PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MURADUA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MURADUA
JL.AK.Gani No.142 Muaradua Tlp.(0735) 590155 JL.AK.Gani No.142 Muaradua Tlp.(0735) 590155
Email :uptdpkmmuara2@gmail.com Email :uptdpkmmuara2@gmail.com

NO.RM
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ....................................................................................................
Umur / JK : ............................................................................................L / P
Alamat : ....................................................................................................
Bukti diri (KTP) : ....................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis yang dilakukan perawat atas perintah dokter terhadap diri saya / Istri /
Suami / Ayah / Anak / Ayah / Ibu / Saudara ......................................................, Saya :
Nama : ....................................................................................................
Umur / JK : ............................................................................................L / P
Alamat : ....................................................................................................
Bukti diri (KTP) : ....................................................................................................
Ruang Ranap : ....................................................................................................
Yang tujuan, sifat, dan perlunya tindakan medis tersebut diatas serta kemungkinan risiko yang
dapat ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh Dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Tindakan medis umumitu berupa pemberian infus, suntikan, penanganan luka, pengambilan
sampel darah, rontgen, EKG dan tindakan medis lain yang diperlukan.
Demikian surat pernyataan persetujuan ini, saya mengerti dan menyetujui dengan penuh
kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
NO.RM
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ....................................................................................................
Umur / JK : ............................................................................................L / P
Alamat : ....................................................................................................
Bukti diri (KTP) : ....................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis yang dilakukan perawat atas perintah dokter terhadap diri saya / Istri /
Suami / Ayah / Anak / Ayah / Ibu / Saudara ......................................................, Saya :
Nama : ....................................................................................................
Umur / JK : ............................................................................................L / P
Alamat : ....................................................................................................
Bukti diri (KTP) : ....................................................................................................
Ruang Ranap : ....................................................................................................
Yang tujuan, sifat, dan perlunya tindakan medis tersebut diatas serta kemungkinan risiko yang
dapat ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh Dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Tindakan medis umumitu berupa pemberian infus, suntikan, penanganan luka, pengambilan
sampel darah, rontgen, EKG dan tindakan medis lain yang diperlukan.
Demikian surat pernyataan persetujuan ini, saya mengerti dan menyetujui dengan penuh
kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Muaradua, 20 Muaradua, 20
Petugas Pelaksana Yang Memberi Pernyataan Petugas Pelaksana Yang Memberi Pernyataan

Saksi Saksi Saksi Saksi