RUMAH SAKIT CONDONG CATUR RUMAH SAKIT CONDONG CATUR

CEKLIST KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA UNIT RAWAT INAP LANTAI 3 CEKLIST KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA UNIT RAWAT INAP LANTAI 3
KAMAR TULIP 1 KAMAR TULIP 1

Nama Pasien : …........................... No. RM : …...................... Nama Pasien : …........................... No. RM : …......................
SPESIFIKASI KELENGKAPAN ALAT* SPESIFIKASI KELENGKAPAN ALAT*
SEBELUM PASIEN SEBELUM PASIEN
SAAT SAAT
STD MENINGGALKAN STD PASIEN MASUK MENINGGALKAN
NO NAMA ALAT PASIEN MASUK NO NAMA ALAT
JML RUANGAN JML RUANGAN
BAHAN BAHAN
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ADA ADA ADA ADA
ADA ADA ADA ADA

1 AC Besi,Plastik 1 1 AC Besi,Plastik 1
2 Bantal Dacron lapis vinil 1 2 Bantal Dacron lapis vinil 1
3 Bed Besi 1 3 Bed Besi 1
4 Bedside Cabinet Pasien Besi 1 4 Bedside Cabinet Pasien Besi 1
5 Bel Pasien Plastik 1 5 Bel Pasien Plastik 1
6 Bifet Kayu 1 6 Bifet Kayu 1
7 Extra Bed Besi,Busa 1 7 Extra Bed Besi,Busa 1
8 Jam Dinding Plastik 1 8 Jam Dinding Plastik 1
9 Jemuran Aluminium 1 9 Jemuran Aluminium 1
10 Kasur Dacron lapis vinil 1 10 Kasur Dacron lapis vinil 1
11 Keset Menyesuaikan 1 11 Keset Menyesuaikan 1
12 Kulkas Besi 1 12 Kulkas Besi 1
13 Kursi Besi 1 13 Kursi Besi 1
14 Meja Makan Mobile Besi 1 14 Meja Makan Mobile Besi 1
15 Remote AC Plastik 1 15 Remote AC Plastik 1
16 Remote TV Plastik 1 16 Remote TV Plastik 1
17 Sofa Busa 1 17 Sofa Busa 1
18 Televisi Plastik 1 18 Televisi Plastik 1
19 Tempat Sampah Infeksius Plastik 1 19 Tempat Sampah Infeksius Plastik 1
20 Tempat Sampah Non Infeksius Plastik 1 20 Tempat Sampah Non Plastik 1
21 Tiang Infus Stainless 1 21 Infeksius
Tiang Infus Stainless 1
22 Handrub Plastik 1 22 Handrub Plastik 1

Yogyakarta,…...................... Yogyakarta,…......................
Ket : Asper/Perawat Penanggung Jawab Asuhan Ket : Asper/Perawat Penanggung Jawab Asuhan
* Beri tanda centang (v) * Beri tanda centang (v)

(…....................................) (…....................................)
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

Bila terdapat sarana dan prasarana yang tidak lengkap : Bila terdapat sarana dan prasarana yang tidak lengkap :
1. Konfirmasi/tanyakan ke pasien dan keluarga 1. Konfirmasi/tanyakan ke pasien dan keluarga
2. Bila masih belum lengkap, lapor ke security. 2. Bila masih belum lengkap, lapor ke security.

NB : Mengecek ulang inventaris ruangan sebelum meninggalkan kamar rawat inap, dengan kalimat : NB : Mengecek ulang inventaris ruangan sebelum meninggalkan kamar rawat inap, dengan kalimat :
"Bapak/Ibu sesuai dengan penjelasan kami pada saat pasien masuk rawat inap, mohon ijin kami akan "Bapak/Ibu sesuai dengan penjelasan kami pada saat pasien masuk rawat inap, mohon ijin kami akan
mengecek ulang inventaris barang di ruangan sebelum bapak/Ibu meninggalkan ruangan, mohon ditunggu mengecek ulang inventaris barang di ruangan sebelum bapak/Ibu meninggalkan ruangan, mohon ditunggu
sampai kami selesai mengecek ruangan, terima kasih" sampai kami selesai mengecek ruangan, terima kasih"
 RUMAH SAKIT CONDONG CATUR RUMAH SAKIT CONDONG CATUR
CHECKLIST KELENGKAPAN SARANA & PRASARANA UNIT RAWAT INAP LANTAI 3 CHECKLIST KELENGKAPAN SARANA & PRASARANA UNIT RAWAT INAP LANTAI 3
KAMAR TULIP 2 KAMAR TULIP 2

Nama Pasien : …................................. No. RM : …...................... Nama Pasien : …................................. No. RM : …......................
SPESIFIKASI KELENGKAPAN ALAT* SPESIFIKASI KELENGKAPAN ALAT*
BAHAN SEBELUM PASIEN BAHAN SEBELUM PASIEN
SAAT SAAT
STD MENINGGALKAN STD MENINGGALKAN
NO NAMA ALAT PASIEN MASUK NO NAMA ALAT PASIEN MASUK
JML RUANGAN JML RUANGAN
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ADA ADA ADA ADA
ADA ADA ADA ADA
1 AC Besi,Plastik 1 1 AC Besi,Plastik 1
2 Bantal Dacron lapis vinil 1 2 Bantal Dacron lapis vinil 1
3 Bed Besi 1 3 Bed Besi 1
4 Bedside Cabinet Pasien Besi 1 4 Bedside Cabinet Pasien Besi 1
5 Bel Pasien Plastik 1 5 Bel Pasien Plastik 1
6 Bifet Kayu 1 6 Bifet Kayu 1
7 Extra Bed Besi,Busa 1 7 Extra Bed Besi,Busa 1
8 Jam Dinding Plastik 1 8 Jam Dinding Plastik 1
9 Jemuran Aluminium 1 9 Jemuran Aluminium 1
10 Kasur Dacron lapis vinil 1 10 Kasur Dacron lapis vinil 1
11 Keset Menyesuaikan 1 11 Keset Menyesuaikan 1
12 Kulkas Besi 1 12 Kulkas Besi 1
13 Meja Makan Mobile Besi 1 13 Meja Makan Mobile Besi 1
14 Remote AC Plastik 1 14 Remote AC Plastik 1
15 Remote TV Plastik 1 15 Remote TV Plastik 1
16 Sofa Busa 1 16 Sofa Busa 1
17 Teko Electric Stainless 1 17 Teko Electric Stainless 1
18 Televisi Plastik 1 18 Televisi Plastik 1
19 Tempat Sampah Infeksius Plastik 1 19 Tempat Sampah Infeksius Plastik 1
20 Tempat Sampah Non Infeksius Plastik 1 20 Tempat Sampah Non Infeksius Plastik 1
21 Handrub Plastik 1 21 Handrub Plastik 1

Yogyakarta, ….......................... Yogyakarta, …..........................

