan AA.Penyelia
8. Penyusunan laporan kegiatan pengelolaan perbek. farmasi
Menyusun laporan kgiatan pengelolaan perbek farmsi AA.Penyelia
C. Penyiapan Pelayanan Farmasi Klinik
1. Dispensing
a. Resep individual
- Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi resep
serta menghitung harga obat AA. Pelaksana
- Menyiapkan obat dan membuat etiket AA.Pel.Lanjutan
b. Dosis unit
- Menyiapkan kebutuhan obat utk tiapkali pemakaian AA.Pel.Lanjutan
- Membuat rincian pmkaian obat dan biayanya AA.Penyelia
c. Sediaan Nutrisi Parenteral Total
Menyiapkan komponen-komponen TPN AA.Pel.Lanjutan
d. Sediaan Intravena(IV)
Menyiapkan komponen-komponen IV AA.Penyelia
e. Sediaan Sitostatika
- Menyiapkan sediaan sitostatika AA.Penyelia
- Membuang limbah obat AA.Pel.Lanjutan
2. Penyusunan laporan kegiatan farmasi klinik
Menyusun laporan kegiatan farmasi klinik AA.Pel.Lanjutan
D. Pengabdian Masyarakat
1. Kejadian Luar Biasa (KLB)/Wabah/Bencana alam Semua jenjang
2. Kesehatan dan Keselamatan Kerja Semua jenjang
3. Program khusus Sarana Pelayanan Kesehatan Kerja Semua jenjang
E. Pelaksanaan tugas ditempat yang mempunyai resiko tinggi dan atau rawan
Melaksanakan tugas ditempat yg mempunyai resiko tinggi/konflik dan
atau rawan Semua jenjang
F. Menjadi saksi dalam pemusnahan perbekalan farmasi dan atau dokumen
Menjadi saksi dlm pemusnahan perbekalan farmasi dan atau dokumennya Semua jenjang
A. Membuat karya tulis/ilmiah dibidang kefarmasian/Kesehatan
1. Membuat karya tulis ilmiah, hasil penelitian, pengujian, survey atau
evaluasi bid. Kefarmasian/kes. yg dipublikasikan:
2. Membuat karya tulis ilmiah, hasil penelitian, pengujian, survey atau
evaluasi bid. Kefarmasian/kes. yg tidak dipublikasikan:
dengan gagasan sendiri dalam bidang Kefarmasian/kes. yang
dipublikasikan.
gagasan sendiri dalam bidang kefarmasian/kes yg tidak dipublikasikan
dalarn bentuk:
5. Tulisan ilmiah populer di bidang Kefarmasian/kes yang disebarluaskan
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
ilmiah dalam pertemuan ilmiah Semua jenjang
B. Menerjemah/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang Kefarmasian/kes
1. Menerjemahkan/menyadur dibidang Kefarmasian/kesehatan yang
2. Menerjemahkan/menyadur dibidang kefarmasian/kesehatan yang tidak
C. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk
tehnis di bidang pelayanan kefarmasian Semua jenjang
D . Menemukan dan Mengembangkan tehnologi tepat guna di
bidang kefarmasian Semua jenjang
E. Merumuskan sistem pelayanan kefarmasian

1. Merumuskan sistem pelayanan kefarmasian yg mengandung nilai-nilai
pembaharuan Semua jenjang
2. Merumuskan sistem pelayanan kefarmasian yg mengandung nilai-nilai
penyempurnaan atau perbaikan Semua jenjang
F. Melakukan penyuluhan di bidang kefarmasian/kesehatan
AA.Pel.Lanjutan
Melakukan penyuluhan di bidang kefarmasian/kesehatan
AA.Penyelia
IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS KEFARMASIAN
A. Mengajar/melatih/membimbing yang berkaitan dengan bidang
kefarmasian/kesehatan
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya dibidang Kefarmasian/kesehatan
1. Mengikuti seminar, lokakarya, simposium dan sebagainya:
C. Keanggotaan dalam Komite Farmasi dan Terapi (KFT)/kepanitiaan lainnya
D. Keanggotaan dalam organisasi Profesi Asisten Apoteker
E. Menjadi anggota Tim Penilai Angka Kredit Asisten Apoteker
1. Ketua/wakil ketua/sekertaris Semua jenjang
2. Anggota
1. Memperoleh ijazahl /gelar dibidang kesehatan
a. Sarjana Muda/Diploma II (D-II)/Diploma III (D-III) Semua jenjang
b. Strata 1 (S - 1)/Diploma IV(D-IV) Semua jenjang
c. Gelar kehormatan akademis Semua jenjang
2. Memperoleh ijazahl /gelar di luar bidang kesehatan
a. Sarjana Muda/Diploma II (D-II)/Diploma III (D-III) Semua jenjang
b. Strata 1 (S - 1)/Diploma IV(D-IV) Semua jenjang
c. Gelar kehormatan akademis Semua jenjang
G. Memperoleh piagam kehormatan/penghargaan/tanda jasa
1. Satya Lencana Karyasatya :
a. 30 (tiga Puluh) tahun Semua jenjang
Mengetahui Ende, ....................................................2013

