SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ………………………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
Tahun Masuk : ……………………………………………………………...
Nomor Peserta : ………………………………………………………………
Program Studi : ……………………………………………………………….
Fakultas : ……………………………………………………………….
Universitas Katolik Widya Mandira.

Alamat : ……………………………………………………………….

Nomor Telp. : …………………………… Nomor HP: ……………………

Menyatakan bahwa saya:

1. Tidak pernah berhubungan atau tersangkut dengan kegiatan penjualan, pengedaran dan
penggunaan narkoba dan minuman keras.
2. Sanggup mentaati segala peraturan dan tata tertib yang ditetapkan oleh Universitas
Katolik Widya Mandira.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui, ………,……………2021
Orang-tua/wali Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000