Keterangan : Asper/Perawat Penanggung Jawab Asuhan Keterangan : Asper/Perawat Penanggung Jawab Asuhan
* Beri tanda centang (V) * Beri tanda centang (V)

(….......................................) (….......................................)
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

Bila terdapat sarana dan prasarana yang tidak lengkap : Bila terdapat sarana dan prasarana yang tidak lengkap :
1. Konfirmasi/tanyakan ke pasien dan keluarga 1. Konfirmasi/tanyakan ke pasien dan keluarga
2. Bila masih belum lengkap, lapor ke security. 2. Bila masih belum lengkap, lapor ke security.

NB : Mengecek ulang inventaris ruangan sebelum meninggalkan kamar rawat inap, dengan kalimat : NB : Mengecek ulang inventaris ruangan sebelum meninggalkan kamar rawat inap, dengan kalimat :
"Bapak/Ibu sesuai dengan penjelasan kami pada saat pasien masuk rawat inap, mohon ijin kami akan "Bapak/Ibu sesuai dengan penjelasan kami pada saat pasien masuk rawat inap, mohon ijin kami akan mengecek
mengecek ulang inventaris barang di ruangan sebelum bapak/Ibu meninggalkan ruangan, mohon ditunggu ulang inventaris barang di ruangan sebelum bapak/Ibu meninggalkan ruangan, mohon ditunggu sampai kami selesai
sampai kami selesai mengecek ruangan, terima kasih" mengecek ruangan, terima kasih"
 RUMAH SAKIT CONDONG CATUR RUMAH SAKIT CONDONG CATUR
CHECKLIST KELENGKAPAN SARANA & PRASARANA UNIT RAWAT INAP LANTAI 3 CHECKLIST KELENGKAPAN SARANA & PRASARANA UNIT RAWAT INAP LANTAI 3
KAMAR ISOLASI KAMAR ISOLASI

Nama Pasien : …...................................... No. RM : …...................... Nama Pasien : …...................................... No. RM : …......................
SPESIFIKASI KELENGKAPAN ALAT* SPESIFIKASI KELENGKAPAN ALAT*
SEBELUM PASIEN SAAT SEBELUM PASIEN
STD SAAT MENINGGGALKAN STD PASIEN MASUK MENINGGGALKAN
NO NAMA ALAT PASIEN MASUK RUANGAN NO NAMA ALAT RUANGAN
BAHAN JML BAHAN JML
ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
ADA ADA ADA ADA
1 AC Besi,Plastik 1 1 AC Besi,Plastik 1
2 Bantal Dacron lapis vinil 1 2 Bantal Dacron lapis vinil 1
3 Bed Besi 1 3 Bed Besi 1
4 Bedside Cabinet Pasien Besi 1 4 Bedside Cabinet Pasien Besi 1
5 Bel Pasien Plastik 1 5 Bel Pasien Plastik 1
6 Jam Dinding Plastik 1 6 Jam Dinding Plastik 1
7 Jemuran Aluminium 1 7 Jemuran Aluminium 1
8 Kasur Dacron lapis vinil 1 8 Kasur Dacron lapis vinil 1
9 Keset Menyesuaikan 1 9 Keset Menyesuaikan 1
10 Kursi Besi 1 10 Kursi Besi 1
11 Sofa Busa 1 11 Sofa Busa 1
12 Televisi Plastik 1 12 Televisi Plastik 1
13 Tempat Sampah Infeksius Plastik 1 13 Tempat Sampah Infeksius Plastik 1
14 Tempat Sampah Non Infeksius Plastik 1 14 Tempat Sampah Non Infeksius Plastik 1
15 Tiang Infus Stainless 1 15 Tiang Infus Stainless 1
16 Kulkas Besi 1 16 Kulkas Besi 1
17 Handrub Plastik 1 17 Handrub Plastik 1

Yogyakarta,…...................... Yogyakarta,…......................
Keterangan : Asper/Perawat Penanggung Jawab Asuhan Keterangan : Asper/Perawat Penanggung Jawab Asuhan
* Beri tanda centang (V) * Beri tanda centang (V)

(…....................................) (…....................................)
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

Bila terdapat sarana dan prasarana yang tidak lengkap : Bila terdapat sarana dan prasarana yang tidak lengkap :
1. Konfirmasi/tanyakan ke pasien dan keluarga 1. Konfirmasi/tanyakan ke pasien dan keluarga
2. Bila masih belum lengkap, lapor ke security. 2. Bila masih belum lengkap, lapor ke security.

NB : Mengecek ulang inventaris ruangan sebelum meninggalkan kamar rawat inap, dengan kalimat : NB : Mengecek ulang inventaris ruangan sebelum meninggalkan kamar rawat inap, dengan kalimat :
"Bapak/Ibu sesuai dengan penjelasan kami pada saat pasien masuk rawat inap, mohon ijin kami akan "Bapak/Ibu sesuai dengan penjelasan kami pada saat pasien masuk rawat inap, mohon ijin kami akan mengecek
mengecek ulang inventaris barang di ruangan sebelum bapak/Ibu meninggalkan ruangan, mohon ditunggu ulang inventaris barang di ruangan sebelum bapak/Ibu meninggalkan ruangan, mohon ditunggu sampai kami
sampai kami selesai mengecek ruangan, terima kasih" selesai mengecek ruangan, terima kasih"
 RUMAH SAKIT CONDONG CATUR RUMAH SAKIT CONDONG CATUR
CHECKLIST KELENGKAPAN SARANA & PRASARANA UNIT RAWAT INAP LANTAI 3 CHECKLIST KELENGKAPAN SARANA & PRASARANA UNIT RAWAT INAP LANTAI 3
KAMAR CEMPAKA 2 KAMAR CEMPAKA 2

