Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Syafrianis
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Umur : 45
Alamat : jJalan denai gg drom no 4a

Merupakan Orang Tua / Wali dari

Nama : Mona Risa Putri


Fakultas / NIM : Keperawatan / 201101160
Alamat : Jalan denai gg drom no 4a

Dengan ini memberikan izin sepenuhnya kepada anak saya untuk mengikuti Masa Orientasi
Anggota (MOA) XXXVI KOMPAS-USU yang akan dilaksanakan.
Demikianlah surat ini saya perbuat dengan benar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Medan, 11 Desember 2021

Materai 6000

(Syafrianis)

Anda mungkin juga menyukai