Lampiran 6:

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA

Nama Mahasiswa : …………………………………………

NIM : ………………………………..……….
Tempat Praktik/Ruang : …………………………………………

I. BIODATA PASIEN
A. Identitas Klien
Nama/ Inisial :………………………………………………………….
TTL/ Usia :……………………/ ……tahun………bulan……...hari
Jenis Kelamin :…………………………………………
Anak ke/ dari :……………../ ………….bersaudara
Agama :…………………………………
Pendidikan :………………………………...
Alamat :…………………………………….……………………
Tanggal masuk RS :……………………………….( jam……...WIB)
Tanggal Pengkajian :……………………………….( jam…..….WIB)
Diagnosa medis :…………………………………….
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama Ayah/ Ibu : …………………………/ ……………………….
Usia Ayah/ Ibu : …………………………/ ……………………….
Pendidikan Ayah/ Ibu : …………………………/ ……………………….
Pekerjaan Ayah/ Ibu : …………………………/ ……………………….
Agama Ayah/ Ibu :…………………………/ ………………………..
C. Identitas Saudara Kandung

No Nama/ Inisial Usia Hubungan Status Kesehatan

II. KELUHAN UTAMA

………………………………………………………………………………….
III. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Sekarang (Deskripsikan secara lengkap)
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………..
B. Riwayat Kesehatan Lalu
1. Riwayat penyakit yang pernah diderita :……………………….
Apakah pernah dirawat di rumah sakit? Ya 