Form model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SDN 02 Mempawah Timur

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Adiwijaya, Antibar
INSTANSI INDUK *) : Dinas Pendidikan, Pemuda, Olahraga dan Pariwisata Kab.Mempawah
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : BPKAD Kabupaten Mempawah
I. DATA PEGAWAI
1. Nama lengkap : RIKA PURNAWATI
2. N I P : 19770920 201001 2 008
3. Pangkat / Golongan (ruang) : Penata / III.c
4. T M T Golongan (ruang) : 1 Oktober 2018
5. Tempat / tanggal lahir : Solo, 20 September 1977
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat lengkap : Jl. Handayani 3. BTN Korpri BlokF No. 9
RT / RW : 17 / 06
Kelurahan : Tengah
Kecamatan : Mempawah Hilir
Kabupaten : Mempawah
9. TMT Capeg : 1 Januari 2010
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/PNS Kabupaten/PNS Kab.dpkinst lain (swasta)/
PNS Kab.DpkinstPrpo/PNS InstPusat/PNS Prop dpbKabupaten /
PNS Pusat dpb Kabupaten
11. Status Kepegawaian **) : Capeg /Peg Tetap / MPP/Pen UangTunggu/Peg Scorsing/Cutiluar
tanggungan Negara/Pegawai Sementara (Perusahaan Daerah)/
Pegawaibulanan/PengPegawaiNegeridp kJabatansemula
12. Digaji menurut( PP / SK ) : PP. 15 Tahun 2019 Gaji Pokok Rp. 3.272.200,-
13. Besarnya penghasilan : Rp. 4.008.000,-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional / Guru SD
15. Jumlah keluarga Tertanggung : 3 orang
16. SK Terakhir yang dimiliki : Berkala Tahun 2022
17. Masa Kerja Golongan : 10 Tahun 00 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 15 Tahun 02 Bulan
Keterangan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan apa bila keterangan ini tidak benar (palsu), Saya bersedia dituntut di
muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah
Saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak Saya.
Mengetahui / Mengesahkan : Mempawah, 7 Maret 2022
Kepala Unit Pelaksana Teknis Pegawai yang bersangkutan
SDN 02 Mempawah Timur

NASJAMIRHAN, S.Pd.SD RIKA PURNAWATI, S.Pd.SD

NIP. 19650204 198503 1 009 NIP. 19770920 201001 2 008

Catatan :
*) Instansi Induk : Adalah instansi asal dan dari mana pegawai ysb. Mendapat
Pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
** ) Coret yang tidak perlu.
- dpb : diperbatukan
- dpk : diperkerjakan
 Form model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SDN 02 Mempawah Timur

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Adiwijaya, Antibar
INSTANSI INDUK *) : Dinas Pendidikan, Pemuda, Olahraga dan Pariwisata Kab.Mempawah
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : BPKAD Kabupaten Mempawah
I. DATA PEGAWAI
1. Nama lengkap : DAHNIAR MELATI
2. N I P : 19640619 198502 2 001
3. Pangkat / Golongan (ruang) : Pembina / IV.a
4. T M T Golongan (ruang) : 1 Oktober 2008
5. Tempat / tanggal lahir : Mempawah, 10 Juni 1964
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat lengkap : Jl. BARDANNADI
RT / RW : 03 / 06
Kelurahan : Antibar
Kecamatan : Mempawah Timur
Kabupaten : Mempawah
9. TMT Capeg : 1 Februari 1985
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/PNS Kabupaten/PNS Kab.dpkinst lain (swasta)/
PNS Kab.DpkinstPrpo/PNS InstPusat/PNS Prop dpbKabupaten /
PNS Pusat dpb Kabupaten
11. Status Kepegawaian **) : Capeg /Peg Tetap / MPP/Pen UangTunggu/Peg Scorsing/Cutiluar
tanggungan Negara/Pegawai Sementara (Perusahaan Daerah)/
Pegawaibulanan/PengPegawaiNegeridp kJabatansemula
12. Digaji menurut( PP / SK ) : PP. 15 Tahun 2019 Gaji Pokok Rp. 5.000.000,-
13. Besarnya penghasilan : Rp. 5.007.600,-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional / Guru SD
15. Jumlah keluarga Tertanggung : - orang
16. SK Terakhir yang dimiliki : Berkala Tahun 2022
17. Masa Kerja Golongan : 32 Tahun 00 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 36 Tahun 01 Bulan
Keterangan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan apa bila keterangan ini tidak benar (palsu), Saya bersedia dituntut di
muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah
Saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak Saya.

