PIMPINAN ANAK CABANG

KECAMATAN LEKSONO KABUPATEN WONOSOBO

 Sekretariat : Gedung SMK Garda Nusa RT 04 / RW 06 Desa Sojokerto Kecamatan Leksono (56365)

Wonosobo, 1 Maret 2022

Nomor : 026/PAC.X-23.05/SR/02/III/2022 Kepada

Sifat : Segera
Lampira : 1 (satu) berkas Yth. Gubernur Jawa Tengah
n : Permohonan Pencairan Dana up. Kepala Badan Kesatuan
Hal Hibah Daerah Bangsa dan Politik Provinsi Jawa
Tengah
di -
Semarang

Berdasarkan Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor

12 Tahun 2021 tentang Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah
Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2022, bersama ini kami
mengajukan permohonan pencairan Hibah Daerah dimaksud dengan
persyaratan sebagaimana terlampir :

Penyaluran dana agar ditransfer ke rekening :

Nama : GERAKAN PEMUDA ANSOR LEKSONO
Alamat : JL RAYA SUHARTO KM 12 SAWANGAN
No. Rekening : 3171021731
Nama Bank : BPD BANK JATENG
Nama Cabang : CAPEM SELOMERTO

Demikian untuk menjadikan maklum.

Mengetahui,
Ketua PAC GP Ansor Leksono

Mukhammad Nafidz

Tembusan :
1. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan Daerah dan Aset Provinsi Jawa Tengah.
 PIMPINAN ANAK CABANG
KECAMATAN LEKSONO KABUPATEN WONOSOBO
 Sekretariat : Gedung SMK Garda Nusa RT 04 / RW 06 Desa Sojokerto Kecamatan Leksono (56365)

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mukhammad Nafidz

Jabatan : KETUA.
Nama Lembaga : PIMPINAN ANAK CABANG GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN LEKSONO
Alamat Lembaga : Gedung SMK Garda Nusa RT 04 / RW 06 Desa Sojokerto
Kecamatan Leksono
Nomor Telp./HP : 085227938282

Dalam rangka pelaksanaan hibah daerah sesuai Naskah Perjanjian Hibah Daerah
Nomor 900/3893 dan Nomor PAC.X-23.05/SR/02/III/2022 Tanggal 1 Maret 2022
menyatakan bahwa saya :
a. Akan menggunakan dana sesuai dengan peruntukan yang telah ditetapkan
dalam Naskah Perjanjian Hibah Daerah ;
b. Bertanggungjawab secara formal dan material atas pelaksanaan hibah ;
c. Melaporkan penggunaan hibah sesuai ketentuan yang tertuang dalam Naskah
Perjanjian Hibah Daerah.
d. Tidak secara berturut – turut menerima dana hibah dari Pemerintah Provinsi
Jawa tengah, kecuali ditentukan lain oleh peraturan perundang – undangan.

Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas
Hibah ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang – undangan.

Wonosobo, 1 Maret 2022

Mengetahui,
Ketua PAC GP Ansor Leksono

Mukhammad Nafidz
 PIMPINAN ANAK CABANG
KECAMATAN LEKSONO KABUPATEN WONOSOBO
 Sekretariat : Gedung SMK Garda Nusa RT 04 / RW 06 Desa Sojokerto Kecamatan Leksono (56365)

KWITANSI
NO. ………

Telah diterima dari:PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

Uang sebanyak :DUA PULUH LIMA JUTA RUPIAH
Guna membayar:BANTUAN DANA HIBAH SOSIAL KEMASYARAKATAN APBD PROV JATENG
TAHUN ANGGARAN 2022 UNTUK HIBAH DUKUNGAN PENDANAAN KEGIATAN KEPADA
PIMPINAN ANAK CABANG GERAKAN PEMUDA ANSOR KECAMATAN LEKSONO

Wonosobo, Maret 2022

Rp. 25.000.000,00

....................................

\
 PIMPINAN ANAK CABANG
KECAMATAN LEKSONO KABUPATEN WONOSOBO
 Sekretariat : Gedung SMK Garda Nusa RT 04 / RW 06 Desa Sojokerto Kecamatan Leksono (56365)

Surat Keterangan Sekretariatan Kantor

PIMPINAN ANAK CABANG GP ANSOR LEKSONO
Nomor : 028/PAC.X-23.05/SR/02/III/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Pimpinan Anak Cabang Gerakan Pemuda Ansor Kecamatan Leksono dengan ini
menyatakan bahwa Kantor Sekretariat Pimpinan Anak Cabang Gerakan Pemuda
Ansor Kecamatan Leksono beralamat di :
Nama Jalan : Jl. Bangon Km. 1, S: Gedung SMK Garda Nusa RT 04 / RW 06
Desa Sojokerto Kecamatan Leksono
Desa/Kelurahan : Sojokerto
Kecamatan : Leksono
Kabupaten : Wonosobo
Provinsi : Jawa Tengah
Status : Hak Pakai