Nama Pasien : …................................. No. RM : …...................... Nama Pasien : …................................. No. RM : …......................
Nama Bed : …................................ Nama Bed : …................................
SPESIFIKASI KELENGKAPAN ALAT* SPESIFIKASI KELENGKAPAN ALAT*

SAAT SEBELUM PASIEN SAAT SEBELUM PASIEN

PASIEN MASUK MENINGGALKAN PASIEN MASUK MENINGGALKAN
STD RUANGAN STD RUANGAN
NO NAMA ALAT NO NAMA ALAT
BAHAN JML BAHAN JML
ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
ADA ADA ADA ADA

1 AC Besi,Plastik 1 1 AC Besi,Plastik 1
2 Bantal Dacron lapis vinil 2 2 Bantal Dacron lapis vinil 2
3 Bed Besi 2 3 Bed Besi 2
4 Bedside Cabinet Pasien Besi 2 4 Bedside Cabinet Pasien Besi 2
5 Bel Pasien Plastik 2 5 Bel Pasien Plastik 2
6 Jemuran Aluminium 1 6 Jemuran Aluminium 1
7 Kasur Dacron lapis vinil 2 7 Kasur Dacron lapis vinil 2
8 Keset Menyesuaikan 1 8 Keset Menyesuaikan 1
9 Kursi Besi 2 9 Kursi Besi 2
10 Televisi Plastik 1 10 Televisi Plastik 1
11 Tempat Sampah Infeksius Plastik 1 11 Tempat Sampah Infeksius Plastik 1
12 Tempat Sampah Non Infeksius Plastik 1 12 Tempat Sampah Non Plastik 1
13 Tiang Infus Stainless 2 13 Infeksius
Tiang Infus Stainless 2
14 Handrub Plastik 1 14 Handrub Plastik 1

Yogyakarta,…...................... Yogyakarta,…......................
Keterangan : Asper/Perawat Penanggung Jawab Asuhan Keterangan : Asper/Perawat Penanggung Jawab Asuhan
* Beri tanda centang (V) * Beri tanda centang (V)

(…....................................) (…....................................)
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

Bila terdapat sarana dan prasarana yang tidak lengkap : Bila terdapat sarana dan prasarana yang tidak lengkap :
1. Konfirmasi/tanyakan ke pasien dan keluarga 1. Konfirmasi/tanyakan ke pasien dan keluarga
2. Bila masih belum lengkap, lapor ke security. 2. Bila masih belum lengkap, lapor ke security.

NB : Mengecek ulang inventaris ruangan sebelum meninggalkan kamar rawat inap, dengan kalimat : NB : Mengecek ulang inventaris ruangan sebelum meninggalkan kamar rawat inap, dengan kalimat :
"Bapak/Ibu sesuai dengan penjelasan kami pada saat pasien masuk rawat inap, mohon ijin kami akan "Bapak/Ibu sesuai dengan penjelasan kami pada saat pasien masuk rawat inap, mohon ijin kami akan
mengecek ulang inventaris barang di ruangan sebelum bapak/Ibu meninggalkan ruangan, mohon ditunggu mengecek ulang inventaris barang di ruangan sebelum bapak/Ibu meninggalkan ruangan, mohon
sampai kami selesai mengecek ruangan, terima kasih" ditunggu sampai kami selesai mengecek ruangan, terima kasih"
 RUMAH SAKIT CONDONG CATUR RUMAH SAKIT CONDONG CATUR
CHECKLIST KELENGKAPAN SARANA & PRASARANA UNIT RAWAT INAP LANTAI 3 CHECKLIST KELENGKAPAN SARANA & PRASARANA UNIT RAWAT INAP LANTAI 3
KAMAR CEMPAKA 3 KAMAR CEMPAKA 3

Nama Pasien : …................................ No. RM : …...................... Nama Pasien : …................................ No. RM : …......................
Nama Bed : …................................ Nama Bed : …................................
SPESIFIKASI KELENGKAPAN ALAT* SPESIFIKASI KELENGKAPAN ALAT*

SAAT SEBELUM PASIEN SAAT SEBELUM PASIEN

STD PASIEN MASUK MENINGGALKAN STD PASIEN MASUK MENINGGALKAN
NO NAMA ALAT RUANGAN NO NAMA ALAT RUANGAN
BAHAN JML BAHAN JML
ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
ADA ADA ADA ADA

1 AC Besi,Plastik 1 1 AC Besi,Plastik 1
2 Bantal Dacron lapis vinil 2 2 Bantal Dacron lapis vinil 2
3 Bed Besi 2 3 Bed Besi 2
4 Bedside Cabinet Pasien Besi 2 4 Bedside Cabinet Pasien Besi 2
5 Bel Pasien Plastik 2 5 Bel Pasien Plastik 2
6 Jemuran Aluminium 1 6 Jemuran Aluminium 1
7 Kasur Dacron lapis vinil 2 7 Kasur Dacron lapis vinil 2
8 Keset Menyesuaikan 1 8 Keset Menyesuaikan 1
9 Kursi Besi 1 9 Kursi Besi 1
10 Televisi Plastik 1 10 Televisi Plastik 1
11 Tempat Sampah Infeksius Plastik 1 11 Tempat Sampah Infeksius Plastik 1
12 Tempat Sampah Non Infeksius Plastik 1 12 Tempat Sampah Non Infeksius Plastik 1
13 Tiang Infus Stainless 2 13 Tiang Infus Stainless 2
14 Handrub Plastik 1 14 Handrub Plastik 1

Keterangan : Yogyakarta, ….................. Keterangan : Yogyakarta, …..................

* Beri tanda centang (V) Asper/Perawat Penanggung Jawab Asuhan * Beri tanda centang (V) Asper/Perawat Penanggung Jawab Asuhan

(…....................................) (…....................................)
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

Bila terdapat sarana dan prasarana yang tidak lengkap : Bila terdapat sarana dan prasarana yang tidak lengkap :
1. Konfirmasi/tanyakan ke pasien dan keluarga 1. Konfirmasi/tanyakan ke pasien dan keluarga
2. Bila masih belum lengkap, lapor ke security. 2. Bila masih belum lengkap, lapor ke security.