Mengetahui / Mengesahkan : Mempawah, 7 Maret 2022

Kepala Unit Pelaksana Teknis Pegawai yang bersangkutan,
SDN 02 Mempawah Timur

NASJAMIRHAN, S.Pd.SD DAHNIAR MELATI, S.Pd.SD

NIP. 19650204 198503 1 009 NIP. 19640619 198502 2 001
Catatan :
*) Instansi Induk : Adalah instansi asal dan dari mana pegawai ysb. Mendapat
Pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
** ) Coret yang tidak perlu.
- dpb : diperbatukan
- dpk : diperkerjakan
 Form model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SDN 02 Mempawah Timur

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Adiwijaya, Antibar
INSTANSI INDUK *) : Dinas Pendidikan, Pemuda, Olahraga dan Pariwisata Kab.Mempawah
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : BPKAD Kabupaten Mempawah
I. DATA PEGAWAI
1. Nama lengkap : RASIMAH
2. N I P : 19670504 198807 2 004
3. Pangkat / Golongan (ruang) : Pembina / IV.a
4. T M T Golongan (ruang) : 1 Oktober 2010
5. Tempat / tanggal lahir : Mempawah, 04 Mei 1967
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat lengkap : Jl. PANGSUMA
RT / RW : 26 / 08
Kelurahan : Antibar
Kecamatan : Mempawah Timur
Kabupaten : Mempawah
9. TMT Capeg : 1 Juli 1988
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/PNS Kabupaten/PNS Kab.dpkinst lain (swasta)/
PNS Kab.DpkinstPrpo/PNS InstPusat/PNS Prop dpbKabupaten /
PNS Pusat dpb Kabupaten
11. Status Kepegawaian **) : Capeg /Peg Tetap / MPP/Pen UangTunggu/Peg Scorsing/Cutiluar
tanggungan Negara/Pegawai Sementara (Perusahaan Daerah)/
Pegawaibulanan/PengPegawaiNegeridp kJabatansemula
12. Digaji menurut( PP / SK ) : PP. 15 Tahun 2019 Gaji Pokok Rp. 4.699.300,-
13. Besarnya penghasilan : Rp. 4.733.900,-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional / Guru SD
15. Jumlah keluarga Tertanggung : - orang
16. SK Terakhir yang dimiliki : Berkala Tahun 2021
17. Masa Kerja Golongan : 28 Tahun 00 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 33 Tahun 08 Bulan
Keterangan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan apa bila keterangan ini tidak benar (palsu), Saya bersedia dituntut di
muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah
Saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak Saya.
Mengetahui / Mengesahkan : Mempawah, 7 Maret 2022
Kepala Unit Pelaksana Teknis Pegawai yang bersangkutan,
SDN 02 Mempawah Timur

NASJAMIRHAN, S.Pd.SD RASIMAH, S.Pd.SD

NIP. 19650204 198503 1 009 NIP. 19670504 198807 2 004

Catatan :
*) Instansi Induk : Adalah instansi asal dan dari mana pegawai ysb. Mendapat
Pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
** ) Coret yang tidak perlu.
- dpb : diperbatukan
- dpk : diperkerjakan
 Form model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SDN 02 Mempawah Timur

