SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SDN Cipeucang 02 kecamatan
cipeucang Kabupaten Bogor Provinsi Jawa Barat, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Fachry Hernando Adhiansyah

NIK : 337409140102001
Tempat / Tanggal lahir : Bekasi, 14 Januari 2002
Jenis kelmin : Laki – Laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Prum Bukit Golf arcadia 4 blok D5/17 Rt.03/028 desa
bojong nangka, kec. Gunung Putri Kab. Bogor, Jawa
Barat

Menyatakan bahwa anak tersebut diatas benar-benar mengalami kehilangan raport

tahun pelajaran 2013 / 2014

Demikian surat keterangan ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, 06 April 2022

Kepala Sekolah

Drs.
NIP.