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, dan
apabila di kemudian hari ternyata ditemukan adanya ketidakbenaran, akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Wonosobo, 1 Maret 2022

Mengetahui,
Ketua PAC GP Ansor Leksono

Mukhammad Nafidz
 PIMPINAN ANAK CABANG
KECAMATAN LEKSONO KABUPATEN WONOSOBO
 Sekretariat : Gedung SMK Garda Nusa RT 04 / RW 06 Desa Sojokerto Kecamatan Leksono (56365)

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 029/PAC.X-23.05/SR/02/III/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Mukhammad Nafidz
NIK : 3307050405790003
Alamat : Sawangan rt 003/ Rw 001, Desa Sawangan, Kec. Leksono,
Kab. Wonosobo
Jabatan : KETUA

Dengan ini menyatakan bahwasannya di dalam kepengurusan Organisasi kami tidak

terjadi Konflik Internal maupun Eksternal.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya
tekanan dari pihak manapun, dan apabila dikemudian hari terbukti kami tidak
benar, maka kami bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai
Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

Wonosobo, 1 Maret 2022

Mengetahui,
Ketua PAC GP Ansor Leksono

Mukhammad Nafidz
 PIMPINAN ANAK CABANG
KECAMATAN LEKSONO KABUPATEN WONOSOBO
 Sekretariat : Gedung SMK Garda Nusa RT 04 / RW 06 Desa Sojokerto Kecamatan Leksono (56365)

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 030/PAC.X-23.05/SR/02/III/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Mukhammad Nafidz
NIK : 3307050405790003
Alamat : Sawangan rt 003/ Rw 001, Desa Sawangan, Kec. Leksono,
Kab. Wonosobo
Jabatan : KETUA

Dengan ini menyatakan bahwa obyek kegiatan yang dibiayai oleh hibah ini, tidak
duplikasi dengan Anggaran Pendapatan Belanja Negara (APBN) dan Anggaran
Pendapatan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten/Kota.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya
tekanan dari pihak manapun, dan apabila dikemudian hari terbukti kami tidak
benar, maka kami bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai
Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

Wonosobo, 1 Maret 2022

Mengetahui,
Ketua PAC GP Ansor Leksono

Mukhammad Nafidz
 PIMPINAN ANAK CABANG
KECAMATAN LEKSONO KABUPATEN WONOSOBO
 Sekretariat : Gedung SMK Garda Nusa RT 04 / RW 06 Desa Sojokerto Kecamatan Leksono (56365)

RENCANA ANGGARAN BIAYA

KEGIATAN SEMINAR DENGAN TEMA MELESTARIKAN KEARIFAN LOKAL
MELALUI PENGUATAN EMPAT PILAR KEBANGSAAN DALAM TATANAN ERA
NORMAL BARU PAC GP ANSOR KEC. LEKSONO

N SATUAN
URAIAN BELANJA JUMLAH
O VOL JENIS HARGA
1 Kesekretariatan Rp 2,200,000
a ATK dan surat-menyurat 1 paket Rp 200,000 Rp 200,000
b Seminar kit 100 paket Rp 20,000 Rp 2,000,000
2 Perlengkapan Rp 11,650,000
Rp Rp
a Sewa kursi 100 pcs
1,500 150,000
b Kaos peserta dan panitia 115 paket Rp 100,000 Rp 11,500,000
3 Konsumsi Rp 8,700,000
a Snack @7000 x 3 season 100 box Rp 21,000 Rp 2,100,000
b Makan @22.000 x 3 season 100 box Rp 66,000 Rp 6,600,000
4 Dekorasi Rp 500,000
a Cetak baner 2 pcs Rp 250,000 Rp 500,000
5 Pengganti Transport Rp 1.950,000
a Ganti transport distribusi surat 2 orang Rp 125,000 Rp 250,000
b Ganti transport panitia 5 orang Rp 100,000 Rp 500,000
Rp
c Ganti transport narasumber 3 orang Rp 400,000
1.200,000
Rp
JUMLAH
25.000,000
Terbilang : Dua Puluh Lima Juta Rupiah

Wonosobo, 1 Maret 2022

PIMPINAN ANAK CABANG GERAKAN PEMUDA ANSOR

KECAMATAN LEKSONO

Ketua Bendahara
 PIMPINAN ANAK CABANG
KECAMATAN LEKSONO KABUPATEN WONOSOBO
 Sekretariat : Gedung SMK Garda Nusa RT 04 / RW 06 Desa Sojokerto Kecamatan Leksono (56365)

MUKHAMMAD NAFIDZ AHMAD ZUHER