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Adiwijaya, Antibar
INSTANSI INDUK *) : Dinas Pendidikan, Pemuda, Olahraga dan Pariwisata Kab.Mempawah
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : BPKAD Kabupaten Mempawah
I. DATA PEGAWAI
1. Nama lengkap : NASJAMIRHAN
2. N I P : 19650204 198503 1 009
3. Pangkat / Golongan (ruang) : Pembina / IV.a
4. T M T Golongan (ruang) : 1 Oktober 2008
5. Tempat / tanggal lahir : Pontianak, 04 Februari 1965
6. Jenis Kelamin : Laki-laki
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat lengkap : Jl. BARDANNADI
RT / RW : 10 / 03
Kelurahan : Antibar
Kecamatan : Mempawah Timur
Kabupaten : Mempawah
9. TMT Capeg : 1 Maret 1985
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/PNS Kabupaten/PNS Kab.dpkinst lain (swasta)/
PNS Kab.DpkinstPrpo/PNS InstPusat/PNS Prop dpbKabupaten /
PNS Pusat dpb Kabupaten
11. Status Kepegawaian **) : Capeg /Peg Tetap / MPP/Pen UangTunggu/Peg Scorsing/Cutiluar
tanggungan Negara/Pegawai Sementara (Perusahaan Daerah)/
Pegawaibulanan/PengPegawaiNegeridp kJabatansemula
12. Digaji menurut( PP / SK ) : PP. 15 Tahun 2019 Gaji Pokok Rp. 5.000.000,-
13. Besarnya penghasilan : Rp. 5.818.200,-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional / Guru SD
15. Jumlah keluarga Tertanggung : 2 orang
16. SK Terakhir yang dimiliki : Berkala Tahun 2022
17. Masa Kerja Golongan : 32 Tahun 00 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 37 Tahun 00 Bulan
Keterangan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan apa bila keterangan ini tidak benar (palsu), Saya bersedia dituntut di
muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah
Saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak Saya.
Mengetahui / Mengesahkan : Mempawah, 7 Maret 2022
An. Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda, Olahraga Pegawai yang bersangkutan,
dan Pariwisata Kab.Mempawah
Kabid Pendidikan Dasar

Drs. ANIES SARPENI, M. Si NASJAMIRHAN, S.Pd.SD

NIP. 19650702 198502 1 001 NIP. 19650204 198503 1 009

Catatan :
*) Instansi Induk : Adalah instansi asal dan dari mana pegawai ysb. Mendapat
Pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
** ) Coret yang tidak perlu.
- dpb : diperbatukan
- dpk : diperkerjakan
 Form model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SDN 02 Mempawah Timur

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Adiwijaya, Antibar
INSTANSI INDUK *) : Dinas Pendidikan, Pemuda, Olahraga dan Pariwisata Kab.Mempawah
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : BPKAD Kabupaten Mempawah
I. DATA PEGAWAI
1. Nama lengkap : NURUL WAHIDAH
2. N I P : 19830522 201001 2 011
3. Pangkat / Golongan (ruang) : Penata / III.c
4. T M T Golongan (ruang) : 1 Oktober 2018
5. Tempat / tanggal lahir : Sei Kunyit Dalam, 22 Mei 1983
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat lengkap : Jl. M. Thaha
RT / RW : 29 / 01
Kelurahan : Terusan
Kecamatan : Mempawah Hilir
Kabupaten : Mempawah
9. TMT Capeg : 1 Januari 2010
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/PNS Kabupaten/PNS Kab.dpkinst lain (swasta)/
PNS Kab.DpkinstPrpo/PNS InstPusat/PNS Prop dpbKabupaten /
PNS Pusat dpb Kabupaten
11. Status Kepegawaian **) : Capeg /Peg Tetap / MPP/Pen UangTunggu/Peg Scorsing/Cutiluar
tanggungan Negara/Pegawai Sementara (Perusahaan Daerah)/
Pegawaibulanan/PengPegawaiNegeridp kJabatansemula
12. Digaji menurut( PP / SK ) : PP. 15 Tahun 2019 Gaji Pokok Rp. 3.375.300,-
13. Besarnya penghasilan : Rp. 4.115.000,-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional / Guru SD
15. Jumlah keluarga Tertanggung : 3 orang
16. SK Terakhir yang dimiliki : Berkala Tahun 2022
17. Masa Kerja Golongan : 12 Tahun 00 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 12 Tahun 02 Bulan
Keterangan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan apa bila keterangan ini tidak benar (palsu), Saya bersedia dituntut di
muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah
Saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak Saya.
Mengetahui / Mengesahkan : Mempawah, 7 Maret 2022
Kepala Unit Pelaksana Teknis Pegawai yang bersangkutan,
SDN 02 Mempawah Timur

