SURAT PERNYATAAN STATUS TANAH TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .......................................................................................................

Alamat : .......................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sertifikat tanah / surat keterangan tanah atas
nama:

. Nama : .......................................................................................................

Alamat : .......................................................................................................

Kelas : .......................................................................................................

Luas : .......................................................................................................

tidak dalam sengketa dengan pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kulon Progo, .............................................

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

(......................................................)

Mengetahui:

Camat Lurah/Kepala Desa

(..........................................) (...........................................................)