( ) (...................................................................................)
NIP: NIP:
LAPORAN KEGIATAN BULANAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN:
NAMA:
NIP :
NO KEGIATAN Tanggal PELAKSANA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijasah
1. Dokter Gigi Semua Jenjang
B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang Kesehatan, dan
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan Penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan Pelayanan medik gigi dan mulut umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama dr. Gigi Pertama
b. Konsul Pertama dr. Gigi Muda
2. Melakukan Pelayanan Medik gigi dan mulut spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama dr. Gigi Pertama
b. Konsul Pertama dr. Gigi Muda
dr. Gigi Muda
3. Melakukan Pel. Medik gigi dan mulut spesialis Konsultan dr. gigi Madya
dr. Gigi Utama
4. Melakukan tindakan Khusus medik gigi dan mulut oleh
dokter gigi umum:
a. Tingkat Sederhana dr. Gigi Pertama
b. Tingkat Seddang dr. Gigi Muda
c. Kompleks Tingkat I dr. gigi Madya
d. Kompleks Tingkat II dr. Gigi Utama
5. Melakukan Tindakan Medik gigi dan mulut spesialistik:
dr. Gigi Pertama
a. Kompleks Tingkat I
dr. Gigi Muda
b. Kompleks Tingkat II dr. gigi Madya
c. Kompleks Tingkat III dr. Gigi Utama
dr. Gigi Muda
6. Melakukan Tind. Medik gigi dan mulut spesialistik konsultan: dr. gigi Madya
dr. Gigi Utama
7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut:
dr. Gigi Pertama
a. Tingkat Sederhana
dr. Gigi Muda
dr. gigi Madya
b. Tingkat Sedang
dr. Gigi Utama
dr. Gigi Pertama
c. Kompleks Tingkat I
dr. Gigi Muda
d. Kompleks Tingkat II dr. gigi Madya
e. Kompleks Tingkat III dr. Gigi Utama
8. Melakukan Kunjungan (Visite) pada pasien Rawat Inap
B. Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit gigi dan mulut

Melakukan Pemulihan Fungsi gigi dan mulut
dr. Gigi Pertama
a. Tingkat Sederhana
dr. Gigi Muda
dr. gigi Madya
b. Tingkat Sedang
dr. Gigi Utama
dr. Gigi Pertama
c. Kompleks Tingkat I
dr. Gigi Muda
d. Kompleks Tingkat II dr. gigi Madya
e. Kompleks Tingkat III dr. Gigi Utama
C. Peningkatan derajat Kesehatan Masyarakat dan pencegahan
Penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan Pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut dr. Gigi Pertama
dr. Gigi Muda
2. Melakukan Pengamatan epidemiologi Penyakit gigi dan mulut
a. Mengumpulkan data dr. Gigi Pertama
b. Mengolah Data dr. Gigi Muda
c. Menganalisa Data dr. gigi Madya
dr. Gigi Pertama
dr. Gigi Muda
3. Melakukan penyuluhan Kesehatan gigi dan mulut
dr. gigi Madya
dr. Gigi Utama
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan R. Inap
dr. Gigi Pertama
dr. Gigi Muda
1. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien R. Inap
dr. gigi Madya
dr. Gigi Utama
dr. Gigi Pertama
dr. Gigi Muda
2. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien R. Jalan
dr. gigi Madya
2. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien R. Jalan
dr. Gigi Utama
E. Pelayanan Kesehatan Lainnya untuk Masyarakat