NASJAMIRHAN, S.Pd.SD NURUL WAHIDAH I, S.Pd.I

NIP. 19650204 198503 1 009 NIP. 19830522 201001 2 011

Catatan :
*) Instansi Induk : Adalah instansi asal dan dari mana pegawai ysb. Mendapat
Pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
** ) Coret yang tidak perlu.
- dpb : diperbatukan
- dpk : diperkerjakan
 Form model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SDN 02 Mempawah Timur

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Adiwijaya, Antibar
INSTANSI INDUK *) : Dinas Pendidikan, Pemuda, Olahraga dan Pariwisata Kab.Mempawah
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : BPKAD Kabupaten Mempawah
I. DATA PEGAWAI
1. Nama lengkap : SALIMAN
2. N I P : 19670817 199807 1 002
3. Pangkat / Golongan (ruang) : Pengatur Muda Tk.I / II.b
4. T M T Golongan (ruang) : 1 Oktober 2017
5. Tempat / tanggal lahir : Mempawah, 17 Agustus 1967
6. Jenis Kelamin : Laki-laki
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat lengkap : Jl. LUBUK BATANG, SEJEGI
RT / RW : 18 / 02
Kelurahan : Sejegi
Kecamatan : Mempawah Timur
Kabupaten : Mempawah
9. TMT Capeg : 1 Juli 1998
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/PNS Kabupaten/PNS Kab.dpkinst lain (swasta)/
PNS Kab.DpkinstPrpo/PNS InstPusat/PNS Prop dpbKabupaten /
PNS Pusat dpb Kabupaten
11. Status Kepegawaian **) : Capeg /Peg Tetap / MPP/Pen UangTunggu/Peg Scorsing/Cutiluar
tanggungan Negara/Pegawai Sementara (Perusahaan Daerah)/
Pegawaibulanan/PengPegawaiNegeridp kJabatansemula
12. Digaji menurut( PP / SK ) : PP. 15 Tahun 2019 Gaji Pokok Rp. 2.830.200,-
13. Besarnya penghasilan : Rp. 3.404.000,-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional / Guru SD
15. Jumlah keluarga Tertanggung : 3 orang
16. SK Terakhir yang dimiliki : Berkala Tahun 2021
17. Masa Kerja Golongan : 19 Tahun 00 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 26 Tahun 08 Bulan
Keterangan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan apa bila keterangan ini tidak benar (palsu), Saya bersedia dituntut di
muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah
Saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak Saya.
Mengetahui / Mengesahkan : Mempawah, 7 Maret 2022
Kepala Unit Pelaksana Teknis Pegawai yang bersangkutan,
SDN 02 mempawah Timur

NASJAMIRHAN, S.Pd.SD SALIMAN

NIP. 19650204 198503 1 009 NIP. 19670817 199807 1 002

Catatan :
*) Instansi Induk : Adalah instansi asal dan dari mana pegawai ysb. Mendapat
Pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
** ) Coret yang tidak perlu.
- dpb : diperbatukan
- dpk : diperkerjakan
Catatan :
*) Instansi Induk : Adalah instansi asal dan dari mana pegawai ysb. Mendapat
Pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
** ) Coret yang tidak perlu.
- dpb : diperbatukan
- dpk : diperkerjakan