KUESIONER PENELITIAN

SURVEI KEGIATAN PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK (PSN)

PENULAR PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD) DI DESA
JATIPURO WILAYAH PUSKESMAS TRUCUK II KABUPATEN KLATEN

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :

Telah diberikan informasi tentang penelitian yang akan dilakukan dan

menyatakan bersedia menjadi responden dalam penelitian skripsi “ Survei
Kegiatan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) Penular Penyakit Demam
Berdarah Dengue (DBD) di Desa Jatipuro Wilayah Puskesmas Trucuk II
Kabupaten Klaten”
Dengan ketentuan apabila ada hal-hal yang tidak berkenan pada saya, maka
saya berhak mengajukan pengunduran diri dari kegiatan penelitian ini.

Klaten, 2010

Mengetahui

Peneliti Responden Penelitian

Isnaini Fadilah (............................)

 KUESIONER PENELITIAN
SURVEI KEGIATAN PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK
(PSN) PENULAR PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE
(DBD) DI DESA JATIPURO WILAYAH PUSKESMAS
TRUCUK II KABUPATEN KLATEN

Daftar pertanyaan ini bertujuan untuk mengumpulkan data tentang bagaimana

kegiatan pemberantasan sarang nyamuk penular penyakit DBD di Desa
Jatipuro wilayah Puskesmas Trucuk II Kabupaten Klaten. Hasil dari penelitian
ini akan dipergunakan sebagai saran-saran dalam meningkatkan program
kesehatan masyarakat mengenai penyakit DBD

IDENTITAS RESPONDEN
No.Responden : (diisi oleh peneliti)
Tanggal Diisi :
Nama :
Alamat :

Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

Usia : Tahun
Pendidikan : 1. Tidak pernah bersekolah
2. SDTT (Sekolah Dasar Tidak Tamat) 3. SD 4. SMP
5. SMU 6. Perguruan Tinggi
Pekerjaan : 1. Buruh 2. Petani 3.Pedagang/Wiraswasta
4. Pegawai Swasta 5. PNS 6. Pensiunan/Ibu Rumah Tangga
Informasi yang pernah diperoleh tentang PSN DBD :
1. Media cetak, seperti: buku, majalah, koran, brosur dsb
2. Media elektronik, seperti: televisi, radio, internet dsb
3. Penyuluhan, seminar dan sejenisnya
Keterangan Arti singkatan:

1. DBD : Demam Berdarah Dengue

2. PSN : Pemberantasan Sarang Nyamuk
3. 3 M : Menguras, Menutup, Mengubur
4. TPA :Tempat Penampungan Air (Bak mandi, Tempayan, Kolam /
Bak, Gentong, Ember, Drum, Deligen, dsb)
5. Non-TPA : Bukan Tempat Penampungan Air (Vas Bunga, Tempat
Minum Burung, Tandon Belakang Kulkas, Talang, dsb)
A. PENGETAHUAN TENTANG PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK
(PSN) PENULAR PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)

PADA LEMBAR INI AKAN DITANYAKAN TENTANG HAL-HAL YANG

BERHUBUNGAN DENGAN PEMAHAMAN MENGENAI PEMBERANTASAN
SARANG NYAMUK PENULAR PENYAKIT DBD.

PETUNJUK PENGISIAN
Berilah tanda centang () pada kolom jawaban disamping sesuai dengan
yang anda ketahui.

JAWABAN
No PERTANYAAN
YA TIDAK

Apakah anda pernah mendengar istilah

pemberantasan sarang nyamuk (PSN) penular
1.
penyakit demam berdarah dengue (DBD)?

Apakah PSN DBD tersebut sama artinya cara

memberantas nyamuk dengan memutus siklus
2.
hidupnya?

Apakah PSN DBD tersebut terdiri dari 3 M Plus?

3.

Apakah anda mengetahui kepanjangan dari 3 M

Plus?
4.
Sebutkan:

Apakah PSN dengan 3 M Plus merupakan cara

5. efektif menanggulangi penyakit demam berdarah?

No PERTANYAAN JAWABAN
 YA TIDAK

Apakah fogging atau diasapi lebih efektif

menanggulangi penyakit DBD dibandingkan
6.
dengan cara PSN?

Apakah nyamuk penyebab penyakit DBD

7. berkembangbiak di air jernih yang menggenang?

Apakah ada aturan waktu minimal dalam

melaksanakan 3 M plus?
8.
Sebutkan:

Apakah menguras tempat penampungan air (TPA)

9. perlu disikat?

Apakah kerapatan tutup TPA sangat erat

kaitannya dengan keberadaan jentik yang ada
10.
didalamnya?

Apakah mengubur barang bekas dapat berperan

11. menanggulangi penyakit DBD?

Apakah pemakaian bubuk abate termasuk cara

yang dapat membantu menanggulangi penyakit
12.
DBD?

Apakah terdapat aturan dalam pemakaian bubuk

13. abate di tempat penampungan air?

No PERTANYAAN JAWABAN
 YA TIDAK

Apakah memelihara ikan dapat membantu

14.
mengurangi jumlah nyamuk?
Apakah pelaksanaan PSN juga dilaksanakan
pada tempat Non-TPA (seperti: tempat minum
15. burung, vas bunga, patok besi / plastik,
tampungan belakang kulkas dll)?

Apakah fasilitas umum (sekolahan, terminal,

tempat ibadah dsb) dapat menjadi tempat
16.
perkembangbiakan nyamuk penyebab demam
berdarah dengue?
Apakah pemberantasan sarang nyamuk perlu
17. dilakukan di fasilitas umum?

Apakah perlu menggunaan obat nyamuk pada

18. saat di rumah?

