LEMBAR PELAYANAN INFORMASI OBAT

 No: ……… Tgl: ……… Waktu: ……… Metode: lisan/pertelp./tertulis
1. Identitas Penanya
 Nama: ………………………… Status: …………………
 No. Telp: ……………………
.  Data pasien
Umur: ………………… Berat: …………... kg
Jenis Kelamin: L/P
Kehamilan: Ya/Tidak ...…. minggu
Menyusui: Ya/Tidak Umur bayi: ………..
.  Pertanyaan
Uraian permohonan
..........................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Jenis permohonan
!  Identifikasi obat !  Dosis
!  Antiseptik !  Interkasi obat
!  Stabilitas !  Farmakokinetik/Farmakodinamik
!  Kontraindikasi !  Keracunan
!  Ketersediaan obat !  Penggunaan Terapetik
!  Harga obat !  Cara pemakaian
!  ESO !  Lain-lain: ………………………..
.  Jawaban
......................................................................................................................................
5.  Referensi
......................................................................................................................................
.  Penyampaian Jawaban : Segera dalam 24 jam, > 24 jam
Petugas yang menjawab: ………………………………………………
Tgl: ………………………… Waktu: …………………….
Metode Jawaban: lisan/tertulis/pertelp