NB : Mengecek ulang inventaris ruangan sebelum meninggalkan kamar rawat inap, dengan kalimat : NB : Mengecek ulang inventaris ruangan sebelum meninggalkan kamar rawat inap, dengan kalimat :
"Bapak/Ibu sesuai dengan penjelasan kami pada saat pasien masuk rawat inap, mohon ijin kami akan "Bapak/Ibu sesuai dengan penjelasan kami pada saat pasien masuk rawat inap, mohon ijin kami akan
mengecek ulang inventaris barang di ruangan sebelum bapak/Ibu meninggalkan ruangan, mohon ditunggu mengecek ulang inventaris barang di ruangan sebelum bapak/Ibu meninggalkan ruangan, mohon ditunggu
sampai kami selesai mengecek ruangan, terima kasih" sampai kami selesai mengecek ruangan, terima kasih"
 RUMAH SAKIT CONDONG CATUR RUMAH SAKIT CONDONG CATUR
CHECKLIST KELENGKAPAN UNIT RAWAT INAP LANTAI 3 CHECKLIST KELENGKAPAN UNIT RAWAT INAP LANTAI 3
KAMAR CEMPAKA 4 KAMAR CEMPAKA 4

Nama Pasien : …................................... No. RM : …...................... Nama Pasien : …................................... No. RM : …......................
Nama Bed : …................................. Nama Bed : ….................................
SPESIFIKASI KELENGKAPAN ALAT* SPESIFIKASI KELENGKAPAN ALAT*
SAAT SEBELUM PASIEN SAAT SEBELUM PASIEN
PASIEN MASUK MENINGGALKAN PASIEN MASUK MENINGGALKAN
STD RUANGAN STD RUANGAN
NO NAMA ALAT NO NAMA ALAT
BAHAN JML BAHAN JML
ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
ADA ADA ADA ADA

1 AC Besi,Plastik 1 1 AC Besi,Plastik 1
2 Bantal Dacron lapis vinil 2 2 Bantal Dacron lapis vinil 2
3 Bed Besi 2 3 Bed Besi 2
4 Bedside Cabinet Pasien Besi 2 4 Bedside Cabinet Pasien Besi 2
5 Bel Pasien Plastik 2 5 Bel Pasien Plastik 2
6 Jam Dinding Plastik 1 6 Jam Dinding Plastik 1
7 Jemuran Aluminium 1 7 Jemuran Aluminium 1
8 Kasur Dacron lapis vinil 2 8 Kasur Dacron lapis vinil 2
9 Keset Menyesuaikan 1 9 Keset Menyesuaikan 1
10 Kursi Besi 2 10 Kursi Besi 2
11 Televisi Plastik 1 11 Televisi Plastik 1
12 Tempat Sampah Infeksius Plastik 1 12 Tempat Sampah Infeksius Plastik 1
13 Tempat Sampah Non Infeksius Plastik 1 13 Tempat Sampah Non Infeksius Plastik 1
14 Tiang Infus Stainless 1 14 Tiang Infus Stainless 1
15 Handrub Plastik 1 15 Handrub Plastik 1

Keterangan : Yogyakarta, ….................. Keterangan : Yogyakarta, …..................

* Beri tanda centang (V) Asper/Perawat Penanggung Jawab Asuhan * Beri tanda centang (V) Asper/Perawat Penanggung Jawab Asuhan

(…....................................) (…....................................)
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

Bila terdapat sarana dan prasarana yang tidak lengkap : Bila terdapat sarana dan prasarana yang tidak lengkap :
1. Konfirmasi/tanyakan ke pasien dan keluarga 1. Konfirmasi/tanyakan ke pasien dan keluarga
2. Bila masih belum lengkap, lapor ke security. 2. Bila masih belum lengkap, lapor ke security.

NB : Mengecek ulang inventaris ruangan sebelum meninggalkan kamar rawat inap, dengan kalimat : NB : Mengecek ulang inventaris ruangan sebelum meninggalkan kamar rawat inap, dengan kalimat :
"Bapak/Ibu sesuai dengan penjelasan kami pada saat pasien masuk rawat inap, mohon ijin kami akan "Bapak/Ibu sesuai dengan penjelasan kami pada saat pasien masuk rawat inap, mohon ijin kami akan
mengecek ulang inventaris barang di ruangan sebelum bapak/Ibu meninggalkan ruangan, mohon ditunggu mengecek ulang inventaris barang di ruangan sebelum bapak/Ibu meninggalkan ruangan, mohon ditunggu
sampai kami selesai mengecek ruangan, terima kasih" sampai kami selesai mengecek ruangan, terima kasih"
 RUMAH SAKIT CONDONG CATUR RUMAH SAKIT CONDONG CATUR
CHECKLIST KELENGKAPAN SARANA & PRASARANA UNIT RAWAT INAP LANTAI 3 CHECKLIST KELENGKAPAN SARANA & PRASARANA UNIT RAWAT INAP LANTAI 3
KAMAR TERATAI KAMAR TERATAI

Nama Pasien : …..................................... No. RM : …...................... Nama Pasien : …..................................... No. RM : …......................
Nama Bed : …..................................... Nama Bed : ….....................................
SPESIFIKASI KELENGKAPAN ALAT * SPESIFIKASI KELENGKAPAN ALAT *

SAAT SEBELUM PASIEN SAAT SEBELUM PASIEN

STD PASIEN MASUK MENINGGALKAN STD PASIEN MASUK MENINGGALKAN
NO NAMA ALAT NO NAMA ALAT
JML RUANGAN JML RUANGAN
BAHAN BAHAN
ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
ADA ADA ADA ADA
1 AC Besi,Plastik 1 1 AC Besi,Plastik 1
2 Bantal Dacron lapis vinil 3 2 Bantal Dacron lapis vinil 3
3 Bed Besi 3 3 Bed Besi 3
4 Bedside Cabinet Pasien Besi 3 4 Bedside Cabinet Pasien Besi 3
5 Bel Pasien Plastik 3 5 Bel Pasien Plastik 3
6 Jemuran Aluminium 1 6 Jemuran Aluminium 1
7 Kasur Dacron lapis vinil 3 7 Kasur Dacron lapis vinil 3
8 Keset Menyesuaikan 1 8 Keset Menyesuaikan 1
9 Kursi Besi 1 9 Kursi Besi 1
10 Jam dinding Plastik 1 10 Jam dinding Plastik 1
11 Tempat Sampah Infeksius Plastik 1 11 Tempat Sampah Infeksius Plastik 1
12 Tempat Sampah Non Infeksius Plastik 1 12 Tempat Sampah Non Infeksius Plastik 1
13 Tiang Infus Stainless 2 13 Tiang Infus Stainless 2
14 Handrub Plastik 1 14 Handrub Plastik 1

Keterangan : Yogyakarta, ….................. Keterangan : Yogyakarta, …..................