Apakah memperbaiki saluran atau talang air

19. termasuk bagian kegiatan PSN ?

Apakah dalam melaksanakan kegiatan 3 M plus

dirumah anda hanya orang tertentu yang
20.
melakukan?

Apakah menutup lubang pohon termasuk kegiatan

21.
PSN?
Apakah memasang kawat kasa/kelambu dapat
22.
membantu menanggulangi penyakit DBD?
B. PELAKSANAAN (METODE/CARA) PEMBERANTASAN SARANG
NYAMUK (PSN) PENULAR PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE
(DBD) DALAM AKTIFITAS KEHIDUPAN SEHARI-HARI

PADA LEMBAR INI AKAN DITANYAKAN TENTANG HAL-HAL YANG

BERHUBUNGAN DENGAN PELAKSANAAN (METODE/CARA)
PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK PENULAR PENYAKIT DBD YANG
DILAKUKAN DALAM AKTIFITAS KEHIDUPAN SEHARI-HARI.

PETUNJUK PENGISIAN
Berilah tanda () pada kolom jawaban disamping sesuai dengan yang anda
lakukan

JAWABAN
No PERTANYAAN
YA TIDAK

Apakah anda menutup tempat penampungan air

yang berada di dalam rumah?
1.
Menggunakan apa?

Apakah anda menutup tempat penampungan air

yang berada di luar rumah?
2.
Menggunakan apa?

Apakah anda melaksanakan program menguras

3. tempat penampungan air (TPA)?

Apakah dalam menguras TPA dengan cara disikat?

4.

Apakah anda mengubur barang bekas yang dapat

5.
menampung air hujan?
No PERTANYAAN JAWABAN
 YA TIDAK

Apakah anda membuang barang bekas yang dapat

menampung air hujan?
6.
Dimana membuangnya?

Apakah anda mendaur ulang barang bekas yang

dapat menampung air hujan?
7.
Dibuat apa?

Apakah anda menggunakan obat nyamuk?

8. Jenis apa? (Lotion, Bakar, Semprot)

Apakah dirumah anda menggunakan

9.
kelambu/kawat kasa?
Apakah air dirumah anda ditaburi bubuk abate?
10. Di tempat mana?

Apakah anda memelihara ikan pemakan jentik?

11. Di tempat mana?

Apakah anda membersihkan air yang tertampung

12.
dibawah dispenser?
Apakah anda membersihkan air dalam vas bunga?
13. Alasan:

Apakah anda membersihkan air tempat minum

burung?
14.
Alasan:

No PERTANYAAN JAWABAN
 YA TIDAK

Apakah anda membersihkan air di tandon belakang

kulkas?
15.
Alasan:

Apakah anda menutup lubang-lubang pada

potongan bambu/pohon?
16. Alasan:
Media penutupnya (tanah, sampah,dll):

Apakah di rumah anda terdapat jendela/ventilasi

17. rumah?

Apakah ventilasi rumah anda memenuhi

18. pencahayaan untuk ruangan rumah?

Apakah anda menggantungkan baju di rumah?

19.

Apakah keluarga anda ada yang menggantungkan

20. baju di rumah?

Apakah anda rutin mengecek talang/saluran air?

21.

Apakah hanya orang-orang tertentu dalam keluarga

22. anda yang melakukan kegiatan 3 M plus?

C. KONTINYUITAS PERIODE PELAKSANAAN PEMBERANTASAN SARANG

NYAMUK (PSN) PENULAR PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE
(DBD) DALAM AKTIFITAS KEHIDUPAN SEHARI-HARI
PADA LEMBAR INI AKAN DITANYAKAN TENTANG HAL-HAL YANG
BERHUBUNGAN DENGAN TINGKAT KONTINYUITAS PERIODE
PELAKSANAAN PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK PENULAR
PENYAKIT DBD DALAM AKTIFITAS KEHIDUPAN SEHARI-HARI.

PETUNJUK PENGISIAN
Berilah tanda () pada kolom jawaban disamping sesuai dengan yang anda
lakukan.

JAWABAN
No PERTANYAAN
YA TIDAK

Apakah di rumah anda dalam 1 minggu ada jadual

1. bersih-bersih rumah secara menyeluruh?

Apakah dalam 1 minggu ada kegiatan menguras

2. bak mandi/WC?

Apakah dalam 1 minggu ada kegiatan menguras

3. drum/ember?

Apakah dalam 1 minggu ada kegiatan menguras

4. tempayan/gentong?

Apakah jika ada barang bekas yang dapat

5. menampung air hujan anda menguburnya?

JAWABAN
No PERTANYAAN
YA TIDAK

6. Apakah jika ada barang bekas yang menampung

 air hujan anda membuangnya?

Apakah jika ada barang bekas yang menampung

7. air hujan anda mengolahnya/memafaatkannya?

Apakah setiap selesai menggunakan tempat

8. penampungan air anda selalu menutupnya?

Apakah setiap selesai menggunakan tempat

penampungan air keluarga anda selalu
9.
menutupnya?

Apakah setiap jangka waktu 3 bulan anda selalu

10. mengulang pemakaian bubuk abate?

Apakah dalam 1 minggu anda selalu

11. membersihkan vas bunga?

Apakah dalam 1 minggu anda selalu

12. membersihkan tempat minum burung?

Apakah dalam 1 minggu anda selalu

13. membersihkan tandon kulkas?

Apakah dalam 1 minggu anda membersihkan

14. talang/saluran air?

JAWABAN
No PERTANYAAN
YA TIDAK

15. Apakah dalam 1 minggu anda selalu

 membersihkan dispenser?

Apakah dalam 1 minggu anda membersihkan

16. angin-angin/ventilasi rumah?