PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN BLUTO
KEPALA DESA GINGGING
Jl. Gunung Pegak No 01
GINGGING
Kode Pos: 69466

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No. 471.1 / /435.306.118/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. BAMBANG SETYABUDI

Jabatan : PJ. Kepala Desa Gingging Kecamatan Bluto Kabupaten
Sumenep
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ………………………
Tempat,Tgl. Lahir : ………………………
Jenis Kelamin : ……………………..
Agama : ……………………..
Pekerjaan : ……………………..
Alamat : Dusun : ………….
RT / RW : ………….
Desa : Gingging
Kecamatan : Bluto
Kabupaten : Sumenep
Orang tersebut di atas benar – benar berdomisili di Dusun Beringin Desa Gingging
Kecamatan Bluto Kabupaten Sumenep.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, ……………………. 2021

PJ. Kepala Desa Gingging

Drs. BAMBANG SETYA BUDI

NIP. 19650726 199203 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN BLUTO
KEPALA DESA GILANG

SURAT KETERANGAN
No.

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Gilang Kecamatan Bluto Kabupaten Sumenep

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :
Tempat,Tgl. Lahir : Sumenep,
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat : Dusun :
RT / RW :
Desa : Gingging
Kecamatan : Bluto
Kabupaten : Sumenep
Orang tersebut di atas benar – benar penduduk Desa Gilang Kecamatan Bluto Kabupaten
Sumenep yang mempunyai biodata sesuai dengan yang sudah tercantum di atas dan orang tersebut
di atas benar-benar tidak bersekolah.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sumenep,
Kepala Desa Gilang

HAYATUN