Kepala Puskesmas X, dr. Andri dipanggil oleh Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten X pagi tadi karena adanya laporan dari Rumah Sakit Daerah bahwa seorang wanita usia 65 tahun, Ny Ani Sutrisna, mengalami coma selama dua minggu dan terpaksa dirawat di ICU sebuah rumah sakit daerah tersebut akibat kesalahan mendapatkan obat gliklazid 80 mg yang diberikan tiga kali sehari dari Puskesmas X.
Wanita tersebut adalah rujukan balik dari dokter spesialis THT
ke puskesmas X tersebut, yang berobat pada hari Kamis, tanggal 19 mei 2016 yang lalu. Wanita tersebut diperiksa oleh dokter Slamet yang bertugas di Puskesmas X. Sesuai dengan rujukan balik dari dokter spesialis, dr. Slamet meresepkan obat ‘prednisolone 5 mg tiga kali sehari sehubungan dengan rhinitis alergi yang diderita oleh Ny. Ani Sutrisna.
Dr. Andri segera membentuk tim RCA untuk melakukan tindak
lanjut terhadap kejadian tersebut, karena selama tiga bulan terakhir terjadi tiga kali kesalahan pemberian obat meskipun tidak berakibat fatal. Kejadian yang menimpa Ny Ani Sutrisna tersebut merupakan kejadian yang keempat.