RINGKASAN PULANG

(Discharge Summary) No RM : 0002038911

Nama : ACHMAD GOZALI
Tgl lahir : 13 Mei 1954 / L

Tanggal Masuk : 14 April 2022

(Admission Date) Tanggal Keluar : 20 April 2022
Ruang Rawat Terakhir : KANA (Discharge Date)
(Last Ward)
INDIKASI RAWAT INAP :
(Indication Hospitalization)

Penurunan Kesadaran
RINGKASAN RIWAYAT PENYAKIT :
(History of Disease Summary)

Sejak 10 hari SMRS, keluarga pasien mengeluhkan pasien tampak mengantuk dan sulit dibangunkan. Keluhan di dahului dengan nyeri kepala
hilang timbul yang tidak membaik dengan pemberian obat-obatan oral sejak 1 bulan yang lalu. Riwayat demam (-), kejang (-), kelemahan anggota
gerak (-), muntah (-), dan trauma (-). Karena keluhannya, pasien dibawa ke RS Mitra kasih Cibabat, dilakukan CT Scan Kepala Non Kontras
(09/04/2022), didiagnosis tumor otak dd abses serebri, dirawat selama 10 hari oleh TS Neurologi, kemudian dirujuk ke IGD Bedah Saraf di RS
Hasan Sadikin. Riwayat infeksi gigi (-), Riwayat penurunan berat badan progresif (-), riwayat benjolan pada bagian tubuh lainnya (-), Riwayat
batuk lama (-) , keringat malam (-), Riwayat benjolan di bagian lain (-). Riwayat infeksi telinga (-), pengobatan TB (-), kontak TB (-). Riwayat
promiskuitas tidak diketahui.
PEMERIKSAAN FISIK :
(Physical Findings)

Status Generalis: TD: 100/70 mmHg N: 80 x/menit R: 22 x/menit S: 36.5C Status Lokalis: At Thorax : VBS ka=ki, Rh-/-, Wh-/- Status
Neurologis: GCS 15, Kaku kuduk (-) Pupil bulat isokor ODS 3mm /3mm, RC +/+ Visus : Sulit Dinilai Funduskopi : tidak dilakukan Gerak bola
mata : Sulit Dinilai Pemeriksaan CN lainya : Sulit Dinilai Motorik : parese -/- Sensorik : Respon terhadap Nyeri (+) Refleks fisiologis: +/+ Refleks
patologis: Babinski : -/-
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
(Supporting Examination)

Klorida (Cl)=100;Kalsium Ion =4.87;Natrium (Na)=130;Kalium (K)=4.8;

TERAPI/PENGOBATAN SELAMA DI RUMAH SAKIT :
(Therapi/Treatment in Hospital)

Riwayat Pemberian Obat Selama di Rumah Sakit :

1. AMLODIPINE TAB 10MG LASA 11. SEFTRIAKSON INJ 1G LASA

2. DEKSAMETASON INJ 5MG/ML 12. URINE BAG STERIL SPMED
3. MANNITOL INF 20% 500ML BAXTER 13. XYLOCAINE GEL 2% 10G
4. METRONIDAZOL INF 500MG/100ML
5. NOVORAPID INJ FLEXPEN 100 UI/ML
6. OMEPRAZOL INJ 40MG
7. OTSU NS 0,9%INF 500ML
8. OTSU NS INF 100ML
9. OTSU SALIN 3% 500ML
10. PARASETAMOL INF 10MG/ML

REAKSI OBAT : 0

DIET :
(Diet)

biasa
HASIL KONSULTASI :
(The Result of Consultations):

-
DIAGNOSIS UTAMA :
(Primary Diagnosis)
SUPRATENTORIAL SOL AT LEFT TEMPOROPARIETAL DUE TO SUSPECT HIGH GRADE GLIOMA DD/ CEREBRAL ABSCESS + HYPONATREMIA +
ICD 10 :
HYPOALBUMINEMIA

DIAGNOSIS TAMBAHAN :
(Additional Diagnosis)

20/04/2022 e-RM.RI.02/20 Rev 05

Page 1
 RINGKASAN PULANG
(Discharge Summary) No RM : 0002038911
Nama : ACHMAD GOZALI
Tgl lahir : 13 Mei 1954 / L

TINDAKAN/PROSEDUR/OPERASI :
(Action/Procedur/Surgery)
- OBSERVASI KETAT ICD 9 :
- INJ ANTIKEJANG ICD 9 :
- INF ELEKTROLIT ICD 9 :
- URINE CATHETER ICD 9 :
- INJ ANALGETIK ICD 9 :
- NGT ICD 9 :

INSTRUKSI PERAWATAN LANJUTAN/EDUKASI :

(Continued Care Instruction/Education)

Cara Pulang : Dipulangkan

Kondisi Saat Pulang : Perbaikan

TERAPI PULANG : Ada
(Take Home Therapy)

No Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara Pemberian

1 SEFIKSIM KAPS 200MG 10 200 mg 2dd1 po
2 METRONIDAZOL TAB 500MG LASA 21 500 mg 3dd1 po
3 PARASETAMOL TAB 500MG 15 500 mg 3dd1 po
4 OMEPRAZOL KAPS 20MG 14 20mg 2dd1 po
5 DEKSAMETASON TAB 0,5MG 21 1 tab 3dd1 po

KONTROL KE : Poli Bedah Saraf

Alamat Faskes : RSHS Jl Pasteur 38
Tanggal Kontrol : 27 April 2022

APABILA DALAM KEADAAN DARURAT DAPAT MENGHUBUNGI:

Nama : IGD RSHS
No. Telp : 022-2034953
PROGNOSIS (Prognose) :
Ad. Functional : Dubia ad Bonam
Ad. Vitam : Dubia ad Bonam
Bandung, 20 April 2022
Pasien / Keluarga Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(.............................) Prof. Dr. Ahmad Faried, SpBS.,(K) PhD., FICS

20/04/2022 e-RM.RI.02/20 Rev 05

Page 2