* Beri tanda centang (V) Asper/Perawat Penanggung Jawab Asuhan * Beri tanda centang (V) Asper/Perawat Penanggung Jawab Asuhan

(…....................................) (…....................................)
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

Bila terdapat sarana dan prasarana yang tidak lengkap : Bila terdapat sarana dan prasarana yang tidak lengkap :
1. Konfirmasi/tanyakan ke pasien dan keluarga 1. Konfirmasi/tanyakan ke pasien dan keluarga
2. Bila masih belum lengkap, lapor ke security. 2. Bila masih belum lengkap, lapor ke security.

NB : Mengecek ulang inventaris ruangan sebelum meninggalkan kamar rawat inap, dengan kalimat : NB : Mengecek ulang inventaris ruangan sebelum meninggalkan kamar rawat inap, dengan kalimat :
"Bapak/Ibu sesuai dengan penjelasan kami pada saat pasien masuk rawat inap, mohon ijin kami akan mengecek "Bapak/Ibu sesuai dengan penjelasan kami pada saat pasien masuk rawat inap, mohon ijin kami akan mengecek
ulang inventaris barang di ruangan sebelum bapak/Ibu meninggalkan ruangan, mohon ditunggu sampai kami ulang inventaris barang di ruangan sebelum bapak/Ibu meninggalkan ruangan, mohon ditunggu sampai kami
selesai mengecek ruangan, terima kasih" selesai mengecek ruangan, terima kasih"
 RUMAH SAKIT CONDONG CATUR RUMAH SAKIT CONDONG CATUR
CHECKLIST KELENGKAPAN SARANA & PRASARANA UNIT RAWAT INAP LANTAI 3 CHECKLIST KELENGKAPAN SARANA & PRASARANA UNIT RAWAT INAP LANTAI 3
KAMAR HIGH CARE UNIT (HCU) KAMAR HIGH CARE UNIT (HCU)

Nama Pasien : …..................................... No. RM : …...................... Nama Pasien : …..................................... No. RM : …......................
SPESIFIKASI KELENGKAPAN ALAT* SPESIFIKASI KELENGKAPAN ALAT*
SEBELUM PASIEN SEBELUM PASIEN
SAAT SAAT
STD MENINGGALKAN STD MENINGGALKAN
NO NAMA ALAT PASIEN MASUK NO NAMA ALAT PASIEN MASUK
JML RUANGAN JML RUANGAN
BAHAN BAHAN
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ADA ADA ADA ADA
ADA ADA ADA ADA
1 AC Besi,Plastik 2 1 AC Besi,Plastik 2
2 Bantal Dacron lapis vinil 1 2 Bantal Dacron lapis vinil 1
3 Bed dewasa Besi 1 3 Bed dewasa Besi 1
4 Bed anak Besi 1 4 Bed anak Besi 1
5 Bedside Cabinet Pasien Besi 1 5 Bedside Cabinet Pasien Besi 1
6 Bel Pasien Plastik 2 6 Bel Pasien Plastik 2
7 Jemuran Aluminium 1 7 Jemuran Aluminium 1
8 Kasur dewasa Dacron lapis vinil 1 8 Kasur dewasa Dacron lapis vinil 1
9 Kasur anak Dacron lapis vinil 1 9 Kasur anak Dacron lapis vinil 1
10 Keset Menyesuaikan 1 10 Keset Menyesuaikan 1
11 Kursi Besi 2 11 Kursi Besi 2
12 Meja Makan Mobile Besi 1 12 Meja Makan Mobile Besi 1
13 Televisi Plastik 1 13 Televisi Plastik 1
14 Tempat Sampah Infeksius Plastik 1 14 Tempat Sampah Infeksius Plastik 1
15 Tempat Sampah Non Infeksius Plastik 1 15 Tempat Sampah Non Infeksius Plastik 1
16 Tiang Infus Stainless 1 16 Tiang Infus Stainless 1
17 Handrub Plastik 1 17 Handrub Plastik 1

Keterangan : Yogyakarta, ….................. Keterangan : Yogyakarta, …..................

* Beri tanda centang (V) Asper/Perawat Penanggung Jawab Asuhan * Beri tanda centang (V) Asper/Perawat Penanggung Jawab Asuhan

(…....................................) (…....................................)
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

Bila terdapat sarana dan prasarana yang tidak lengkap : Bila terdapat sarana dan prasarana yang tidak lengkap :
1. Konfirmasi/tanyakan ke pasien dan keluarga 1. Konfirmasi/tanyakan ke pasien dan keluarga
2. Bila masih belum lengkap, lapor ke security. 2. Bila masih belum lengkap, lapor ke security.

NB : Mengecek ulang inventaris ruangan sebelum meninggalkan kamar rawat inap, dengan kalimat : NB : Mengecek ulang inventaris ruangan sebelum meninggalkan kamar rawat inap, dengan kalimat :
"Bapak/Ibu sesuai dengan penjelasan kami pada saat pasien masuk rawat inap, mohon ijin kami akan "Bapak/Ibu sesuai dengan penjelasan kami pada saat pasien masuk rawat inap, mohon ijin kami akan
mengecek ulang inventaris barang di ruangan sebelum bapak/Ibu meninggalkan ruangan, mohon ditunggu mengecek ulang inventaris barang di ruangan sebelum bapak/Ibu meninggalkan ruangan, mohon ditunggu
sampai kami selesai mengecek ruangan, terima kasih" sampai kami selesai mengecek ruangan, terima kasih"
 RUMAH SAKIT CONDONG CATUR RUMAH SAKIT CONDONG CATUR
CHECKLIST KELENGKAPAN UNIT RAWAT INAP LANTAI 3 CHECKLIST KELENGKAPAN UNIT RAWAT INAP LANTAI 3
KAMAR FLAMBOYAN 1 KAMAR FLAMBOYAN 1