dr. Gigi Pertama
dr. Gigi Muda
1. Melayani dan menerima konsultasi dari luar/keluar
dr. gigi Madya
dr. Gigi Utama
dr. Gigi Pertama
dr. Gigi Muda
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
dr. gigi Madya
dr. Gigi Utama
dr. Gigi Pertama
dr. Gigi Muda
3. Menguji Kesehatan
dr. gigi Madya
dr. Gigi Utama
dr. Gigi Pertama
dr. Gigi Muda
4. Melakukan Visum et repertum
dr. gigi Madya
dr. Gigi Utama
dr. Gigi Pertama
dr. Gigi Muda
5. Memberikan Pelayanan Saksi Ahli
dr. gigi Madya
dr. Gigi Utama
dr. Gigi Pertama
dr. Gigi Muda
6. Mengawasi Penggalian Mayat Untuk Pemeriksaan
dr. gigi Madya
dr. Gigi Utama
7. Melakukan Dental Forensik
dr. gigi Madya
a. Tanpa Pemeriksaan Laboratorium
dr. Gigi Utama
dr. Gigi Pertama
dr. Gigi Muda
b. Dengan Pemeriksaan Laboratorium
dr. gigi Madya
dr. Gigi Utama
8. Melakukan Tugas Jaga:
dr. Gigi Pertama
dr. Gigi Muda
a. Panggilan/ On call
dr. gigi Madya
dr. Gigi Utama
dr. Gigi Pertama
b. Ditempat/ di RS
dr. Gigi Muda
b. Ditempat/ di RS
dr. gigi Madya
dr. Gigi Utama
dr. Gigi Pertama

dr. Gigi Muda
c. Sepi Pasien
dr. gigi Madya
dr. Gigi Utama
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah
Penyakit Menular semua jenjang
10. Memimpin satuan Unit kerja Pelayanan Kesehatan semua jenjang
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A. Pelaksanaan Kegiatan Bantuan/partisipasi Kesehatan
1. Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana/wabah semua jenjang
2. Membantu dalam kegiatan Kesehatan (PMI, Yayasan Kanker) semua jenjang
B. Pelaksanaan tugas Lapangan di Bidang Kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah di Lapangan semua jenjang
2. Supervisi bidang Kesehatan semua jenjang
C. Pelaksanaan Penanggulangan Penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota Tim Penanggulangan Penyakit/wabah tertentu:
1. Sebagai Ketua semua jenjang
2. Sebagai Anggota semua jenjang
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan Karya Tulis Ilmiah di Bidang Kesehatan
1. membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
Survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan:
2. membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
Survei dan evaluasi di bidang kes. yang Tidak dipublikasikan:
a) Dalam bentuk buku Semua Jenjang
b) Dalam Bentuk Makalah Semua Jenjang
3. Membuat Karya Tulis/ilmiah berupa tinjauan atau ulasan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan Semua Jenjang
secara Nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Semua Jenjang
4. Membuat Karya Tulis/ilmiah berupa tinjauan atau Ulasan:
a. Dalam Bentuk Buku Semua Jenjang
b. Dalam Bentuk Makalah Semua Jenjang
5. Tulisan Ilmiah Populer di Bid. Kesehatan yg disebar luaskan Semua Jenjang
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau Semua Jenjang
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah.
B. Penerjemah/menyadur buku dan bahan lainnya di Bid. Kesehatan
1. Menerjemah/saduran dalam bidang kes. Yang dipublikasikan:
a) Dalam bentuk buku yg diterbitkan secara nasional Semua Jenjang
2. Menerjemah/saduran dalam bid. Kes yang tidak dipublikasikan:

