INFORMED CONSENT

No. Dokumen :
DAFTAR
No. Revisi : -
TILIK
Tanggal Terbit :
UPTD PUSKESMAS ARYUNI ASTUTI, SKM
RAWAT INAP
NIP. 196706231994032007
MUARADUA
TIDAK
KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1. Apakah petugas menyiapkan formulir informed consent ?
2. Apakah petugas menjelaskan tentang diagnosa penyakit dan indikasi tidakan ?
3. Apakah petugas menjelaskan tentang tindakan yang akan dilakukan ?
4. Apakah petugas menjelaskan tentang manfaat tindakan ?
5. Apakah petugas menjelaskan tentang resiko/ kemungkinan kompilkasi tindakan ?
6. Apakah petugas menjelaskan akibat jika tidak dilakukan tindakan ?
7. Apakah petugas menjelaskan informasi lainnya yang mungkin masih diperlukan ?
8. Apakah petugas mengecek pemahaman pasien/keluarga ?
9. Setelah pasien dan atau keluarga paham tentang tindakan yang akan dilakukan
dan setuju untuk melakukan tindakan, apakah petugas mengisi formulir informed
consent ?
10. Apakah petugas meminta pasien atau keluarganya untuk menandatangani formulir
informed consent dengan disertai saksi ?
11. Apakah petugas menada tangani informed consent yang sudah ditandatngani
pasien atau keluarganya dan saksi ?
12. Petugas meminta pasien atau keluarganya untuk menadatangani formulir
penolakan tindakan jika pasien atau keluarganya tidak setuju untuk dilakukan
tindakan?

CR = [ Ya / (Ya + Tidak) ] x 100% = ...............