Nama Pasien : …........................................... No. RM : …...................... Nama Pasien : …........................................... No. RM : …......................
Nama Bed : …........................................... Nama Bed : …...........................................
SPESIFIKASI KELENGKAPAN ALAT* SPESIFIKASI KELENGKAPAN ALAT*
SEBELUM PASIEN SEBELUM PASIEN
SAAT SAAT
STD MENINGGALKAN STD MENINGGALKAN
NO NAMA ALAT PASIEN MASUK NO NAMA ALAT PASIEN MASUK
JML RUANGAN JML RUANGAN
BAHAN BAHAN
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ADA ADA ADA ADA
ADA ADA ADA ADA
1 AC Besi,Plastik 2 1 AC Besi,Plastik 2
2 Bantal Dacron lapis vinil 4 2 Bantal Dacron lapis vinil 4
3 Bed Besi 4 3 Bed Besi 4
4 Bedside Cabinet Pasien Besi 4 4 Bedside Cabinet Pasien Besi 4
5 Bel Pasien Plastik 4 5 Bel Pasien Plastik 4
6 Jam Dinding Plastik 1 6 Jam Dinding Plastik 1
7 Jemuran Aluminium 2 7 Jemuran Aluminium 2
8 Kasur Dacron lapis vinil 4 8 Kasur Dacron lapis vinil 4
10 Keset Menyesuaikan 1 10 Keset Menyesuaikan 1
11 Kursi Besi 3 11 Kursi Besi 3
12 Tempat Sampah Infeksius Plastik 1 12 Tempat Sampah Infeksius Plastik 1
13 Tempat Sampah Non Infeksius Plastik 1 13 Tempat Sampah Non Infeksius Plastik 1
14 Tiang Infus Stainless 2 14 Tiang Infus Stainless 2
15 Handrub Plastik 1 15 Handrub Plastik 1

Keterangan : Yogyakarta, ….................. Keterangan : Yogyakarta, …..................

* Beri tanda centang (V) Asper/ Perawat Penanggung Jawab Asuhan * Beri tanda centang (V) Asper/ Perawat Penanggung Jawab Asuhan

(…....................................) (…....................................)
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

Bila terdapat sarana dan prasarana yang tidak lengkap : Bila terdapat sarana dan prasarana yang tidak lengkap :
1. Konfirmasi/tanyakan ke pasien dan keluarga 1. Konfirmasi/tanyakan ke pasien dan keluarga
2. Bila masih belum lengkap, lapor ke security. 2. Bila masih belum lengkap, lapor ke security.

NB : Mengecek ulang inventaris ruangan sebelum meninggalkan kamar rawat inap, dengan kalimat : NB : Mengecek ulang inventaris ruangan sebelum meninggalkan kamar rawat inap, dengan kalimat :
"Bapak/Ibu sesuai dengan penjelasan kami pada saat pasien masuk rawat inap, mohon ijin kami akan "Bapak/Ibu sesuai dengan penjelasan kami pada saat pasien masuk rawat inap, mohon ijin kami akan
mengecek ulang inventaris barang di ruangan sebelum bapak/Ibu meninggalkan ruangan, mohon ditunggu mengecek ulang inventaris barang di ruangan sebelum bapak/Ibu meninggalkan ruangan, mohon ditunggu
sampai kami selesai mengecek ruangan, terima kasih" sampai kami selesai mengecek ruangan, terima kasih"
 RUMAH SAKIT CONDONG CATUR RUMAH SAKIT CONDONG CATUR
CHECKLIST KELENGKAPAN SARANA & PRASARANA UNIT RAWAT INAP LANTAI 3 CHECKLIST KELENGKAPAN SARANA & PRASARANA UNIT RAWAT INAP LANTAI 3
KAMAR FLAMBOYAN 2 KAMAR FLAMBOYAN 2

Nama Pasien : …................................ No. RM : …...................... Nama Pasien : …................................ No. RM : …......................
Nama Bed : ….................................. Nama Bed : …..................................
SPESIFIKASI KELENGKAPAN ALAT* SPESIFIKASI KELENGKAPAN ALAT*
SEBELUM PASIEN SEBELUM PASIEN
SAAT SAAT
STD MENINGGALKAN STD MENINGGALKAN
NO NAMA ALAT PASIEN MASUK NO NAMA ALAT PASIEN MASUK
JML RUANGAN JML RUANGAN
BAHAN BAHAN
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ADA ADA ADA ADA
ADA ADA ADA ADA
1 AC Besi,Plastik 2 1 AC Besi,Plastik 2
2 Bantal Dacron lapis vinil 4 2 Bantal Dacron lapis vinil 4
3 Bed Besi 4 3 Bed Besi 4
4 Bedside Cabinet Pasien Besi 4 4 Bedside Cabinet Pasien Besi 4
5 Bel Pasien Plastik 4 5 Bel Pasien Plastik 4
6 Jam Dinding Plastik 1 6 Jam Dinding Plastik 1
7 Jemuran Aluminium 2 7 Jemuran Aluminium 2
8 Kasur Dacron lapis vinil 4 8 Kasur Dacron lapis vinil 4
9 Keset Menyesuaikan 1 9 Keset Menyesuaikan 1
10 Kursi Besi 2 10 Kursi Besi 2
11 Tempat Sampah Infeksius Plastik 1 11 Tempat Sampah Infeksius Plastik 1
12 Tempat Sampah Non Infeksius Plastik 1 12 Tempat Sampah Non Infeksius Plastik 1
13 Tiang Infus Stainless 2 13 Tiang Infus Stainless 2
14 Handrub Plastik 1 14 Handrub Plastik 1

Keterangan : Yogyakarta, ….................. Keterangan : Yogyakarta, …..................

* Beri tanda centang (V) Asper/Perawat Penanggung Jawab Asuhan * Beri tanda centang (V) Asper/Perawat Penanggung Jawab Asuhan

(…....................................) (…....................................)
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

Bila terdapat sarana dan prasarana yang tidak lengkap : Bila terdapat sarana dan prasarana yang tidak lengkap :
1. Konfirmasi/tanyakan ke pasien dan keluarga 1. Konfirmasi/tanyakan ke pasien dan keluarga
2. Bila masih belum lengkap, lapor ke security. 2. Bila masih belum lengkap, lapor ke security.