a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan secara nasional Semua Jenjang
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat dalam penerbitan Semua Jenjang
C. Pembuatan Buku Pedoman/Petunjuk Pelaksanaan/petunjuk
Teknis di Bidang Kesehatan
Membuat Buku Pedoman/ petunjuk Pelaksanaan/petunjuk
Teknis di Bidang Kesehatan Semua Jenjang
D. Menemukan Teknologi Tepat guna di Bidang Kesehatan
V PENUNJANG TUGAS DOKTEER GIGI
A. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai Semua Jenjang
B. Mengikuti seminar/lokakarya/delegasi ilmiah dibidang kesehatan
a. Sebagai pemrasaran Semua Jenjang
b. Sebagai Pembahas/Moderator/narasumber Semua Jenjang
c. Sebagai Peserta Semua Jenjang
a. Sebagai Ketua Semua Jenjang
C. Menjadi anggota organisasi Profesi Dokter gigi sebagai:
a. Pengurusn Semua Jenjang
b. anggota Semua Jenjang
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional dokter gigi:
a. Ketua/wakil Semua Jenjang
b. anggota Semua Jenjang
bidang tugas:
2. Pasca Sarjana Semua Jenjang
F. Peroleh Piagam Penghargaan:
1. Memperoleh tanda penghargaan/tanda Jasa Satya lancana
Karya Satya:
a. 30 (tiga puluh tahun) Semua Jenjang
b. 20 (dua puluh tahun) Semua Jenjang
c. 10 (sepuluh Tahun) Semua Jenjang
2. Memperoleh Gelar kehormatan Akademis Semua Jenjang
Mengetahui Ende, ....................................................2013

( ) (...................................................................................)
NIP: NIP:

BCP Harian

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BCP Harian

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN KEPERAWATAN AHLI

a. Sebagai ketua Semua jenjang

V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

c. Calon S1/DIV Kep/Kebidanan/Kes Semua jenjang

Mengetahui Ende, ....................................................2013

a. Dalam bentuk buku Semua Jenjang

F. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana

Mengetahui Ende, ....................................................2013

3. Menyiapkan bahan materi, pelatihan gizi, makanan dan dietetik

16. melakukan pengukuran, TB, BB, umur di unit.wilayah kerja

a. Distribusi pelayanan gizi, (kapsul Yodium/pill besi, kapsul N. Pel.Lanjutan

1. Terjemahan/saduran dibidang pelayanan gizi, makanan, dan

C. Menjadi anggota organisasi Profesi dibid.gizi, makanan, dietetik

Mengetahui Ende, ....................................................2013

d. Menyempurnakan rancangan kebutuhan N. Madya

9. Menghimpun sumber daya untuk penanggulangan gizi

20. Melakukan pemeriksaan pada:

2. Memantau Penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi, makanan

2. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri

IV PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN GIZI, MAKANAN, DIETEETIK

Mengetahui Ende, ....................................................2013

4. Memelihara alat pengujian/kalibrasi TE. Pel.Lanjutan

3. Membuat karya tulis/ilmiah berupa tinjauan pustaka atau

C. Kenanggotaan dalam organisasi Profesi TE

Mengetahui Ende, ....................................................2013

KalaII Bidan Pelaksana

4. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/derah

4). Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil

F. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa satya lencana:

Mengetahui Ende, ....................................................2013

b. Patologis dengan penyakit penyerta Bidan madya

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan Semua jenjang

E. Memperoleh ijasah/gelar yg tidak sesuai bidang tugas:

Mengetahui Ende, ....................................................2013

35. Melakukan pemeriksaan secara uji kepekaan secara

17. Memelihara/mengeluarkan peralatan/bahan penunjang PLK.Penyelia

B. Menerjemah/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang Lab.Kes

Mengetahui Ende, ....................................................2013

G. Pelaksanaan Pembinaan Teknis laboratorium

a. Dalam bentuk buku Semua jenjang

Mengetahui Ende, ....................................................2013

a. Operasi kecil Pel.Pemula

2. Tugas Jaga dan siaga di Pusk. Perawatan, untuk:

3). Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil

C. Menjadi anggota komite/sub komita keperawatan

8. Melakukan pengolesan fluor pada usia > 15 tahun/masyarakat P.G.Pel.Lanjutan

12. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan asuhan

2. Terjemahan/saduran dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan

Mengetahui Ende, ....................................................2013

f. Menyajikan rancangan tingkat:

5. Menyusun Rencana operasional Tingkat

(b) Konvensional S. Pelaksana

4. Tulisan ilmiah populer di bidang Kesling yang disebarluaskan

G. Memperoleh penghargaan/tanda jasa

Mengetahui Ende, ....................................................2013

B. Melakukan pengamatan Kesehatan Lingkungan

5. 39 - 48 jam San. Muda

III PENGEMBANGAN PROFESI

2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah:

Mengetahui Ende, ....................................................2013

E. Merumuskan sistem pelayanan kefarmasian

Mengetahui Ende, ....................................................2013