NB : Mengecek ulang inventaris ruangan sebelum meninggalkan kamar rawat inap, dengan kalimat : NB : Mengecek ulang inventaris ruangan sebelum meninggalkan kamar rawat inap, dengan kalimat :
"Bapak/Ibu sesuai dengan penjelasan kami pada saat pasien masuk rawat inap, mohon ijin kami akan "Bapak/Ibu sesuai dengan penjelasan kami pada saat pasien masuk rawat inap, mohon ijin kami akan mengecek
mengecek ulang inventaris barang di ruangan sebelum bapak/Ibu meninggalkan ruangan, mohon ditunggu ulang inventaris barang di ruangan sebelum bapak/Ibu meninggalkan ruangan, mohon ditunggu sampai kami
sampai kami selesai mengecek ruangan, terima kasih" selesai mengecek ruangan, terima kasih"
 RUMAH SAKIT CONDONG CATUR RUMAH SAKIT CONDONG CATUR
CHECKLIST PERLENGKAPAN SARANA & PRASARANA UNIT RAWAT INAP LANTAI 3 CHECKLIST PERLENGKAPAN SARANA & PRASARANA UNIT RAWAT INAP LANTAI 3
KAMAR LILY KAMAR LILY

Nama Pasien : …............................. No. RM : …...................... Nama Pasien : …............................. No. RM : …......................
Nama Bed : …............................. Nama Bed : ….............................
SPESIFIKASI KELENGKAPAN ALAT* SPESIFIKASI KELENGKAPAN ALAT*
SEBELUM PASIEN SEBELUM PASIEN
SAAT SAAT
STD MENINGGALKAN STD MENINGGALKAN
NO NAMA ALAT PASIEN MASUK NO NAMA ALAT PASIEN MASUK
JML RUANGAN JML RUANGAN
BAHAN BAHAN
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ADA ADA ADA ADA
ADA ADA ADA ADA

1 AC Besi,Plastik 2 1 AC Besi,Plastik 2
2 Bantal Dacron lapis vinil 4 2 Bantal Dacron lapis vinil 4
3 Bed Besi 4 3 Bed Besi 4
5 Bedside Cabinet Pasien Besi 4 5 Bedside Cabinet Pasien Besi 4
6 Bel Pasien Plastik 4 6 Bel Pasien Plastik 4
7 Jam Dinding Plastik 1 7 Jam Dinding Plastik 1
8 Jemuran Aluminium 2 8 Jemuran Aluminium 2
9 Kasur Dacron lapis vinil 4 9 Kasur Dacron lapis vinil 4
11 Keset Menyesuaikan 1 11 Keset Menyesuaikan 1
12 Kursi Besi 4 12 Kursi Besi 4
13 Tempat Sampah Infeksius Plastik 1 13 Tempat Sampah Infeksius Plastik 1
14 Tempat Sampah Non Infeksius Plastik 1 14 Tempat Sampah Non Infeksius Plastik 1
15 Tiang Infus Stainless 4 15 Tiang Infus Stainless 4
16 Handrub Plastik 1 16 Handrub Plastik 1

Keterangan : Yogyakarta, ….................. Keterangan : Yogyakarta, …..................

* Beri tanda centang (V) Asper/Perawat Penanggung Jawab Asuhan * Beri tanda centang (V) Asper/Perawat Penanggung Jawab Asuhan

(…....................................) (…....................................)
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

Bila terdapat sarana dan prasarana yang tidak lengkap : Bila terdapat sarana dan prasarana yang tidak lengkap :
1. Konfirmasi/tanyakan ke pasien dan keluarga 1. Konfirmasi/tanyakan ke pasien dan keluarga
2. Bila masih belum lengkap, lapor ke security. 2. Bila masih belum lengkap, lapor ke security.

NB : Mengecek ulang inventaris ruangan sebelum meninggalkan kamar rawat inap, dengan kalimat : NB : Mengecek ulang inventaris ruangan sebelum meninggalkan kamar rawat inap, dengan kalimat :
"Bapak/Ibu sesuai dengan penjelasan kami pada saat pasien masuk rawat inap, mohon ijin kami akan "Bapak/Ibu sesuai dengan penjelasan kami pada saat pasien masuk rawat inap, mohon ijin kami akan
mengecek ulang inventaris barang di ruangan sebelum bapak/Ibu meninggalkan ruangan, mohon ditunggu mengecek ulang inventaris barang di ruangan sebelum bapak/Ibu meninggalkan ruangan, mohon ditunggu
sampai kami selesai mengecek ruangan, terima kasih" sampai kami selesai mengecek ruangan, terima kasih"
 RUMAH SAKIT CONDONG CATUR RUMAH SAKIT CONDONG CATUR
CHECKLIST KELENGKAPAN SARANA & PRASARANA UNIT RAWAT INAP LANTAI 3 CHECKLIST KELENGKAPAN SARANA & PRASARANA UNIT RAWAT INAP LANTAI 3
KAMAR CEMPAKA 3 KAMAR CEMPAKA 3

Nama Pasien : …................................ No. RM : …...................... Nama Pasien : …................................ No. RM : …......................
Nama Bed : …................................ Nama Bed : …................................
SPESIFIKASI KELENGKAPAN ALAT* SPESIFIKASI KELENGKAPAN ALAT*
STD STD
NO NAMA ALAT ADA TIDAK NO NAMA ALAT ADA TIDAK
BAHAN JML BAHAN JML
ADA ADA
1 AC Besi,Plastik 1 1 AC Besi,Plastik 1
2 Bantal Dacron lapis vinil 2 2 Bantal Dacron lapis vinil 2
3 Bed Besi 2 3 Bed Besi 2
4 Bedside Cabinet Pasien Besi 2 4 Bedside Cabinet Pasien Besi 2
5 Bel Pasien Plastik 2 5 Bel Pasien Plastik 2
6 Jemuran Aluminium 1 6 Jemuran Aluminium 1
7 Kasur Dacron lapis vinil 2 7 Kasur Dacron lapis vinil 2
8 Keset Menyesuaikan 1 8 Keset Menyesuaikan 1
9 Kursi Besi 1 9 Kursi Besi 1
10 Televisi Plastik 1 10 Televisi Plastik 1
11 Tempat Sampah Infeksius Plastik 1 11 Tempat Sampah Infeksius Plastik 1
12 Tempat Sampah Non Infeksius Plastik 1 12 Tempat Sampah Non Infeksius Plastik 1
13 Tiang Infus Stainless 2 13 Tiang Infus Stainless 2
14 Handrub Plastik 1 14 Handrub Plastik 1

Keterangan : Yogyakarta, ….................. Keterangan : Yogyakarta, …..................

* Beri tanda centang (V) Asper/Perawat Penanggung Jawab Asuhan * Beri tanda centang (V) Asper/Perawat Penanggung Jawab Asuhan

(…....................................) (…....................................)
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

Bila terdapat sarana dan prasarana yang tidak lengkap : Bila terdapat sarana dan prasarana yang tidak lengkap :
1. Konfirmasi/tanyakan ke pasien dan keluarga 1. Konfirmasi/tanyakan ke pasien dan keluarga
2. Bila masih belum lengkap, lapor ke security. 2. Bila masih belum lengkap, lapor ke security.
 RUMAH SAKIT CONDONG CATUR RUMAH SAKIT CONDONG CATUR
CHECKLIST KELENGKAPAN UNIT RAWAT INAP LANTAI 3 CHECKLIST KELENGKAPAN UNIT RAWAT INAP LANTAI 3
KAMAR CEMPAKA 4 KAMAR CEMPAKA 4

Nama Pasien : …................................... No. RM : …...................... Nama Pasien : …................................... No. RM : …......................
Nama Bed : …................................. Nama Bed : ….................................
SPESIFIKASI KELENGKAPAN ALAT* SPESIFIKASI KELENGKAPAN ALAT*
STD ADA TIDAK STD ADA TIDAK
NO NAMA ALAT NO NAMA ALAT
BAHAN JML ADA BAHAN JML ADA

1 AC Besi,Plastik 1 1 AC Besi,Plastik 1
2 Bantal Dacron lapis vinil 2 2 Bantal Dacron lapis vinil 2
3 Bed Besi 2 3 Bed Besi 2
4 Bedside Cabinet Pasien Besi 2 4 Bedside Cabinet Pasien Besi 2
5 Bel Pasien Plastik 2 5 Bel Pasien Plastik 2
6 Jam Dinding Plastik 1 6 Jam Dinding Plastik 1
7 Jemuran Aluminium 1 7 Jemuran Aluminium 1
8 Kasur Dacron lapis vinil 2 8 Kasur Dacron lapis vinil 2
9 Keset Menyesuaikan 1 9 Keset Menyesuaikan 1
10 Kursi Besi 2 10 Kursi Besi 2
11 Televisi Plastik 1 11 Televisi Plastik 1
12 Tempat Sampah Infeksius Plastik 1 12 Tempat Sampah Infeksius Plastik 1
13 Tempat Sampah Non Infeksius Plastik 1 13 Tempat Sampah Non Infeksius Plastik 1
14 Tiang Infus Stainless 1 14 Tiang Infus Stainless 1
15 Handrub Plastik 1 15 Handrub Plastik 1

Keterangan : Yogyakarta, ….................. Keterangan : Yogyakarta, …..................

* Beri tanda centang (V) Asper/Perawat Penanggung Jawab Asuhan * Beri tanda centang (V) Asper/Perawat Penanggung Jawab Asuhan

(…....................................) (…....................................)
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

Bila terdapat sarana dan prasarana yang tidak lengkap : Bila terdapat sarana dan prasarana yang tidak lengkap :
1. Konfirmasi/tanyakan ke pasien dan keluarga 1. Konfirmasi/tanyakan ke pasien dan keluarga
2. Bila masih belum lengkap, lapor ke security. 2. Bila masih belum lengkap, lapor ke security.
 RUMAH SAKIT CONDONG CATUR RUMAH SAKIT CONDONG CATUR
CHECKLIST KELENGKAPAN SARANA & PRASARANA UNIT RAWAT INAP LANTAI 3 CHECKLIST KELENGKAPAN SARANA & PRASARANA UNIT RAWAT INAP LANTAI 3
KAMAR TERATAI KAMAR TERATAI

Nama Pasien : …..................................... No. RM : …...................... Nama Pasien : …..................................... No. RM : …......................
Nama Bed : …..................................... Nama Bed : ….....................................
SPESIFIKASI KELENGKAPAN ALAT* SPESIFIKASI KELENGKAPAN ALAT*
STD STD
NO NAMA ALAT ADA TIDAK NO NAMA ALAT ADA TIDAK
JML JML
BAHAN ADA BAHAN ADA
1 AC Besi,Plastik 1 1 AC Besi,Plastik 1
2 Bantal Dacron lapis vinil 3 2 Bantal Dacron lapis vinil 3
3 Bed Besi 3 3 Bed Besi 3
4 Bedside Cabinet Pasien Besi 3 4 Bedside Cabinet Pasien Besi 3
5 Bel Pasien Plastik 3 5 Bel Pasien Plastik 3
6 Jemuran Aluminium 1 6 Jemuran Aluminium 1
7 Kasur Dacron lapis vinil 3 7 Kasur Dacron lapis vinil 3
8 Keset Menyesuaikan 1 8 Keset Menyesuaikan 1
9 Kursi Besi 1 9 Kursi Besi 1
10 Jam dinding Plastik 1 10 Jam dinding Plastik 1
11 Tempat Sampah Infeksius Plastik 1 11 Tempat Sampah Infeksius Plastik 1
12 Tempat Sampah Non Infeksius Plastik 1 12 Tempat Sampah Non Infeksius Plastik 1
13 Tiang Infus Stainless 2 13 Tiang Infus Stainless 2
14 Handrub Plastik 1 14 Handrub Plastik 1

Keterangan : Yogyakarta, ….................. Keterangan : Yogyakarta, …..................

* Beri tanda centang (V) Asper/Perawat Penanggung Jawab Asuhan * Beri tanda centang (V) Asper/Perawat Penanggung Jawab Asuhan

(…....................................) (…....................................)
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

Bila terdapat sarana dan prasarana yang tidak lengkap : Bila terdapat sarana dan prasarana yang tidak lengkap :
1. Konfirmasi/tanyakan ke pasien dan keluarga 1. Konfirmasi/tanyakan ke pasien dan keluarga
2. Bila masih belum lengkap, lapor ke security. 2. Bila masih belum lengkap, lapor ke security.